程永鵬 鄢銘奎

【摘 要】目的：探討了腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈的解剖與處理體會(huì)。方法：回顧性分析我院2015年1月～2018年3月857例患LC術(shù)中所見膽囊動(dòng)脈數(shù)目、走行及與膽囊管的關(guān)系，分析處理技巧。結(jié)果：膽囊動(dòng)脈1支型637例（74.36%），2支型166例（19.42%），3支型16例（1.82%），缺如或細(xì)小型38例（4.40%）。走行于Calot三角內(nèi)734例（85.58%），Calot三角外123例（14.42%）。走行于膽囊管內(nèi)側(cè)751例（87.58%），走行于膽囊管前側(cè)80例（9.34%），走行于膽囊管外側(cè)7例（0.87%），走行于膽囊管后側(cè)19例（2.21%）。結(jié)論：了解膽囊動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)，掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈的技巧，可減少血管損傷及出血，提高LC成功率。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊動(dòng)脈；解剖

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ laparoscopic cholecystecto-my，LC）文獻(xiàn)報(bào)道LC的并發(fā)癥率比傳統(tǒng)開腹手術(shù)高，其中膽囊動(dòng)脈損傷及出血是并發(fā)癥之一。本文筆者對(duì)我科2015年1月～2018年3月857例LC患者進(jìn)行膽囊動(dòng)脈解剖的觀察，并分析處理技巧，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組全部患者為我院2015年1月～2018年3月收治行LC 的患者857例，術(shù)前均行腹部 B 超和（或）CT、MRCP 檢查明確診斷。男234例，女623例，年齡16～81，平均年齡為（46.4±2.3）歲。病程3個(gè)月～22年，手術(shù)操作時(shí)間25～120min。住院時(shí)間2～7 d，平均住院時(shí)間為（4.2±1.5）d。其中慢性結(jié)石性膽囊炎700例，膽囊頸部結(jié)石嵌頓38例，萎縮性膽囊炎23例，膽囊息肉96例。術(shù)前有合并癥者124例，其中高血壓病48例，心血管疾病47例，糖尿病29例。

1.2方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。患者取仰臥位，頭高腳低15°，右側(cè)抬高15°，3孔技術(shù)入腹，氣腹壓力維持為1.46～1.86 kPa（11～14 mmHg）。右肋緣下鎖骨中線的抓鉗將膽囊頸部牽向外側(cè)，展開Calot三角，便于顯露和處理，劍突下分離鉗仔細(xì)解剖Calot三角并記錄膽囊動(dòng)脈解剖情況。

2 結(jié)果

2.1膽囊動(dòng)脈解剖

膽囊動(dòng)脈1支型637例（74.36%），2支型166例（19.42%），3支型16例（1.82%），缺如或細(xì)小型38例（4.40%）。走行于Calot三角內(nèi)734例（85.58%），Calot三角外123例（14.42%）。走行于膽囊管內(nèi)側(cè)751例（87.58%），走行于膽囊管前側(cè)80例（9.34%），走行于膽囊管外側(cè)7例（0.87%），走行于膽囊管后側(cè)19例（2.21%）

2.2手術(shù)并發(fā)癥及處理

全組發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血15例，出血量為100～300ml，其中5例為術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血中轉(zhuǎn)開腹止血。其余均成功施行LC，無膽管損傷及死亡病例。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)有報(bào)道其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥相對(duì)高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其主要原因在于膽囊三角解剖變異較多，而且腔鏡手術(shù)缺乏立體視覺和觸覺，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。膽囊三角內(nèi)以膽囊動(dòng)脈的變異最為多見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，典型的單支走行于 Calot 三角內(nèi)的膽囊動(dòng)脈僅占 70%左右[1]。本組857例其中膽囊動(dòng)脈單支型637例（74.36% ）與之相接近。膽囊動(dòng)脈起源和走行的變異常常是造成手術(shù)困難和術(shù)中大出血而被迫開腹的重要原因。有報(bào)道[2]LC 中膽囊動(dòng)脈出血占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的1%。筆者一般先阻斷膽囊動(dòng)脈后再順行切除膽囊。其實(shí)，膽囊動(dòng)脈盡管來源變異很大，但是術(shù)中沒必要追究其到底來自何處，而了解膽囊三角內(nèi)膽囊動(dòng)脈的走行變異，膽囊動(dòng)脈在膽囊壁常見入點(diǎn)分布比例，分支型膽囊動(dòng)脈的粗細(xì)規(guī)律，對(duì)于筆者鏡下根據(jù)經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)確判斷膽囊動(dòng)脈的位置，減少出血，減少對(duì)周圍血管和膽管的誤損傷有極為重要的意義。筆者遇到2支型或3支型一般都是解剖后分別予以鈦夾或塑料夾夾閉后切斷之，而不是滿足于1支膽囊動(dòng)脈已結(jié)扎，這可有效預(yù)防出血及膽管損傷。本組15例出血并發(fā)癥中8例就是因?yàn)樘幚砹四懩覄?dòng)脈的前支而忽略了后支，另7例因?yàn)橹惶幚?支膽囊動(dòng)脈中的1支而忽略了另外1支。有時(shí)無法顯露出膽囊動(dòng)脈的，提起膽囊頸部進(jìn)行剝離時(shí)，盡量靠近膽囊，膽囊床多留些組織，遇有動(dòng)脈搏動(dòng)或條索狀組織予以鉗夾。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[3]約95%的膽囊動(dòng)脈在膽囊三角內(nèi)可以找到。只有約5%的膽囊動(dòng)脈起、行均不在Calot三角內(nèi)，可起行于Calot三角的上方左右肝管之間或膽囊管的下方，膽囊管的前方或后方，也可在膽囊的右側(cè)。本組走行于Calot三角734例（85.58% ），Calot三角外123例（14.42% ），相比文獻(xiàn)略低。筆者對(duì)于行走于三角外的膽囊動(dòng)脈多采用先處理膽囊動(dòng)脈，再處理膽囊管。如膽囊動(dòng)脈與膽囊管粘連緊密不能分離或位于膽囊管后方可與膽囊管一并處理。對(duì)于來自膽囊床的動(dòng)脈，也即所謂的迷走膽囊動(dòng)脈，對(duì)于較粗的可用平頭抓鉗提起上一塑料夾即可；對(duì)于細(xì)小的可電凝止血。在分離的過程中如有出血在直視下電凝止血或上塑料夾，不盲目電凝或鉗夾，防止損傷膽管及其他組織。

總之，了解膽囊動(dòng)脈的起源、數(shù)目、走行等，并充分認(rèn)識(shí)到其可能存在的變異、常見的變異類型，具有重要的臨床意義?？梢苑乐故中g(shù)中出血過多，使視野清晰，利于膽囊剝離，縮短手術(shù)時(shí)間，提高LC成功率。

參考文獻(xiàn)

[1]馮鐸，陶霖玉，白 龍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J]中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（6）：646- 647.

[2]申占龍，王秋生，劉隆，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈的解剖觀察[J]中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2007，13（9）：956-957.

[3]程田志，劉榮志.國(guó)人膽囊動(dòng)脈解剖綜述及其臨床意義[J]解剖與臨床， 2006，11（2）：139-41.