廣東省珠海市婦幼保健院（519000）江敏 林道彬 朱鋒

高齡孕婦是指分娩年齡大于或等于35周歲的孕婦，隨著我國婚育觀念的改變以及生育政策的調(diào)整，高齡孕婦在孕婦群體所占的比例呈上升趨勢(shì)。高齡孕婦已成為產(chǎn)前診斷的主要對(duì)象。為了進(jìn)一步評(píng)估本地區(qū)高齡孕婦胎兒染色體異常的發(fā)生率，現(xiàn)將我院2011～2016年6年間行介入性產(chǎn)前診斷的3221例高齡孕婦的臨床資料進(jìn)行收集，分析其胎兒染色體核型的相關(guān)異常性結(jié)果，以為今后的臨床孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢工作提供一定的依據(jù)等。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月～2016年12月在我院產(chǎn)前診斷中心行介入性產(chǎn)前診斷的高齡孕婦3221例。其中，臨床指征為孕婦年齡大于或等于35周歲的高齡，同時(shí)伴有或不伴有血清學(xué)篩查的高風(fēng)險(xiǎn)，以及不良生育史、夫婦雙方之一為染色體異常攜帶者和胎兒超聲指標(biāo)顯示異常等。按照年齡分為35～37歲，38～40歲，≥41歲三組。

1.2 方法 孕婦均簽署知情同意書，在B超引導(dǎo)下行絨毛穿刺、羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺術(shù)。常規(guī)收集絨毛細(xì)胞、羊水細(xì)胞或臍血細(xì)胞進(jìn)行接種、培養(yǎng)、收獲、G帶染色（必要時(shí)加做C帶染色）制片、分析、計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)按照ISCN（2005）進(jìn)行核型描述及診斷。對(duì)于攜帶平衡易位和標(biāo)記染色體胎兒，采集其父母外周血進(jìn)行分析，確定是否為新發(fā)變異。對(duì)于絨毛細(xì)胞或羊水細(xì)胞核型為嵌合體，進(jìn)一步臍血穿刺以證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 3221例介入性產(chǎn)前診斷標(biāo)本中，培養(yǎng)成功3221份，成功率為100%。檢出染色體核型異常330例，異常率為10.2%。其中多態(tài)性變異186例（異常率5.77%）（計(jì)入9號(hào)染色體臂間倒位38例），非多態(tài)性變異144例（異常率4.47%），包括常染色體三體者88例，常染色體結(jié)構(gòu)異常者（易位、倒位、標(biāo)記染色體等）26例，性染色體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常者4例，性染色體數(shù)目出現(xiàn)異常者15例，嵌合體11例。染色體異常核型分布情況見附表1。胎兒染色體異常種類及發(fā)生率見附表2。

2.2 胎兒三體綜合征的發(fā)生率與孕婦年齡的相關(guān)性 在3221例前期收集的介入性孕婦產(chǎn)前診斷標(biāo)本中，35～37歲組1556例，38～40歲組1122例，≥41歲三組543例。其中常染色體三體88例，性染色體數(shù)目異常15例。35～37歲組28例（21三體12例，18三體7例，性染色體數(shù)目異常8例，標(biāo)記染色體1例），38～40歲組38例（21三體25例，18三體8例，13三體2例，性染色體數(shù)目異常3例），≥41歲三組37例（21三體24例，18三體7例，13三體2例，性染色體數(shù)目異常4例）。三組高齡孕婦21三體綜合征發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見附表3。

3 討論

染色體病在臨床上通常是由于染色體數(shù)目出現(xiàn)異?；蛘呷旧w結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常進(jìn)而導(dǎo)致的疾病，一般表現(xiàn)為先天性智力低下、性發(fā)育不全以及身體各方面發(fā)育滯后、生育障礙及多發(fā)畸形等，是造成出生缺陷、嚴(yán)重威脅出生人口質(zhì)量的重大疾病之一。高齡孕婦由于長期受內(nèi)外因素影響，卵子老化，減數(shù)分裂過程中染色體不分離的幾率逐漸增高，因此高齡孕婦最主要的影響是造成胎兒非整倍體風(fēng)險(xiǎn)增加。

