張彥 高杰 陶婧 繆麗燕

摘 要 目的：探討泌尿外科三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物的必要性。方法：選擇2016年1月-2017年12月我院泌尿外科住院治療的264例接受三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)患者。將所有患者分別以預(yù)防用藥時(shí)間是否超過(guò)24 h分為≤24 h組（40例）和>24 h組（224例），以術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物種類分為未預(yù)防組（36例）、一代頭孢組（102例）、頭霉素組（93例）和三代頭孢組（33例）。觀察所有患者的術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后切口感染發(fā)生情況，不同組別患者的術(shù)后發(fā)熱情況、術(shù)后住院時(shí)間及人均抗菌藥物總費(fèi)用。 結(jié)果：264例患者中，術(shù)后發(fā)熱≥38.0 ℃的有43例，其中有8例發(fā)熱≥38.5 ℃；發(fā)熱均發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，其中術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱的有34例，術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱的有42例；持續(xù)發(fā)熱2 d的有9例。另有1例患者發(fā)生術(shù)后切口感染。以預(yù)防用藥時(shí)間是否超過(guò)24 h分的2組患者術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；≤24 h組患者人均抗菌藥物總費(fèi)用顯著低于>24 h組（P<0.05）。以術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物種類分的4組患者術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；一代頭孢組、頭霉素組、三代頭孢組患者人均抗菌藥物總費(fèi)用均顯著高于未預(yù)防組（P<0.05）。結(jié)論：我院泌尿外科三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的問(wèn)題較突出，主要表現(xiàn)為預(yù)防用藥時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后換用較高級(jí)別抗菌藥物不恰當(dāng)，這不僅不會(huì)降低患者術(shù)后發(fā)熱率、縮短術(shù)后住院時(shí)間，還會(huì)增加抗菌藥物總費(fèi)用。故建議對(duì)于泌尿外科三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)患者術(shù)后不需要預(yù)防使用抗菌藥物。

關(guān)鍵詞 預(yù)防使用；抗菌藥物；泌尿外科；腹腔鏡清潔手術(shù)；術(shù)后發(fā)熱；住院時(shí)間；總費(fèi)用

中圖分類號(hào) R969.3；R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）22-3138-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.22.25

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the necessity of postoperative prophylactic application of antibiotics in patients undergoing third and forth-level laparoscopic cleaning surgery in urinary surgery department. METHODS： Totally 264 patients undergoing third and forth-level laparoscopic cleaning surgery were selected from urinary surgery department of our hospital during Jan. 2016-Dec. 2017. All patients were divided into ≤24 h group （40 cases） and >24 h group （224 cases） according to whether the preventive medication time was more than 24 h. According to the types of antibiotics for postoperative use， those were divided into non-prevention group （36 cases）， first-generation cephalosporin group （102 cases）， cephalomycin group （93 cases） and third-generation cephalosporin group （33 cases）. The postoperative fever and postoperative incision infection of all patients， postoperative fever， postoperative hospitalization time and total antibiotics cost per capita of different groups were all observed. RESULTS： Among 264 patients， there were 43 cases of postoperative fever ≥38.0 ℃， among which there were 8 cases of postoperative fever ≥38.5 ℃. The postoperative fever occurred within 72 h， among which 34 fever cases occurred within 24 h and 42 cases within 48 h. There were 9 cases of 2 d persistent fever. One case suffered from incision infection after operation. There was no statistical significance in the incidence of postoperative fever or postoperative hospitalization time between 2 groups which were grouped according to the time of prophylactic drug use more than 24 h or not （P>0.05）. Total cost per capita of antibiotics in ≤24 h group was significantly lower than >24 h group （P<0.05）. There was no statistical significance in the incidence of postoperative fever or hospitalization time among 4 groups which were divided according to the type of antiboitics for prophylactic use （P>0.05）. Total cost per capita of antibiotics in first-generation cephalosporin group， cephalomycin group and third-generation cephalosporin group were significantly higher than non-prevention group （P<0.05）. CONCLUSIONS： There are obvious problems in prophylactic application of antibiotics in cleaning surgery of urinary surgery department in our hospital， mainly manifesting as longer duration of prevention and unsuitable use of higher level of antibiotics after surgerg； it will not only reduce the incidence of postoperative fever and postoperative hospitalization time， but also increase the total cost of antibiotics use. Therefore， prophylactic application of antibiotics is not necessary for patients with third and forth-level laparoscopic cleaning surgery in urinary surgery department.

