林建偉　蔣汝紅　張培　于路　劉強　盛夏　蔣晨陽

[摘要] 目的 評價肥胖患者陣發(fā)性心房顫動（房顫）環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后的療效及預后。 方法 入選2012年1月～2014年12月在我院首次行導管消融治療的肥胖陣發(fā)性房顫患者70例（體重指數(shù)BMI≥28 kg/m2，肥胖組），同期選擇按性別、年齡、房顫病程、基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2-VASc評分、左心房內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)匹配的70例正常BMI的陣發(fā)性房顫患者（18.5≤BMI<24 kg/m2，正常組）。兩組均采用環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)式治療。術(shù)后隨訪12個月，比較肥胖組與正常組的復發(fā)率，并探討肥胖對術(shù)后復發(fā)的影響。 結(jié)果 術(shù)后隨訪12個月，肥胖組的復發(fā)率高于正常組（27.1% vs 12.9%，P<0.05）。單因素和多因素分析均顯示高BMI、擴大的左心房內(nèi)徑是陣發(fā)性房顫導管消融術(shù)后復發(fā)的獨立危險因子（P均<0.05）。 結(jié)論 肥胖患者陣發(fā)性房顫導管消融治療是有效的。肥胖、左心房擴大是術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 肥胖；陣發(fā)性心房顫動；環(huán)肺靜脈電隔離；導管消融；復發(fā)

[中圖分類號] R541.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）16-0012-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and prognosis of circumferential pulmonary vein isolation of paroxysmal atrial fibrillation in obese patients. Methods A total of 70 obese patients with paroxysmal atrial fibrillation who had undergone catheter ablation for the first time in our hospital from January 2012 to December 2014 were included （body mass index BMI ≥28 kg/m2， obese group）. And 70 paroxysmal AF patients with normal BMI in the same period were matched according to gender， age， the course of atrial fibrillation， underlying disease， CHA2DS2-VASc score， left atrial diameter and left ventricular ejection fraction （18.5≤BMI<24 kg/m2， normal group）. Both groups were treated with circumferential pulmonary vein isolation. After 12 months of follow-up， the recurrence rates of the obese and normal groups were compared， and the effect of obesity on postoperative recurrence was explored. Results After 12 months of follow-up， the recurrence rate of the obese group was higher than that of the normal group（27.1% vs 12.9%， P<0.05）. Both univariate and multivariate analysis showed that high BMI and enlarged left atrial diameter were independent risk factors for recurrence after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation（P all<0.05）. Conclusion Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation in obese patients is effective. And obesity and left atrial enlargement are independent risk factors for postoperative recurrence.

[Key words] Obese； Paroxysmal atrial fibrillation； Circumferential pulmonary vein isolation； Catheter ablation； Recurrence

隨著人們生活水平的逐步提高，中國肥胖的患病率也逐漸增加。據(jù)中國健康營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，自1993～2009年間，成年人超重/肥胖的患病率從13.4%增加至26.4%[1]。肥胖是高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病的潛在危險因素，也是心房顫動（房顫）發(fā)生的一個重要危險因素[2]。導管消融作為陣發(fā)性房顫的節(jié)律控制手段，在肥胖陣發(fā)性房顫患者中的臨床療效也備受關(guān)注。本研究旨在評價肥胖患者陣發(fā)性房顫環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后的長期療效及預后，探討肥胖在術(shù)后復發(fā)中的預測價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)入選2012年1月～2014年12月在我院首次行導管消融手術(shù)治療的肥胖陣發(fā)性房顫患者70例（肥胖組），同期選擇按性別、年齡、房顫病程、基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2-VASc評分、左心房內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)匹配的70例正常體重指數(shù)（BMI）的陣發(fā)性房顫患者（正常組）。陣發(fā)性房顫定義為房顫發(fā)作后7 d內(nèi)能自行終止或干預后終止者[3]。肥胖定義為BMI≥28 kg/m2；正常BMI定義為18.5≤BMI<24 kg/m2[1]。