本院2011～2016年總共介入性產(chǎn)前診斷孕婦（胎兒）共7127例，染色體異常共894例。其中高齡孕婦共3221例，染色體異常共330例。假性嵌合體4例，經(jīng)臍血穿刺證實(shí)。染色體異常的330例中，非多態(tài)性變異144例，其中胎兒非整倍體染色體數(shù)目異常103例，占染色體異常標(biāo)本的31.2%，在高齡孕婦胎兒中的發(fā)生率為3.2%，高于陳慧等[1]報(bào)道，與周玉春等[2]報(bào)道接近。21三體綜合征是一種嚴(yán)重的先天智力發(fā)育不全性疾病，臨床上最常見于生殖細(xì)胞形成時(shí)減數(shù)分裂期染色體不分離的結(jié)果，在活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率為1/700，群體發(fā)病率為1/600[3][4]，占小兒染色體病的70%～80%，占弱智兒的10%～30%。發(fā)病率隨母親年齡增加而增高，35歲以上高齡孕婦出生21三體綜合征患兒的幾率增加。本研究3221例高齡孕婦羊水染色體核型分析中共檢出61例21三體綜合征，發(fā)生率為1.89%(61/3221)，明顯高于上述報(bào)道過的群體頻率。Antonarakis等[5]曾報(bào)道胎兒21三體患病率在35周歲的高齡孕婦中患病率為1/350，在42周歲的高齡孕婦中的患病率為1/60，在49周歲的高齡孕婦中的患病率為1/12。而在本次研究中，21三體綜合征的患病率在超高齡組孕婦(≥41 歲)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于次高齡組(＜41歲)，其中，21三體綜合征在超高齡組孕婦的異?；疾÷蕿?.42%（24/543），這與Antonarakis等的研究報(bào)道基本吻合。

61例21三體綜合征中，單純型21三體占98.36%(60/61)，其產(chǎn)生原因多由于生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過程中，21號(hào)染色體不分離所致。易位型21三體占1.64%(1/61)，母親為14/21羅伯遜易位攜帶者，其產(chǎn)生原因是由于非同源羅伯遜(D/21、G/21)產(chǎn)生1/3的21三體的配子所致。因此該類非同源羅伯遜攜帶者的產(chǎn)前診斷對(duì)于降低先天愚型的發(fā)生率具有重要意義。

18三體綜合征是第二種常見的染色體三體征，僅次于先天愚型，由EdwaIds等1960年首次報(bào)道，大多是由于在親代生殖細(xì)胞進(jìn)行減數(shù)分裂時(shí)相應(yīng)的染色體反而不分離導(dǎo)致發(fā)生。其中，80%的情況下屬于單純性18三體綜合征，

核型為47，XX(XY)，+18。群體發(fā)病率為1/3500～1/5000。主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)畸形，多于出生后數(shù)周死亡。3221例高齡孕婦羊水染色體核型分析中我們共檢出22例18三體綜合征胎兒，發(fā)生率為0.68%(22/3221)，高于群體率，且都為單純性的18三體綜合征，檢查其父母染色體均為正常，說明是新發(fā)生的突變。額外的18號(hào)染色體大都來自母親，分析其原因可能是由于高齡孕產(chǎn)人群的卵巢功能逐漸出現(xiàn)退化，進(jìn)而導(dǎo)致生殖細(xì)胞和受精卵在發(fā)生減數(shù)分裂的過程中容易出現(xiàn)染色體不分離的情況所致。

本研究3221例高齡孕婦羊水染色體核型分析中共檢出15例性染色體數(shù)目異常，發(fā)生率為0.47%(15/3221)，位居高齡孕婦胎兒總?cè)旧w核型及非整倍體異常核型的第三位。研究認(rèn)為孕婦胎兒性染色體異常風(fēng)險(xiǎn)隨孕婦年齡增加而增加[6]。性染色體出現(xiàn)異常，相應(yīng)的性器官以及其他臟器結(jié)構(gòu)也會(huì)出現(xiàn)一定程度的結(jié)構(gòu)和功能異常，同時(shí)還會(huì)伴有不同的智力低下或精神障礙出現(xiàn)，其表型往往比常染色體異常少，幼年時(shí)期很難被發(fā)現(xiàn)，而在生育年齡段往往會(huì)引起不孕不育、流產(chǎn)等。做好性染色體異常胎兒的產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢是優(yōu)生優(yōu)育的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

性染色體數(shù)目異常胎兒（尤其是47，XXX和47，XXY及相關(guān)嵌合體）并不會(huì)在表型和智力上與正常兒童有很大差異，而額外的X染色體與結(jié)構(gòu)語言受損有關(guān)，額外的Y染色體與語言受損有關(guān)，性染色體非整倍體可能與先天性語言功能受損和孤獨(dú)癥有關(guān)[7]。部分人成年后可能出現(xiàn)不孕不育，部分人有生殖能力。臨床醫(yī)師在提供遺傳咨詢服務(wù)時(shí)應(yīng)向夫妻雙方詳細(xì)說明，根據(jù)實(shí)際情況作出選擇。

平衡易位現(xiàn)象也屬于常見的染色體異常情況之一，在群體人群中的相互易位染色體攜帶者的頻率為0.256%，羅伯遜易位染色體攜帶者的頻率為0.080%[8]。發(fā)生染色體平衡易位可能性有如下兩種：一種可能是遺傳性平衡易位，是由于親代父母雙方中的任何一方為平衡易位染色體攜帶者，表現(xiàn)為親代遺傳給子代；另一種可能是子代新發(fā)生的結(jié)構(gòu)畸變，父母核型正常，由于親代受精卵因受到某些外界因素?fù)p害，形成的染色體斷裂、變位和重接的結(jié)果。本次研究中出現(xiàn)染色體相互易位者有19例（0.59%），羅伯遜易位者有3例（0.09%），這些均高于上述的群體頻率數(shù)據(jù)。再者，特別針對(duì)于這19例出現(xiàn)染色體易位現(xiàn)象的胎兒雙親染色體進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在這中間有0.09%(3/3221)的新生易位現(xiàn)象（但其父母雙方的染色體核型均正常），這也是高于群體染色體易位發(fā)生頻率（0.080%）[8]，我們由此推斷，卵母細(xì)胞出現(xiàn)老化進(jìn)而導(dǎo)致染色體易位、斷裂及重接現(xiàn)象，最終導(dǎo)致子代的染色體新生結(jié)構(gòu)出現(xiàn)突變。