KEYWORDS Prophylactic use； Antibiotics； Urinary surgery department； Laparoscopic cleaning surgery； Postoperative fever；Postoperative hospitalization time； Total cost

圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物可有效降低泌尿外科患者術(shù)后感染率[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的迅速發(fā)展，其在減少患者術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)傷、加快康復(fù)等方面發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已嘗試在腹腔鏡清潔手術(shù)中不預(yù)防使用抗菌藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這對(duì)降低預(yù)防使用抗菌藥物強(qiáng)度具有積極的作用[3-4]。通過(guò)此方法我院泌尿外科一、二級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物強(qiáng)度已有所降低，但在腎囊腫去頂減壓術(shù)、腹膜后腫瘤切除術(shù)、腎上腺或腎上腺腫瘤切除術(shù)等三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)中依然存在預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或術(shù)后無(wú)根據(jù)換用較高級(jí)別抗菌藥物的問(wèn)題。為此，在本研究中筆者回顧性分析了我院泌尿外科三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物的必要性，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為清潔手術(shù)（Ⅰ類切口），包括腎囊腫去頂減壓術(shù)、腹膜后腫瘤切除術(shù)、腎上腺或腎上腺腫瘤切除術(shù)等；（2）手術(shù)難度為三、四級(jí)[5]；（3）年齡≥18歲；（4）術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防使用過(guò)1次第一代頭孢菌素類抗菌藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血、尿常規(guī)檢查異常者；（2）術(shù)前已存在感染、正在接受抗菌藥物治療者；（3）合并Ⅱ類切口手術(shù)者；（4）術(shù)中需輸血者；（5）術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療者；（6）術(shù)后1周內(nèi)因非感染原因死亡者。

1.2 資料來(lái)源

選擇2016年1月-2017年12月我院泌尿外科住院治療的264例接受三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)患者，其中男性152例、女性112例；平均年齡（54.15±12.49）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI） （24.13±3.22）kg/m2（BMI>28 kg/m2的有41例）。將所有患者分別以預(yù)防用藥時(shí)間是否超過(guò)24 h分為≤24 h組（40例）和>24 h組（224例），2組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1；以術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物種類分為未預(yù)防組（36例）、一代頭孢組（102例）、頭霉素組（93例）和三代頭孢組（33例），4組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者的術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后切口感染發(fā)生情況，不同組別患者的術(shù)后發(fā)熱情況、術(shù)后住院時(shí)間及人均抗菌藥物總費(fèi)用。切口感染指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：（1）切口淺部組織有化膿性液體；（2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；（3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后切口感染發(fā)生情況

264例患者中，術(shù)后發(fā)熱≥38.0 ℃的有43例（16.29%），其中有8例（3.03%）發(fā)熱≥38.5 ℃；發(fā)熱均發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，其中術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱的有34例（12.88%），術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱的有42例（15.91%）；持續(xù)發(fā)熱2 d的有9例（3.41%）。另外，有1例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，發(fā)生率為0.38%。

2.2 以預(yù)防用藥時(shí)間是否超過(guò)24 h分的2組患者術(shù)后發(fā)熱情況、術(shù)后住院時(shí)間及人均抗菌藥物總費(fèi)用比較

2組患者術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；≤24 h組患者人均抗菌藥物總費(fèi)用顯著低于>24 h組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.3 以術(shù)后預(yù)防使用抗菌藥物種類分的4組患者術(shù)后發(fā)熱情況、術(shù)后住院時(shí)間及人均抗菌藥物總費(fèi)用比較

4組患者術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；一代頭孢組、頭霉素組、三代頭孢組患者人均抗菌藥物總費(fèi)用均顯著高于未預(yù)防組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

本研究納入的264例患者中，僅有1例發(fā)生術(shù)后切口感染，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的清潔手術(shù)的術(shù)后感染率為0～2%[7-9]基本一致。Kijima T等[3]報(bào)道了373例腹腔鏡下腎及腎上腺清潔手術(shù)患者術(shù)前不預(yù)防使用與預(yù)防使用抗菌藥物的術(shù)后切口感染情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不預(yù)防使用組與預(yù)防使用組患者的手術(shù)部位感染率及遠(yuǎn)處組織感染率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。白遵光等[4]觀察了35例腹腔鏡下腎上腺手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)未預(yù)防使用抗菌藥物組與預(yù)防使用抗菌藥物組患者在術(shù)后第1天血常規(guī)檢查情況 、白細(xì)胞絕對(duì)值、術(shù)后發(fā)熱情況、手術(shù)部位感染率及術(shù)后住院時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[10]及《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[11]明確要求：對(duì)清潔手術(shù)患者，不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物；對(duì)高危人群，推薦術(shù)前30 min單次給予第一代或第二代頭孢菌素類抗菌藥物，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h者可加用1次，但總預(yù)防用藥時(shí)間不得超過(guò)24 h。但在臨床實(shí)踐中，未按照上述要求用藥的情況仍普遍存在。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡單純膽囊切除術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例高達(dá)100%[12]。日本泌尿外科學(xué)會(huì)一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，約有50%的腹腔鏡清潔手術(shù)患者預(yù)防使用了抗菌藥物[13]，且未按《日本泌尿系統(tǒng)圍術(shù)期感染預(yù)防指南》[14]執(zhí)行。本研究納入的264例患者中，預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)24 h的患者比例高達(dá)84.85%（224/264），術(shù)后預(yù)防用藥不適宜（術(shù)后換用頭霉素類或第三代頭孢菌素類抗菌藥物）的患者比例達(dá)47.73%（126/264）。