入選的140例陣發(fā)性房顫患者，其中男92例，女48例，年齡31～79（60.1±10.4）歲，BMI 18.5～33.3（25.7±4.0）kg/m2，房顫病程0.5～360（65.7±3.7）個月，高血壓病100例，冠心病20例，糖尿病17例，CHA2DS2-VASc評分[4]0～6（1.8±1.3）分，左心房內(nèi)徑25～52（38.8±4.5）mm，左心室射血分數(shù)53.7%～85%，平均（69.7±7.6）%。隨訪12個月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 擬入選的患者術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。術(shù)前測體重、身高，計算BMI。完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、血生化、甲狀腺功能、心肌酶譜、超敏肌鈣蛋白I、12導聯(lián)體表心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)食道超聲心動圖等檢查。排除導管消融相關(guān)的手術(shù)禁忌后簽署知情同意書。

1.2.2 導管消融手術(shù) 導管消融手術(shù)在美國St. Jude Medical公司產(chǎn)的EnSite-NavX或美國Biosense Webster公司產(chǎn)的CARTO三維標測系統(tǒng)指導下進行，采用環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)式[5-6]。手術(shù)如下：常規(guī)消毒鋪巾，局麻浸潤麻醉，穿刺股靜脈成功后放置冠狀靜脈竇電極導管，穿刺房間隔成功，給予普通肝素5000 U，行雙側(cè)肺靜脈造影，置入冷鹽水灌注大頭電極消融導管和環(huán)狀電極導管，構(gòu)建左心房和各肺靜脈三維電解剖圖，術(shù)中持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肝素化（普通肝素約1000 U/h），環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭電隔離消融，環(huán)狀電極導管檢測肺靜脈與左心房之間達雙向電阻滯為消融終點。

1.2.3 術(shù)后管理及隨訪 術(shù)后所有患者常規(guī)華法林抗凝至少3個月，維持國際標準化比值（INR）2～3。部分患者在術(shù)后3個月內(nèi)給予普羅帕酮或胺碘酮治療。隨訪方式：電話、門診，或者住院。隨訪內(nèi)容：患者主訴，合并用藥情況；監(jiān)測INR，指導藥物治療；12導聯(lián)體表心電圖，24 h動態(tài)心電圖，經(jīng)胸超聲心動圖。導管消融手術(shù)成功定義為術(shù)后3個月后，不使用抗心律失常藥物，無房性快速性心律失常（包括房顫、心房撲動、房性心動過速）發(fā)作。復發(fā)定義為術(shù)后3個月后發(fā)生房性快速性心律失常持續(xù)時間≥30 s者，其被視為房顫復發(fā)[3]。

1.3 觀察指標

導管消融術(shù)后復發(fā)率。次要觀察指標包括年齡、性別、BMI、房顫病程、基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2-VASc評分、經(jīng)胸超聲心動圖參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以四分位間距表示，組間采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間采用χ2檢驗或Fisher檢驗。復發(fā)單因素分析采用t檢驗、χ2檢驗或Fisher檢驗。復發(fā)多因素分析采用Logistic回歸分析，以比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

肥胖組的BMI（29.5±1.2）kg/m2，正常組的BMI （22.0±1.6）kg/m2，兩組BMI比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），其余基線指標差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表1。

2.2 導管消融結(jié)果和隨訪結(jié)果

入選的140例陣發(fā)性房顫患者，導管消融的即刻成功率為100%。隨訪12個月，導管消融成功112例（80%），復發(fā)28例（20%），其中房顫21例，心房撲動5例，房性心動過速2例。肥胖組復發(fā)19例（27.1%），正常組復發(fā)9例（12.9%），兩組復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 復發(fā)因素分析

經(jīng)過12個月的隨訪，單因素分析結(jié)果顯示高BMI、擴大的左心房內(nèi)徑是導管消融術(shù)后復發(fā)房性快速性心律失常的危險因素（表2）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示高BMI[OR值1.163，95%CI（1.018，1.329）， P<0.05]、擴大的左心房內(nèi)徑[OR值1.142，95%CI（1.030， 1.266），P<0.05]是術(shù)后復發(fā)的獨立危險因子，見表3。