臀間倒位也是很常見的染色體結(jié)構(gòu)異常現(xiàn)象，其中以9號(hào)染色體最為常見，在群體人群中的患病率為1.01%[9]。本次研究中出現(xiàn)的42例倒位病例中，9號(hào)染色體達(dá)到了38例之多。

有學(xué)者認(rèn)為inv（9）屬于染色體結(jié)構(gòu)的正常變異，因倒位區(qū)域多為高度重復(fù)，并不具有多少遺傳效應(yīng)的序列，一般無表型效應(yīng)，不影響個(gè)體健康[10]。但也有學(xué)者傾向于9號(hào)染色體倒位具有臨床遺傳效應(yīng)[11]，可能與生殖異常有關(guān)，常引起死胎、流產(chǎn)等 。本研究中38例inv（9）均來源于親代遺傳。鑒于親代有正常的表型及生殖能力 ，我們推測(cè)inv(9)可能存在正常染色體多態(tài)性現(xiàn)象，這也高齡因素?zé)o關(guān)，遺傳咨詢建議孕婦繼續(xù)妊娠。

附表1 347例胎兒染色體異常及多態(tài)性變異核型

（續(xù)接附表1）

附表2 3221例高齡孕婦胎兒染色體異常核型發(fā)生率及構(gòu)成比(n,%)

附表3 不同年齡組高齡孕婦胎兒染色體異常率、三體綜合征發(fā)生率比較(n,%)

隨著全面二孩政策的實(shí)施，高齡孕婦的數(shù)量在不斷增加，不僅醫(yī)療資源難以滿足不斷增加的產(chǎn)前診斷需求，而且高齡妊娠原因復(fù)雜，高齡孕婦對(duì)介入性產(chǎn)前診斷的接受程度也各異。在一些不適合或不愿意采用介入性產(chǎn)前診斷的孕婦，新技術(shù)的應(yīng)用使胎兒異常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有了更多較為精準(zhǔn)的指標(biāo)和篩查方法。比如近年來迅速發(fā)展起來的無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)（noninvasive prenatal testing ，NIPT）[12]，主要是基于高通量測(cè)序和基因芯片檢測(cè)等手段以實(shí)現(xiàn)分析cfDNA篩查胎兒染色體異常的功能。該技術(shù)相比于母系血清學(xué)篩查方法，NIPT可以篩選的目標(biāo)疾病更為精準(zhǔn)，通常對(duì)于胎兒21三體的檢出率可達(dá)99%以上，對(duì)于18三體的檢出率可達(dá)90%～95%以上，但也伴隨著其無法發(fā)現(xiàn)目標(biāo)疾病之外的異常之處，這也是眾多優(yōu)點(diǎn)中存在的局限之處。

本院6年間因無創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)行介入性穿刺共45例。21三體高風(fēng)險(xiǎn)20例，假陽性2例，嵌合體21三體1例。18三體高風(fēng)險(xiǎn)9例，假陽性1例，49，XXYY，+18有1例。13三體高風(fēng)險(xiǎn)2例，假陽性2例。X染色體數(shù)目減少2例，均為假陽性。X數(shù)目增多6例，假陽性2例，47，XXX嵌合體1例。5號(hào)染色體數(shù)目減少1例，為假陽性。11號(hào)染色體數(shù)目增多1例，為假陽性。15號(hào)染色體數(shù)目增多2例，為假陽性。16號(hào)染色體數(shù)目增多2例，均為假陽性。針對(duì)于高齡孕婦群體，如何將NIPT融入或改變當(dāng)前的產(chǎn)前診斷體系以及是否可以代替侵入性的篩查手段已成為了當(dāng)前領(lǐng)域較為關(guān)注的問題。從上述結(jié)果中可以看到，高齡孕婦的21三體、18三體以及性染色體數(shù)目異常、相互易位和羅伯遜易位的患病率均明顯高于群體頻率。其中，重點(diǎn)針對(duì)于高齡孕婦實(shí)施介入性產(chǎn)前篩查手段，可以有效減少及避免癡呆以及嚴(yán)重殘疾的染色體疾病胎兒出現(xiàn)。高齡孕婦如果選擇NIPT替代介入性產(chǎn)前診斷，應(yīng)詳細(xì)告知無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)不能替代獲取胎兒脫落細(xì)胞的介入性診斷，權(quán)衡技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與漏檢風(fēng)險(xiǎn)，讓患者在充分知情的情況下做出選擇。