施紅衛(wèi)

甲狀腺結節(jié)是甲狀腺疾病最常見的臨床表現，近年來隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，越來越多的甲狀腺結節(jié)被發(fā)現［1］，臨床上對不同性質的甲狀腺結節(jié)治療原則不同，國外一項大樣本研究發(fā)現，行手術切除的甲狀腺結節(jié)中惡性比例≤28%，因此如何更好的鑒別甲狀腺結節(jié)的良、惡性成為臨床醫(yī)師關注的熱點，也是超聲科醫(yī)生的技術難點［2］。傳統的二維超聲及多普勒技術在鑒別甲狀腺結節(jié)良、惡性方面的價值有限，實時剪切波彈性成像技術（SWE）是一種新的超聲成像技術，可以定量測量結節(jié)硬度，具有較好的重復性，在國外已廣泛應用于腺體結節(jié)的檢測，但國內這方面報道較少［3］，本次研究通過比較SWE較常規(guī)超聲的優(yōu)勢探究其在甲狀腺良、惡性腫瘤鑒別方面的臨床應用價值，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年9月本院收治的二維超聲發(fā)現的甲狀腺結節(jié)并行手術治療的患者150例。其中男66例，女84例；年齡17～63歲，平均（35.6±11.4）歲；位于左側甲狀腺72例，位于右側甲狀腺78例；結節(jié)直徑0.5～3.8cm，平均（1.9±0.5）cm。納入標準：（1）臨床資料完整。（2）單發(fā)結節(jié)。（3）淋巴結無異常。排除標準：（1）術中額外發(fā)現的甲狀腺結節(jié)。（2）合并其他器官惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法 超聲儀由法國SuperSonic Imagine公司提供（型號：AixPlorer），具有SWE功能，探頭為L4-15線陣探頭，頻率4～15MHz。檢查時患者仰臥，先行二維超聲觀察結節(jié)位置、大小、邊界、內部回聲及局部血流特點。行彈性成像前訓練患者呼吸配合。切換至SWE模式，調節(jié)探頭頻率，調節(jié)楊氏模量范圍0～100KPa［4］。檢查中將探頭始終輕置垂直貼合頸部皮膚，確保受力均勻。調節(jié)圖像尺寸，囑患者屏氣，取樣并保存圖像。啟動Q-BOX模式測量感興趣區(qū)內楊氏模量值，感興趣區(qū)的選擇需覆蓋結節(jié)組織硬度最高部分（紅色部分），系統自動計算楊氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）和平均值（Emean），同一病灶測量三次取平均值。以上操作均由同一超聲醫(yī)師及助手完成并報告。

1.3 超聲判定標準 （1）二維超聲：良性：縱橫比＜1，形狀規(guī)則，邊界清晰，結節(jié)內部等、高回聲，粗大鈣化，無回聲遞減現象，多普勒探測幾乎無血流，RI＜0.7；惡性：縱橫比≥1，不規(guī)則邊界模糊，結節(jié)內部低回聲，微鈣化，后方回聲持續(xù)衰減，多普勒探測到豐富的血流，RI≥0.7［5］。（2）彈性超聲：彈性超聲不同顏色代表不同硬度結節(jié)，根據顏色將硬度由軟到硬分為5級：紫色（1級）；藍色（2級）；綠色（3級）；黃色（4級）；紅色（5級）。良性：1～3級；惡性：4～5 級［6］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，以病理結果為“金標準”，繪制楊氏模量Emax、Emean的ROC曲線，P＜0.05代表差異有統計學意義。

圖1 甲狀腺腺瘤超聲成像（A：SWE顯示結節(jié)呈藍色，硬度最大處為箭頭所示，楊氏模量Emax為41．22KPa；B：二維超聲灰階圖像）

2 結果

2.1 結節(jié)類型及楊氏模量 病理結果顯示，150個甲狀腺結節(jié)中良性結節(jié)93個（62.0%），包括結節(jié)性甲狀腺腫47個，甲狀腺腺瘤26個，增生結節(jié)17個，甲狀腺炎3個；惡性結節(jié)57個（38.0%），包括乳頭狀癌35個，濾泡狀癌14個，未分化癌6個，髓樣癌2個。超聲成像結果見圖1、2。良、惡性結節(jié)楊氏模量Emax分 別 為（44.56±19.33）MPa、（161.28±22.54）MPa，差異有統計學意義（t=10.89，P=0.005）；良、惡性結節(jié)楊氏模量Emean分別為（28.41±18.56）MPa、（98.26±22.34）MPa， 差 異 有 統 計 學 意 義（t=8.68，P=0.007）；良、惡性結節(jié)楊氏模量Emin分別為（16.42±15.13）MPa、（18.94±12.77）MPa， 差 異無統計學意義（t=2.14，P=0.332）。

