文/許嶺翎

啟用胰島素治療后血糖先降后升

吳先生是一位嚴謹?shù)幕颊?，今?0歲，患2型糖尿病大約15年，過去血糖一直控制得不錯，但大約兩年前開始，血糖總是不容易控制，醫(yī)生建議吳先生改用胰島素，吳先生也同意了。

但讓吳先生苦惱的是，每次帶著治療方案回家，他都很認真地按醫(yī)生說的方法正確注射胰島素，并且在家監(jiān)測血糖，3餐前后加睡覺前共計7次。問題是，每次執(zhí)行胰島素注射方案初期，血糖下降都比較明顯，這讓他很高興，由于擔(dān)心低血糖，飲食上還放松了些，但幾天后血糖就開始上升，而且越來越高……難道自己對胰島素耐藥了，胰島素不適合自己嗎？為什么每次都是開始降糖效果好，幾天后就不行了呢？

幾次三番之后，吳先生來到我的門診求助。我認真研究了吳先生之前的病史，在過去的15年間，吳先生曾先后用過多種降糖藥，在改用胰島素前，用的口服藥分別是格列吡嗪控釋片10毫克，每日1次；二甲雙胍0.5克，每日3次；吡格列酮30毫克，每日1次。目前血糖情況如下：空腹血糖8.0～10.0毫摩爾/升，餐后2小時血糖9.0～13.0毫摩爾/升，糖化血紅蛋白8.0%～8.5%。3種口服降糖藥聯(lián)用，且劑量都不小，血糖仍然沒有達標(biāo)，確實是到了換用胰島素的時候了。

那么，吳先生使用胰島素后到底發(fā)生了什么，從而出現(xiàn)初用血糖尚可，幾天后就控制不住的情況呢？

據(jù)吳先生描述，他每次改用胰島素時，都跟醫(yī)生說不想繼續(xù)口服降糖藥了，要求停用所有口服降糖藥。但醫(yī)生說格列吡嗪控釋片和吡格列酮可以停用，二甲雙胍則應(yīng)繼續(xù)保留。吳先生回到家后，前三天按照醫(yī)囑使用胰島素和二甲雙胍，后來看到使用胰島素后自己的血糖控制得不錯，怕再出現(xiàn)低血糖，就把二甲雙胍停掉了，停藥后不久就發(fā)現(xiàn)血糖開始升高，出現(xiàn)所謂的胰島素“抗藥性”問題。

兩種口服藥停用后降糖作用還會持續(xù)一段時間

原來，事情是這樣的。所有的藥物在體內(nèi)都要經(jīng)過一段時間才能完全被清除。醫(yī)學(xué)上有一個概念稱之為“藥物的半衰期”，是指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需要的時間。例如一種藥物的半衰期為6小時，那么過了6小時，其在體內(nèi)的血藥濃度為最高值的一半，再過6小時，又減去一半……一般認為經(jīng)過5個半衰期之后，藥物就基本從體內(nèi)全部清除出去了。

吳先生在換用胰島素前用的兩種口服降糖藥，吡格列酮和格列吡嗪控釋片同樣如此，停用后，這兩種藥物不會馬上被身體清除出去，還會發(fā)揮一段時間的降糖作用，再加上胰島素和另一種藥物（二甲雙胍）的作用，從而出現(xiàn)了使用胰島素后血糖迅速下降的情況。事實上，相當(dāng)一部分糖友在剛停用降糖藥物改用胰島素時都會遇到這種情況。但是很多糖友是在醫(yī)院住院期間改用的胰島素，出現(xiàn)問題有醫(yī)生幫忙解決，往往注意不到。

停用二甲雙胍使得血糖升高

臨床上使用胰島素后很多糖友血糖控制并不理想還有一個常見原因，就是類似本文中的吳先生，放松了飲食控制。

胰島素本身有刺激食欲的作用，一些糖友又缺乏嚴格控制飲食的決心和能力，使用胰島素后食欲更是大增，進食較多，從而容易導(dǎo)致血糖升高。

這種情況下，不少人盲目增加胰島素的劑量，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)，胰島素劑量越來越大，患者的體重越來越重，心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險也大大增加。因此，臨床上為了防止上述惡性循環(huán)的發(fā)生，醫(yī)生一方面要求患者進行飲食控制，一方面往往會選擇二甲雙胍與胰島素合用。因為二甲雙胍有抑制食欲的作用，正好可以部分抵消胰島素刺激食欲的不良反應(yīng)，且二甲雙胍能夠增加肌肉、脂肪等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，增加胰島素敏感性，從而除了本身的降糖作用外，還有助于糖友減少胰島素劑量，控制飲食，保持理想體重。

因此，吳先生看到使用胰島素后血糖下降，就自行停用二甲雙胍，并且不嚴格控制飲食，也是造成血糖逐步升高的另外一個原因。

我跟吳先生就此進行交流后，吳先生終于明白了問題的癥結(jié)所在，也在我的建議下重新用上了二甲雙胍，并決心好好管理飲食。一段時間后再來復(fù)診，吳先生的血糖控制平穩(wěn)，十分高興。

綜上，對于剛開始使用胰島素治療的2型糖友，在使用胰島素之初有可能出現(xiàn)血糖明顯改善，但不久又上升的情況，此乃原來的口服降糖藥物在體內(nèi)沒有被完全清除，還會繼續(xù)發(fā)揮一段時間的降糖作用之故。另外，二甲雙胍與胰島素合用可以幫助糖友有效控制飲食、減少胰島素劑量，因此在使用胰島素時不要輕易停用。還有，不論是口服藥治療還是胰島素治療，糖友都應(yīng)堅持控制飲食。