楊麗紅 李佳凝 郝書婕 楊婷婷 樓青青★

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）統(tǒng)計，2015年全球20～79歲的人中有約4.15億人患糖尿病，中國成為糖尿病第一大國［1］。研究表明糖尿病患者發(fā)生缺血性心臟病的風險高出正常人兩倍［2］。WHO預測至2020年心臟病將成為導致全球人類死亡和殘疾的主導病因［3］，并造成巨大的經(jīng)濟和人力資源消耗，給家庭和社會帶來深遠的負面影響［4］。因此，本研究就2型糖尿?。═2DM）合并冠心病（CHD）的相關(guān)危險因素進行大樣本橫斷面研究，同時探討了血糖、血脂、藥物、胰島功能等在T2DM發(fā)生CHD中的意義，加深對T2DM合并CHD高危因素的認識，從而為T2DM合并CHD臨床治療和預防提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取2016年4月至11月在江蘇省某三甲醫(yī)院、河南省某三甲醫(yī)院、山西省某三甲醫(yī)院和四川省某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科的電子病歷中確診的2型糖尿病患者4800例，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為單純T2DM組，共4331例，其中男2683 例，女1648 例，平均（53.32±12.92）歲；T2DM合并CHD組共469例，其中男269例，女200例，平均（60.30±10.72）歲。納入標準：（1）符合中國 2型糖尿病防治指南（2013年版）診斷標準［5］：典型糖尿病癥狀加上隨機血漿血糖值≥11.1mmol/L，或空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）餐后2h血糖（2hPPG）≥11.1mmol/L。（2）年齡＞18周歲。CHD的確診標準符合WHO診斷標準［6］：≥1支主要冠狀動脈管徑狹窄≥50%。排除標準：（1）妊娠糖尿病患者。（2）合并其他慢性疾病如血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等疾病者。（3）肝腎功能不全者。（4）近期外科手術(shù)者。（5）創(chuàng)傷患者。（6）急性感染患者。

1.2 病史采集 全部研究對象均進行詳細病史采集和相應血生化指標測定。病史采集包括：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、相關(guān)用藥。吸煙者定義為吸≥1支/d，且連續(xù)吸煙≥1年［7］。高血壓被定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日測量三次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或有明確高血壓病史。并進行常規(guī)血液生物化學指標檢查，采用酶法測定血液糖化血紅蛋白含量（HbAlc），用酶比色法測定總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG），用選擇性抑制法測定高密度脂蛋白（HDL），用選擇性清除法測定低密度脂蛋白（LDL），采用葡萄糖氧化酶法測定FPG和2hPPG，空腹胰島素（FINS）采用化學發(fā)光法測定。胰島素抵抗程度（IR）采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）評估，公式為HOMA-IR=（空腹血糖×FINS）/22.5，用穩(wěn)態(tài)下胰島素和血糖濃度評估胰島β細胞功能，公式為HOMA-β=20×FINS/（空腹血糖-3.5）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic單元和多元回歸法分析疾病的危險因素；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 T2DM合并CHD組患者年齡、BMI、腰圍、糖尿病病程、LDL、2hPPG、高血壓比例、使用他汀類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）比例均高于單純T2DM組（P＜0.05）；收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、TG、HDL、FPG、FINS、HOMA-β、HOMA-IR、性別、吸煙比例與單純T2DM組患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 影響T2DM患者合并CHD暴露因素的單因素Logistic回歸分析 分別以年齡、BMI、糖尿病病程、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL、FPG、2hPPG、性別、高血壓、吸煙、使用他汀類、ACEI為自變量，以CHD（有=1，無=0）因變量，進行二分類單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、BMI、糖尿病病程、LDL、2hPPG的比值比（OR）＞1.0，P＜0.05，CHD與上述因素呈正相關(guān)，為CHD危險因素；高血壓、他汀類、ACEI的OR值＜1.0，P＜0.05，為CHD保護因素（見表1）。

表1 影響T2DM患者合并CHD暴露因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 影響T2DM患者合并CHD暴露因素的多因素Logistic回歸分析 采用二分類多因素Logistic回歸分析，納入9個單因素分析有統(tǒng)計學意義的分析變量：年齡、BMI、糖尿病病程、LDL、2hPPG、高血壓、使用他汀類、使用ACEI，結(jié)果見表2。依OR值高低排列，LDL、BMI、年齡、2hPPG、糖尿病病程、使用ACEI入選回歸方程，其中LDL、BMI、年齡、2hPPG與糖尿病病程OR值＞1.0，（P＜0.05），CHD與上述因素呈正相關(guān)，可視為CHD的獨立相關(guān)危險因素，其中LDL是最顯著的危險因素，相對危險度達到1.408。使用ACEIOR值＜1.0（P＜0.05），可視為CHD的保護因素。與未使用ACEI的人群相比，使用ACEI可降低52%的CHD發(fā)病風險（OR=0.480，95%CI=0.325～0.709）。