2.4 導管消融手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后肥胖組出現(xiàn)手術(shù)穿刺處血腫3例，股動靜脈瘺1例；正常組出現(xiàn)手術(shù)穿刺處血腫1例，對癥治療后均痊愈。兩組在導管消融手術(shù)并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

導管消融作為癥狀明顯的藥物難治性陣發(fā)性房顫的一線治療[7]，薈萃分析顯示在維持竇性心律、減少房顫負荷、改善癥狀、提高生活質(zhì)量方面均優(yōu)于抗心律失常藥物[8]，同樣肥胖患者也在導管消融中獲益[9]。本研究顯示肥胖患者陣發(fā)性房顫導管消融1年的成功率為72.9%。肥胖、左心房擴大是陣發(fā)性房顫導管消融術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。

既往報道的肥胖房顫患者導管消融研究結(jié)果不盡相同。Cha等[9]將523例房顫患者分為3組（BMI<25 kg/m2組；超重，25～29.9 kg/m2組；肥胖，≥30 kg/m2組），導管消融術(shù)后隨訪12個月，各組的成功率分別為75%、72%、70%。Chilukuri等[10]將109例房顫分成3組（BMI<25 kg/m2組；超重，25～30 kg/m2組；肥胖，≥30 kg/m2組），導管消融術(shù)后隨訪（11±4）個月，各組的成功率分別為83.3%、67.4%、58.3%。與本研究出現(xiàn)不同的結(jié)果，可能是由于上述報道的研究所入選的人群，包括持續(xù)性房顫及BMI劃分界限不同有關(guān)，從而降低了導管消融術(shù)后的成功率。

到目前為止，房顫觸發(fā)和維持的電生理機制還不十分明確。關(guān)于陣發(fā)性房顫的電生理機制，Haissaguerre等[11]提出的“肺靜脈波”假說，認為肺靜脈及其周圍的心房組織是房顫觸發(fā)和維持的重要部位。導管消融環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)式能有效隔離雙側(cè)肺靜脈，并且還能消融肺靜脈前庭的碎裂電位、神經(jīng)節(jié)叢，阻斷潛在的顫動樣傳導和微折返，從而成為陣發(fā)性房顫導管消融最經(jīng)典的術(shù)式[3]。然而，肥胖陣發(fā)性房顫患者的心房脂肪浸潤機率增加，交感活性及炎癥反應(yīng)水平也更明顯[12-13]，故而可能增加了肺靜脈外的異位觸發(fā)病灶的概率，從而影響環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后的成功率。正如林建偉等[14]、Lin等[15]報道的陣發(fā)性房顫非肺靜脈觸發(fā)灶主要分布在上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴、Marshall韌帶、左心房后壁等部位，發(fā)現(xiàn)和處理上述肺靜脈外的異位觸發(fā)病灶，有可能提高導管消融術(shù)后的成功率。

在預測陣發(fā)性房顫導管消融術(shù)后復發(fā)因素上，Berruezo等[16]研究顯示左心房擴大是房顫消融術(shù)后復發(fā)的預測因子。Guijian等[17]研究顯示肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停是術(shù)后復發(fā)的危險因素。本研究的結(jié)果也顯示肥胖、左心房擴大是術(shù)后復發(fā)的預測因子。肥胖患者易存在交感神經(jīng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活、脂肪因子失衡、胰島素抵抗、炎癥/氧化應(yīng)激、睡眠呼吸暫停等因素[18-19]，再加上左心房擴大，可能患者已經(jīng)存在心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而有利于房顫的發(fā)生和維持[3]。因此，即使完成了環(huán)肺靜脈電隔離消融，肥胖患者本身仍可能存在復發(fā)的內(nèi)在因素。

總之，肥胖陣發(fā)性房顫導管消融環(huán)肺靜脈電隔離治療是安全有效的，但仍存在相對較高尚能接受的復發(fā)率。除了提高導管消融的成功率及處理陣發(fā)性房顫肺靜脈外的異位觸發(fā)病灶外，強化減肥亦可減少房顫的復發(fā)[20-21]，改善相關(guān)的癥狀，從而惠及更多肥胖的房顫患者。

[參考文獻]

[1] 中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會.中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）[J]. 中華糖尿病雜志，2016，8（9）：525-540.