術(shù)后發(fā)熱可能是外科醫(yī)師術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間的原因之一。泌尿外科清潔手術(shù)和清潔-污染手術(shù)（Ⅰ、Ⅱ類切口）的術(shù)后發(fā)熱率為10%～25%[15-16]，發(fā)熱≥38.0 ℃可能是發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的早期征象，但僅有小部分患者的發(fā)熱是由感染引起。有研究報(bào)道，大多數(shù)情況下患者發(fā)熱發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)（約72%），其中約90%的患者發(fā)熱與感染無(wú)關(guān)；但在術(shù)后第4天出現(xiàn)發(fā)熱的患者中，約有90%可識(shí)別感染源并需要進(jìn)行必要的治療[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)熱≥38.0 ℃的有43例（16.29%），其中有8例（3.03%）發(fā)熱≥38.5 ℃；術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)熱的有42例（15.91%）。僅1例患者發(fā)生術(shù)后切口感染（0.38%），該患者接受腎囊腫去頂減壓術(shù)后體溫未有異常，恢復(fù)可，準(zhǔn)予出院；1周后出現(xiàn)右腰部疼痛再次入院，查體見(jiàn)傷口周圍紅腫伴局部壓痛，切口縫線拆除后有清涼液體流出，遂予外科處置及口服左氧氟沙星1周，好轉(zhuǎn)后準(zhǔn)予出院。

對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的“誤解”可能是外科醫(yī)師術(shù)后換用較高級(jí)別抗菌藥物的原因之一。我院泌尿外科主要以清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）為主，如開(kāi)放或腹腔鏡下腎部分切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等。90%以上的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本為中段尿，根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）近兩年的細(xì)菌監(jiān)測(cè)報(bào)告，尿液標(biāo)本最常見(jiàn)的檢出菌為大腸埃希菌，2017年占比為46.40%；藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)二代頭孢菌素類抗菌藥物及部分第三代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率達(dá)60.00%左右，而對(duì)頭霉素類抗菌藥物（頭孢西?。┑哪退幝蕿?2.40%，僅次于頭孢哌酮舒巴坦（6.40%）[19-20]。我院2016-2017年泌尿外科細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（除腎移植患者）數(shù)據(jù)顯示，檢出菌以大腸埃希菌（33.95%）為主，其對(duì)第二代頭孢菌素類抗菌藥物及部分第三代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率較高（25.85%～63.90%），而對(duì)頭霉素類抗菌藥物的敏感性較好?；贑HINET及我院泌尿外科細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，在目前手術(shù)切口感染率較低的情況下，泌尿外科醫(yī)師仍會(huì)傾向于選擇敏感性較高的頭霉素類抗菌藥物來(lái)預(yù)防術(shù)后可能繼發(fā)的尿路感染。但根據(jù)本研究結(jié)果顯示，沒(méi)有必要預(yù)防使用抗菌藥物。

本研究納入的手術(shù)類型均為清潔手術(shù)，手術(shù)臟器為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，未涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官，手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防使用抗菌藥物。雖然細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)感染性疾病的診治具有重要意義，但并不能作為清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的依據(jù)。臨床實(shí)踐證明，抗菌藥物只是預(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一，而完善的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌控制、規(guī)范的手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理是預(yù)防手術(shù)感染的主要措施。

綜上所述，我院泌尿外科三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的問(wèn)題較突出，主要表現(xiàn)為預(yù)防用藥時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后換用較高級(jí)別抗菌藥物不恰當(dāng)，這不僅不會(huì)降低患者術(shù)后發(fā)熱率、縮短術(shù)后住院時(shí)間，還會(huì)增加抗菌藥物總費(fèi)用。故建議對(duì)于泌尿外科三、四級(jí)腹腔鏡清潔手術(shù)患者術(shù)后不需要預(yù)防使用抗菌藥物。

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（收稿日期：2018-05-11 修回日期：2018-09-13）

（編輯：陳 宏）