2.2 超聲成像與病理結果吻合度 二維超聲確診的良性結節(jié)73個，惡性結節(jié)44個，準確度為78.0%；彈性超聲確診的良性結節(jié)83個，惡性結節(jié)50個，準確度為88.7%。彈性超聲鑒別甲狀腺良、惡性結節(jié)的準確度顯著高于二維超聲，差異有統計學意義（χ2=6.75，P=0.013）。

2.3 彈性超聲楊氏模量ROC曲線 以病理結果為“金標準”，繪制楊氏模量Emax、Emean的ROC曲線，曲線下面積分別為0.971、0.802。楊氏模量Emax鑒別甲狀腺良、惡性結節(jié)的診斷最佳界值為90.34kPa，靈敏度90.3%，特異度86.9%；楊氏模量Emean鑒別甲狀腺良、惡性結節(jié)的診斷最佳界值為60.25kPa，靈敏度63.7%，特異度91.7%，二者靈敏度差異有統計學意義（χ2=8.73，P=0.002），特異度差異無統計學意義（χ2=1.32，P=0.416）。

圖2 甲狀腺乳頭狀癌超聲成像（A：SWE顯示結節(jié)內不均勻的紅、黃、綠色，硬度最大處為箭頭所示，楊氏模量Emax為211．92KPa；B：二維超聲灰階圖像）

3 討論

甲狀腺結節(jié)是臨床常見癥狀，據統計，約4%～8%的正常人存在甲狀腺結節(jié)，其中惡性結節(jié)比例達26%～30%［7］。不同性質的甲狀腺結節(jié)處理方式不同，臨床上常用的鑒別方法為超聲成像技術，傳統的二維成像聯合多普勒超聲是目前用于鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤首選的檢查方法。

近年來，如何更加準確的鑒別甲狀腺良、惡性結節(jié)成為臨床及超聲專業(yè)學者研究的熱點。彈性超聲成像技術是一種新的超聲成像手段，通過對組織施加一定外部壓力，結合組織自身的靜態(tài)/準靜態(tài)激勵，在彈性力學、生物力學規(guī)律下，不同組織會產生不同應變、位移及分布規(guī)律，具有反映聲阻抗相同而彈性系數不同的組織特點。在甲狀腺良、惡性結節(jié)鑒別中，彈性成像主要根據面積評分法和測定病灶與周圍組織的應變率半定量的分析結節(jié)硬度。本資料顯示，彈性超聲鑒別甲狀腺良、惡性結節(jié)的準確度為88.7%，顯著高于二維超聲聯合多普勒的78.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

SWE技術是最新的超聲彈性成像技術，根據剪切波在不同組織中的傳播情況進行成像，避免了傳統彈性成像技術中探頭壓力、頻率等人為因素干擾，使結果具有更好的可重復性。SWE 判定組織硬度的單位是楊氏模量（KPa），楊氏模量的由小到大代表結節(jié)性質由軟到硬。甲狀腺良性結節(jié)是由增生的濾泡組織構成，其內有大量的膠質成分，質地柔軟。惡性結節(jié)內組織成分較復雜，且含有大量的間質纖維，因此硬度較大。本資料顯示，惡性結節(jié)楊氏模量Emax、Emean顯著高于良性結節(jié)，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步證實采用SWE技術可定量地測量組織硬度從而鑒別結節(jié)良、惡性。此外，本資料采用病理結果作為“金標準”繪制了楊氏模量ROC曲線，當Emax≥90.34kPa時惡性結節(jié)可能性大（診斷靈敏度90.3%，特異度86.9%），曲線下面積為0.971；當Emean≥60.25kPa時惡性結節(jié)可能性大（診斷靈敏度63.7%，特異度91.7%），曲線下面積為0.802?？梢姉钍夏Ａ孔畲笾翟阼b別甲狀腺良、惡性結節(jié)的價值優(yōu)于楊氏模量平均值。

綜上所述，彈性超聲成像技術可定量測量結節(jié)組織硬度，準確性高，在鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤方面的臨床價值高于傳統超聲，值得臨床推廣。