[2] 黃從新，張澍，馬長生，等.心房顫動：目前的認識和治療建議-2012[J]. 中華心律失常學雜志，2012，16（4）：246-289.

[3] 黃從新，張澍，黃德嘉，等. 心房顫動：目前的認識和治療建議-2015[J]. 中華心律失常學雜志，2015，19（5）：321-384.

[4] Lip GY，Nieuwlaat R，Pisters R，et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach：the Euro heart survey on atrial fibrillation[J]. Chest，2010，137（2）：263-272.

[5] Ouyang F，Bansch D，Ernst S，et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins：New insights from the double-Lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation [J]. Circulation，2004，110（15）：2090-2096.

[6] Hocini M，Sanders P，Jais P，et al. Techniques for curative treatment of atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2004，15（12）：1467-1471.

[7] January CT，Wann LS，Alpert JS， et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation，2014，130（23）：e199-e267.

[8] Piccini JP，Lopes RD，Kong MH，et al. Pulmonary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation：A meta-analysis of randomized， controlled trials[J]. Circ Arrhythmia Electrophysiol，2009， 2（6）：626-633.

[9] Cha YM，F(xiàn)riedman PA，Asirvatham SJ，et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in patients with obesity[J]. Circulation，2008，117（20）：2583-2590.

[10] Chilukuri K，Dalal D，Gadrey S，et al. A prospective study evaluating the role of obesity and obstructive sleep apnea for outcomes after catheter ablation of atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2010，21（5）：521-525.

[11] Haissaguerre M，Sanders P，Hocini M，et al. Pulmonary veins in the substrate for atrial fibrillation：The “venous wave” hypothesis[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（12）：2290-2292.

[12] Visser M，Bouter LM，McQuillan GM，et al. Elevated C-reactive protein levels in overweight and obese adults[J].JAMA，1999，282（22）：2131-2135.

[13] Russo C，Jin Z，Homma S，et al. Effect of obesity and over weight on left ventricular diastolic function：A community-based study in an elderly cohort[J]. J Am Coll Cardiol，2011，57（12）：1368-1374.

[14] 林建偉，劉強，蔣汝紅，等.陣發(fā)性心房顫動患者非肺靜脈觸發(fā)灶的誘發(fā)及消融[J].中華心律失常學雜志，2013， 17（6）：409-413.

[15] Lin WS，Tai CT，Hsieh MH，et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation initiated by non-pulmonary vein ectopiy[J]. Circulation，2003，107（25）：3176-3183.

[16] Berruezo A，Tamborero D，Mont L，et al. Pre-procedural predictors of atrial fibrillation recurrence after circumferential pulmonary vein ablation[J]. Eur Heart J，2007， 28（7）：836-841.

[17] Guijian L，Jinchuan Y，Rongzeng D，et al. Impact of body mass index on atrial fibrillation recurrence：A meta-analysis of observational studies[J].Pacing Clin Electrophysiol，2013，36（6）：748-756.

[18] DeMarco VG，Aroor AR，Sowers JR. The pathophysiology of hypertension in patients with obesity[J]. Nat Rev Endocrinol，2014，10（6）：364-376.

[19] Landsberg L，Aronne LJ，Beilin LJ，et al. Obesity-related hypertension：pathogenesis，cardiovascular risk，and treatment：A position paper of the Obesity Society and the American Society of Hypertension[J]. J Clin Hypertens （Greenwith），2013，15（1）：14-33.

[20] Pathak PK，Middeldorp ME，Lau DH，et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation：the ARREST-AF cohort study[J]. J Am Coll Cardiol，2014，64（21）：2222-2231.

[21] Pathak PK，Middeldorp ME，Meredith M，et al. Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort：A Long-Term Follow-Up Study（LEGACY）[J]. J Am Coll Cardiol，2015，65（20）：2159-2169.

（收稿日期：2018-02-08）