表2 影響T2DM患者合并CHD暴露因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病一直是備受關(guān)注的全球性問題，發(fā)病數(shù)量持續(xù)走高。糖尿病對人體的危害并不局限于血糖過高帶來的癥狀，糖尿病患者的心血管風險顯著增高，比如CHD和中風。為了預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和延緩糖尿病的進程，了解T2DM合并CHD的相關(guān)危險因素至關(guān)重要。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、糖尿病病程、LDL與2hPPG增高是T2DM合并CHD發(fā)病的獨立相關(guān)危險因素，LDL是最顯著的危險因素，相對危險度達到1.408。高血壓、他汀類、ACEI是T2DM合并CHD的保護因素，使用ACEI可降低52%的CHD發(fā)病風險。

研究表明，T2DM合并CHD的主要危險因素包括：年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病等［8-9］，控制CHD危險因素對于減少或延緩CHD的發(fā)生，減少CHD病死率具有重要意義。本研究結(jié)果顯示年齡、BMI、糖尿病病程、LDL與2hPPG增高是T2DM合并CHD發(fā)病的獨立相關(guān)危險因素，本文總體上與國內(nèi)外研究結(jié)果相似，但在高血壓變量分布上存在差異。本文單因素Logistic回歸分析顯示高血壓是T2DM合并CHD的保護因素，這可能是由于T2DM合并CHD患者的樣本量少，對因變量的影響小造成的。多因素Logistic回歸分析顯示高血壓未進入回歸方程，可能與以下因素有關(guān)：（1）單純T2DM組診斷為高血壓患者 1769例，高血壓患病率、治療率、控制率分別為40.85%、30.66%、18.40%；T2DM合并CHD組診斷為高血壓患者271例，高血壓患病率、治療率、控制率分別為57.78%、38.81%、28.78%。因此，雖然T2DM合并CHD組高血壓患病率明顯高于單純T2DM組，但是該組高血壓治療率、控制率較為理想。（2）兩組平均血壓值（收縮壓、舒張壓）差異無統(tǒng)計學意義。（3）T2DM合并CHD組ACEI使用率大于單純T2DM組。雖然本研究中高血壓不作為CHD發(fā)病的危險因素，但MRFIT隊列研究表明對比單純的糖尿病患者，糖尿病伴有高血壓患者心血管發(fā)病風險增加了四倍［10］。此外，應進一步加強T2DM患者疾病篩查和知識普及工作，提高糖尿病患者自我管理意識，從而控制心血管發(fā)病風險。

ACEI通過阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（KKS）來發(fā)揮降壓和保護心血管的作用。臨床建議CHD及合并糖尿病的患者應首選 ACEI治療。本研究顯示，使用ACEI可降低52%的CHD發(fā)病風險，高于歐洲的一項多中心隨機試驗［11］，這可能與選擇的人群有關(guān)，本研究選擇的是T2DM伴或不伴CHD的患者，而歐洲的研究選擇的糖尿病和高血壓患者數(shù)量較少，且大部分患者使用阿司匹林、β受體阻斷劑和降脂藥物，所以CHD發(fā)病風險明顯低于本研究。

糖尿病患者常存在胰島素分泌不足，胰島素可抑制血中游離脂肪酸的濃度，胰島素減少，使其抑制作用減弱，血中游離脂肪酸增加，從而刺激甘油三酯的合成并常伴有低密度脂蛋白的增加，脂蛋白被巨噬細胞吞噬后沉積在動脈壁上，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LDL是T2DM合并CHD傳統(tǒng)危險因素中最顯著的危險因素，表明T2DM合并CHD患者存在嚴重的脂代謝紊亂，針對這一特點，應積極將降低LDL作為防治CHD的重點。

本研究也存在一定的局限性，由于數(shù)據(jù)均來自于三級甲等病房的住院患者，入選的糖尿病患者病情可能偏重，可能會對結(jié)果造成影響，且不能代表我國T2DM合并CHD患者的整體發(fā)生情況。同時，T2DM合并CHD樣本量仍偏小，使得結(jié)果外推至所有T2DM合并CHD人群受限。