桑慶華 張世虎★ 姜佩瑜 趙鳳龍 哈秀民 李東亮

復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即AO分型的C3型，尤其是橈骨極遠(yuǎn)端骨折，由于有較多的小的骨折塊并且常涉及下尺橈骨的問(wèn)題，是臨床上較難處理的問(wèn)題［1］。有研究認(rèn)為應(yīng)該像其他的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣做到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期活動(dòng)［2］。然而，也有研究指出難以做到［3］。無(wú)論是骨折的復(fù)雜性還是術(shù)者的手術(shù)技巧均不能做到骨折的解剖復(fù)位［4］。這些研究制定了一些關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折可以接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，并表示滿足這些標(biāo)準(zhǔn)就可以獲得滿意的術(shù)后功能恢復(fù)。這些標(biāo)準(zhǔn)包括：背傾＜10°，短縮≤2mm，尺偏不能＜15°，乙狀切跡和尺骨小頭匹配良好，關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階＜2mm。然而一些作者也指出好的功能不一定與好的影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)［5］。本研究回顧性分析通過(guò)外固定架聯(lián)合克氏針閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位固定治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的臨床療效，且證實(shí)是否滿足了以上的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)可以獲得滿意的功能結(jié)果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇自2012年10月至2015年11月本院23例復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，AO 分型為C3，其中有13例合并尺骨莖突骨折。男14例，女9例；年齡28～79歲，平均53歲。13例高能量損傷，10例低能量損傷；從受傷至手術(shù)時(shí)間1～23d，平均5d。手術(shù)適應(yīng)癥：橈骨遠(yuǎn)端骨折，C3型，關(guān)節(jié)面間隙及臺(tái)階＞2mm，背傾＞10°，橈骨短縮＞2mm，尺偏＞15°。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全身麻醉，閉合復(fù)位不需要使用止血帶，需要切開(kāi)輔助復(fù)位時(shí)使用止血帶。首先閉合牽引手法復(fù)位，然后分別于第二掌骨及橈骨釘入外固定針，安裝外固定架；通過(guò)外固定架縱向撐開(kāi)并視骨折情況適當(dāng)掌屈或背伸，視透視情況分別釘入克氏針行撬撥復(fù)位或固定骨折塊；有3例患者閉合復(fù)位不滿意，行背側(cè)小切口輔助復(fù)位克氏針固定，外固定架平均使用6.2（6～8）周，4周時(shí)可松解鉸鏈行腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。所有患者平均隨訪40（24～93）個(gè)月，定期復(fù)查X線。

1.3 療效評(píng)定 臨床結(jié)果的評(píng)定依據(jù)為1951年Gartland和Werley提出并由Sarmiento等修正的“Demerit評(píng)分系統(tǒng)”。該系統(tǒng)將成績(jī)劃分為優(yōu)秀（0～2分），好（3 ～8 分），一般（9 ～20 分）和差（＞21 分）。主觀疼痛也進(jìn)行了相應(yīng)的評(píng)定。

1.4 影像學(xué)評(píng)估 影像學(xué)的評(píng)估包括前后位和側(cè)位片，術(shù)前、術(shù)后及定期隨訪。主要用于評(píng)價(jià)骨折復(fù)位的質(zhì)量和維持以及是否存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。復(fù)位質(zhì)量包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外的參數(shù)。關(guān)節(jié)內(nèi)參數(shù)包括骨折塊間的臺(tái)階和距離。關(guān)節(jié)外參數(shù)包括尺偏角、尺骨變異及背傾角。術(shù)后和末次隨訪時(shí)X線檢查比較是否存在復(fù)位的丟失。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及嚴(yán)重程度的分類依據(jù)Knirk和Jupiter提出的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)手術(shù)患者的年齡、骨折的側(cè)別、相關(guān)病變、并發(fā)癥、臨床畸形和復(fù)位的質(zhì)量進(jìn)行分析，進(jìn)行獨(dú)立和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。用線性回歸分析確定連續(xù)參數(shù)變量之間的相關(guān)關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

平均屈伸活動(dòng)度102°（55°～150°），掌屈平均57°（50°～90°），背伸44°（5° ～70°）。橈偏17°（5°～25°），尺偏 24°（15° ～40°）。前臂旋轉(zhuǎn)142 °（75°～170°），旋后 76 °（45° ～90°），旋前66°（30°～80°）。末次隨訪，改良的Gartland和Werley 評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)8例，良10例，一般2例，差1例?？傮w結(jié)果滿意。改良的Gartland 和Werley評(píng)分系統(tǒng)的主觀評(píng)價(jià)：非常滿意為18例（82%），一般滿意為5例（18%）。疼痛評(píng)價(jià)，7例患者存在疼痛，9例在重體力勞動(dòng)后偶有疼痛，6例需要在重體力勞動(dòng)后口服止痛藥物。無(wú)患者存在休息痛和日?；顒?dòng)后的疼痛。

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，結(jié)果和年齡存在明顯的關(guān)聯(lián)（R2=0.33，P=0.004）。t檢驗(yàn)顯示年齡 ＜40歲與＞40歲相比具有更好的功能結(jié)果（分別為2.8和8.3，P=0.045）。術(shù)后即刻X線檢查以測(cè)量關(guān)節(jié)內(nèi)外參數(shù)，評(píng)價(jià)復(fù)位情況。8例存在關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階，有5例＞2mm，11例存在關(guān)節(jié)內(nèi)間隙，只有2例＞2mm。在關(guān)節(jié)外參數(shù)中，有6例尺偏角＜15°，2例背傾＞10°。這些參數(shù)與末次隨訪相比，無(wú)顯著性差異。

