河南大學附屬鄭州頤和醫(yī)院（450047）張利軍 宋嬌嬌

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)范圍大，術(shù)中需廣泛游離皮瓣，皮下積液是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致住院時間延長，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。改良根治術(shù)是治療乳腺癌的主要手術(shù)方式，因此探討改良根治術(shù)后腋窩積液治療具有實際意義，臨床上隨有較多治療方法，但都有不盡人意地方。我院經(jīng)過應(yīng)用聚桂醇注射液與50%葡萄糖注射液對比觀察治療乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)的淋巴瘺，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者在2013年6月～2015年6月于我院行乳腺癌改良根治術(shù)，年齡29～71歲，平均年齡(50.9±6.7)歲；腋窩淋巴瘺60例，術(shù)中均做腋窩淋巴結(jié)清掃，并放置腋窩橡膠引流管持續(xù)負壓吸引。術(shù)后15d腋窩引流量≥30ml/d，20例腋窩引流管拔除后出現(xiàn)腋窩包裹性積液≥20ml/d，引流液或包裹性積液呈淡黃色清亮液體。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組、對照組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、引流量、積液程度等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意并獲所有患者知情同意。

附表1 兩組治療引流液比較

附表2 兩組治療效果比較(n,%)

1.2 治療方法 觀察組：乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺超過15天者，則開始治療?，F(xiàn)用現(xiàn)配。使用2個20ml一次性塑料注射器，一個注射器內(nèi)抽取1%聚桂醇2mL，另一個注射器抽取10ml空氣，兩個注射器的端口與一個三通開關(guān)連接；每次聚桂醇用量不超過5ml，二者通過三通管快速混合30次后，制作成均勻的白色泡沫，取適量混合物從引流管內(nèi)注入，拔除引流管，對包裹性積液者，行穿刺抽吸，吸凈積液后注入，殘腔局部適當加壓包扎24h～72h。

對照組：乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺超過2周者，則開始治療，使用50%葡萄糖注射液從引流管內(nèi)注入，拔除引流管，對包裹性積液者，行穿刺抽吸，吸凈積液后注入，殘腔局部適當加壓包扎，局部加壓包扎持續(xù)直至淋巴瘺逐漸減少痊愈。

1.3 療效判斷標準[1]根據(jù)引流或積液量的變化評價為無效、好轉(zhuǎn)和治愈。無效為積液量增加，不變或減少在25%以內(nèi)者；好轉(zhuǎn)為積液量減少超過25%者，痊愈為引流量減少至10ml/d以下，拔除引流管后無腋窩積液，或腋窩包裹性積液消失。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用X2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組所有患者淋巴瘺均在注射1次后1周內(nèi)消失，注射部位無積液。并行超聲檢查證實，手術(shù)區(qū)域無囊積液及囊腫形成。60例全部獲得隨訪，隨訪時間半年。無淋巴瘺復(fù)發(fā)。對照組治愈時間7～30天，平均15天，積液3例。兩組治愈時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療引流液及治療效果見附表1、2。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)面較大，使用電刀游離、清掃腋窩淋巴結(jié)，受損傷組織面積多，術(shù)后滲液較多，大多數(shù)淋巴管不能明視，手術(shù)清掃時，必須切斷淋巴管，淋巴液外滲常不能及時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時淋巴管不結(jié)扎，易造成淋巴液漏出，特別是較細的淋巴管都是通過電灼離斷，術(shù)后形成術(shù)后滲液。得不到引流可導(dǎo)致腋窩皮下積液，并可致細菌發(fā)生感染，最后皮瓣缺血、壞死，影響傷口愈合時間。淋巴液由蛋白質(zhì)、鉀、酶及脂肪等機體所需物質(zhì)組成，從微小組織間隙由毛細血管滲出，毛細淋巴管再吸收，后到淋巴管及淋巴主干，最后將淋巴液等營養(yǎng)物質(zhì)回流血液體系統(tǒng)。淋巴漏會致營養(yǎng)物質(zhì)丟失，過量的淋巴液外漏，患者全身營養(yǎng)狀況和免疫力會明顯下降，因此淋巴漏是比較麻煩的并發(fā)癥。

乳腺癌根治術(shù)后皮下積液有淋巴漏性和炎癥滲出，淋巴漏性皮下積液占46.9%，滲出性皮下積液占37.5%[2]。從解剖學上分析，腋窩淋巴結(jié)接受乳房、胸壁、上肢的淋巴管回流[3]。上肢淋巴管需經(jīng)過腋窩到上腔靜脈；乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管和下半部乳腺與同側(cè)腹壁上淋巴吻合交匯于腋窩，術(shù)中切斷這些淋巴管，形成皮下積液。淋巴管被損傷后可以自我修復(fù)，其修復(fù)過程與受損的淋巴管大小、感染、炎癥、淋巴液回流量等有關(guān)[4]。出現(xiàn)淋巴漏后采用局部加壓，大多數(shù)能治愈。但仍有部分患者難以愈合，需要再次外科手術(shù)處理。

乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺，治療方法頗多。如持續(xù)有效的加壓包扎或持續(xù)負壓引流并不能減少治愈[5]。有學者報道用甘露醇[6]、泛影葡胺[7]、外用重組堿性成纖維細胞生長因子[8]、明膠海綿填塞腋窩[9]、滑石粉[10]等方法治療淋巴瘺取得很好療效，每種方法都有一定局限性，如將甘露醇注射液誤皮下組織，會導(dǎo)致注射部位皮膚、皮下組織壞死[11]。泛影葡胺注射，有過敏現(xiàn)象；增加肉芽組織的血供，進一步促進傷口的愈合[12]。明膠海綿填塞是局限術(shù)中使用。滑石粉刺激機體局部產(chǎn)生免疫反應(yīng)，無菌性炎癥發(fā)生粘連，淋巴管阻塞閉合，一些患者可出現(xiàn)局部疼痛、發(fā)熱等癥狀。

近年來我院用聚桂醇注射液用于治療乳腺癌術(shù)后的淋巴瘺中，有明顯的療效。從結(jié)果看與楊純珍等[13]治療組患者淋巴瘺研究結(jié)果相一致。聚桂醇又名乙氧硬化醇、聚多卡醇[14]泡沫硬化劑與空氣混合，可產(chǎn)生優(yōu)質(zhì)泡沫，有效降低藥物對人體的不良反應(yīng)，該療法被國內(nèi)外專家譽為一場技術(shù)革新。聚桂醇已被國際所公認是安全的，是德國唯一用于硬化治療的藥物[15]。崔世軍等[16]的研究表明，以局部注射生理鹽水作為對照，治療組和對照組不良事件發(fā)生率分別為37.5%和25.0%，差異（P>0.05）無統(tǒng)計學意義。2010年3月美國食品藥品管理局批準聚桂醇上市。聚桂醇可損傷淋巴管內(nèi)皮，產(chǎn)生炎性病和組織纖維化壓迫淋巴管，能阻止淋巴液外漏[17]。我院患者應(yīng)用后淋巴漏一次成功，未發(fā)現(xiàn)有過敏反應(yīng)。無明顯不良反應(yīng)，注射后的關(guān)鍵要點是局部需壓迫至少24h。臨床控制用藥總量，每次最多不能大于原液10ml，否則過度纖維化，產(chǎn)生不良后果。本組30例行硬化劑聚桂醇泡沬治療淋巴瘺患者中與50%葡萄糖注射液對比研究，泡沬硬化治療具有療效確切，不良反應(yīng)少，為淋巴瘺提供了良好的治療前景。與?；垸i等[18]聚桂醇治療淋巴瘺研究結(jié)果一致。采用聚桂醇泡沫硬化劑注射治療淋巴管瘺，在行保守壓迫治療及局部放療無效時，多一條治療途徑。根據(jù)聚桂醇注入淋巴積液區(qū)后，與損傷積液區(qū)內(nèi)細胞接觸，產(chǎn)生無菌性炎癥，并且少部分藥物返流相通的淋巴管內(nèi)，閉合淋巴管，我們的方法是注射藥物前將積液抽盡，將聚桂醇泡充分沫化，使其可以返流至淋巴管，注射后加壓包扎固定。雖然聚桂醇在適當劑量是安全的。但過量注射聚桂醇進入血管中也是危險的，能導(dǎo)致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，本研究對比為單次注射聚桂醇，如一次注射聚桂醇療效不確切可三日后重復(fù)注射，能明顯提高療效。

乳腺癌根治術(shù)后淋巴瘺雖有較多治療方法，但仍有少數(shù)病人處理起來困難，效果不滿意，所有術(shù)中采取預(yù)防措施十分必要，因此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟悉掌握腋窩解剖層次結(jié)構(gòu)，避免大的淋巴管道損傷；掌握合理使用電外科設(shè)備，盡可能結(jié)扎淋巴管分支，術(shù)后在腋窩及胸前皮下創(chuàng)面負壓引流，術(shù)后手術(shù)區(qū)域給予加壓包扎，術(shù)后患側(cè)上肢避免早期活動等。有條件醫(yī)院可以使用超聲刀，超聲刀通過機械振動使組織蛋白凝固封合血管和毛細淋巴管，對周圍組織損傷小，可減少術(shù)后皮下引流量。

總而言之，聚桂醇注射液局部應(yīng)用可提高乳腺癌術(shù)后淋巴瘺治愈率，能增加切口的愈合速度，從而能明顯減少淋巴液的滲出量和皮下積液量，減少患者住院時間。降低住院醫(yī)療費用，減輕患者痛苦，具備使用操作容易、安全有效、無不良反應(yīng)等優(yōu)點，在治療乳腺癌術(shù)后淋巴瘺值得推廣應(yīng)用。