關(guān)節(jié)外參數(shù)，尺偏和背側(cè)傾斜與結(jié)果并無(wú)任何顯著相關(guān)性。關(guān)節(jié)內(nèi)參數(shù)、關(guān)節(jié)臺(tái)階和間隙與結(jié)果顯著相關(guān)（分別為 R2=0.37，P=0.002；R2=0.25，P=0.015）。另外的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)表明，＜2mm的關(guān)節(jié)臺(tái)階比＞2mm的有更好的結(jié)果（分別為4.8和12.7；P=0.002）。關(guān)節(jié)間隙＜2mm，顯著優(yōu)于較大的關(guān)節(jié)間隙（分別為5.8和18.5分，P=0.001）。關(guān)節(jié)內(nèi)參數(shù)也與腕關(guān)節(jié)屈伸（分別為R2=0.24，P=0.017；R2=0.24，P=0.017）和隨訪時(shí)的握力（分別為R2=0.23，P=0.020；R2=0.12，P=0.095）相關(guān)。

末次隨訪，X線主要用來(lái)評(píng)估是否存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，依據(jù)Knirk和Jupiter標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)其與關(guān)節(jié)內(nèi)參數(shù)關(guān)節(jié)臺(tái)階和關(guān)節(jié)間隙具有顯著相關(guān)性（分別為R2=0.28，P=0.005；R2=0.30，P=0.006）。具體為 0 級(jí)18例，1級(jí)5例，2級(jí)沒(méi)有。

有關(guān)并發(fā)癥，3例患者出現(xiàn)腕管綜合癥，2例行手術(shù)減壓，1例藥物治療。3例患者表現(xiàn)為輕度的下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但無(wú)臨床癥狀。3例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)炎，只有1例癥狀明顯的患者進(jìn)行了Sauve–Kapandji手術(shù)（見(jiàn)圖1）。

圖1 男性29歲，高處墜落傷致腕關(guān)節(jié)腫脹畸形活動(dòng)受限入院（a、b：術(shù)前前后位及側(cè)位X線；c、d：通過(guò)閉合復(fù)位外固定架聯(lián)合克氏針固定術(shù)后即刻影像學(xué)結(jié)果；e、f：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查影像學(xué)結(jié)果）

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其特殊的解剖特點(diǎn)和受傷機(jī)制，尤其是“風(fēng)水嶺”以遠(yuǎn)骨折且存在碎小骨折塊，通過(guò)切開(kāi)復(fù)位但不能有效固定，且有可能由于骨折塊缺乏有效的固定致使治療失敗。一些學(xué)者通過(guò)前后聯(lián)合入路，并通過(guò)改進(jìn)固定器械來(lái)處理該類骨折，但由于操作復(fù)雜且不易推廣，使得該類骨折的治療仍具有一定的挑戰(zhàn)性。本資料結(jié)果表明，利用外固定架聯(lián)合經(jīng)皮克氏針通過(guò)閉合或者有限切開(kāi)復(fù)位固定治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折可以取得滿意的臨床效果。

在治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折時(shí)，通過(guò)閉合或有限切開(kāi)復(fù)位，外固定架聯(lián)合克氏針常不能達(dá)到解剖復(fù)位。一些學(xué)者也指出即使通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定也無(wú)法達(dá)到解剖復(fù)位［6］。然而，還是需要盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。關(guān)節(jié)面臺(tái)階和間隙與功能結(jié)果具有顯著的關(guān)聯(lián)已經(jīng)被許多學(xué)者所證實(shí)［4］。關(guān)節(jié)內(nèi)臺(tái)階和間隙還與手握力的下降、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)以及長(zhǎng)時(shí)間的缺勤有相關(guān)性。如果其中任何一項(xiàng)≥2mm，其功能結(jié)果將顯著降低。2mm被作為一個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位可接受的界限［4］。作者通過(guò)閉合外固定架軸線牽開(kāi)空間后，部分病例利用克氏針針對(duì)部分骨折塊采用Kapandji技術(shù)撬撥復(fù)位并固定的方法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，也可以取得好的效果。

一些學(xué)者［5］強(qiáng)調(diào)了關(guān)節(jié)外參數(shù)的重要性，認(rèn)為不能達(dá)到建議范圍內(nèi)的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，功能結(jié)果將不能滿足。Aro等［7］強(qiáng)調(diào)了橈骨高度的丟失將導(dǎo)致不良的功能結(jié)果。然而，Gliatis等［6］認(rèn)為橈骨高度和功能結(jié)果并無(wú)顯著的關(guān)聯(lián)，其還認(rèn)為在＞50歲的成年人中如果背傾＞10°將導(dǎo)致日常生活的受限。足夠的背傾的重要性也被Aro 和Koivunen等所提及。關(guān)于關(guān)節(jié)外參數(shù)，尺偏和背傾，本研究表明其與功能結(jié)果無(wú)顯著的相關(guān)性。通過(guò)外固定架的軸線撐開(kāi)均可以較好地恢復(fù)橈骨的高度。4例腕關(guān)節(jié)尺偏及背傾均未滿足Fernandez標(biāo)準(zhǔn)，但功能結(jié)果優(yōu)1例、良2例、一般1例。