高俊杰　蔡林江　申春云

【摘要】 目的：分析和對(duì)比動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓治療急性腦梗死的臨床療效。方法：選擇筆者所在醫(yī)院自2016年12月-2017年12月收治的60例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成a、b、c三組，每組20例，a組行動(dòng)脈溶栓治療，b組行動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療，c組行機(jī)械取栓治療，對(duì)比三組治療療效。結(jié)果：c組血管再通率明顯高于a、b兩組，c組血管再通時(shí)間明顯短于a、b兩組，b組血管再通時(shí)間明顯短于a組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），a、b兩組再通率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療前，三組患者NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后24 h，c組NIHSS評(píng)分明顯低于a、b兩組，b組明顯低于a組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.05），治療后30 d，c組NIHSS評(píng)分明顯低于a、b兩組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但a、b兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，a、b兩組前向血流1級(jí)以下的患者明顯高于c組，c組前向血流2b級(jí)以上的患者明顯高于a、b兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療期間，c組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于a、b兩組，b組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于a組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且a、b兩組均出現(xiàn)了1例死亡病例，兩組致死性并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓治療急性大血管閉塞性腦梗死均有一定的療效，但機(jī)械取栓治療對(duì)患者神經(jīng)缺損的改善效果更加明顯，且并發(fā)癥少。因此，機(jī)械取栓橋接靜脈溶栓已日漸成為治療急性大血管閉塞性腦梗死的首選方法。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)脈溶栓； 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓； 機(jī)械取栓； 急性腦梗死； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.006 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）21-00-03

Arterial Thrombolysis，Arteriovenous Thrombolysis and Mechanical Thrombectomy for Acute Cerebral Infarction/GAO Junjie，CAI Linjiang，SHEN Chunyun，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（21）：-16

【Abstract】 Objective：To analyze and compare the clinical efficacy of arterial thrombolysis，arteriovenous thrombolysis and mechanical thrombectomy in the treatment of acute cerebral infarction.Method：60 patients with acute cerebral infarction treated in our hospital from December 2016 to December 2017 were selected as study subjects.They were randomly divided into three groups of a，b，and c，with 20 cases in each group.Arterial thrombolysis was performed in group a，group b was treated with arteriovenous thrombolysis，group c was treated with mechanical thrombectomy，and the efficacy of the three groups was compared.Result：The recanalization rate of group c was significantly higher than that of group a and b，the recanalization time of group c was significantly shorter than that of group a and b，the recanalization time of group b was significantly shorter than that of group a，the difference was significantly different（P<0.01 or P<0.05）.There was no significant difference in the recanalization rate between group a and b（P>0.05）.Before treatment，there was no significant difference in NIHSS score among the three groups（P>0.05）.At 24 hours after treatment，the NIHSS scores in group c were significantly lower than those in groups a and b，and those in group b were significantly lower than those in group a，there was a significant difference between the three groups（P<0.01或P<0.05）.After 30 days of treatment，NIHSS scores in group c were significantly lower than those in groups a and b，there was significant difference among groups（P<0.01），but there was no significant difference between groups a and b（P>0.05）.After treatment，patients with grade 1 or less of blood flow were significantly higher in groups a and b than in group c.The patients with blood flow above grade 2b were significantly higher than those in groups a and b（P<0.01）.During the treatment period，the incidence of complications in group c was significantly lower than that in groups a and b，and group b was significantly higher than group a，there was a significant difference among the three groups（P<0.05）.There was one death case in both groups a and b，there was no significant difference in the mortality rate between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Arterial thrombolysis，arteriovenous thrombolysis and mechanical thrombectomy have a definite effect on the treatment of acute large-vessel occlusive cerebral infarction.Mechanical thrombectomy has a more noticeable effect on the improvement of neurological deficits and fewer complications.Therefore，mechanical thrombectomy bridging venous thrombolysis has gradually become the preferred method for the treatment of acute large-vessel occlusive cerebral infarction

【Key words】 Arterial thrombolysis； Arteriovenous thrombolysis； Mechanical thrombectomy； Acute cerebral infarction； Efficacy

First-authors address：The Central Peoples Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China

急性腦梗死是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，其具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快速和致死率高等特點(diǎn)，為提高患者的生存率和改善其預(yù)后，需及時(shí)采取有效的治療方案促進(jìn)患者梗死區(qū)血流灌注恢復(fù)[1]。除靜脈溶栓外，動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓均能實(shí)現(xiàn)上述治療目標(biāo)[2]。本文主要探究和對(duì)比這三種血管再通治療方案治療急性腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2016年12月-2017年12月收治的60例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85歲；（2）動(dòng)靜脈溶栓在發(fā)病6 h內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8 h內(nèi)；（3）神經(jīng)功能缺損的癥狀及體征持續(xù)存在超過(guò)60 min，且發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分；

（4）頭顱CT已排除顱內(nèi)出血，且早期無(wú)大面積腦梗死影像學(xué)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有出血性腦血管病史，包括活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有消化道或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；（2）近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；6個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重致殘性卒中[改良Rankin量表（MRS）評(píng)分>3分]或顱腦、脊柱手術(shù)史；（3）卒中時(shí)伴發(fā)癲癇；（4）患者存在可能影響神經(jīng)功能評(píng)估的疾??；（5）可疑的膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（6）生存期預(yù)期<90 d；（7）心、肝、腎功能嚴(yán)重不全或嚴(yán)重糖尿病患者；（8）難以控制的高血壓，定義為：間隔至少10 min的3次重復(fù)測(cè)量確認(rèn)收縮壓>185 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg；（9）血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；血糖水平<2.8 mmol/L或>22.2 mmol/L；

（10）患者服用抗凝藥物，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5；或在

48 h內(nèi)使用過(guò)肝素（APTT超過(guò)正常參考值上限）；（11）無(wú)股動(dòng)脈搏動(dòng)者；（12）妊娠；（13）不合作[3-5]。該項(xiàng)研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。將患者隨機(jī)分成a、b、c三組，每組20例，三種患者性別、年齡、術(shù)前NIHSS評(píng)分和發(fā)病時(shí)間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

a組行動(dòng)脈溶栓治療，先對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，然后對(duì)患者右側(cè)股動(dòng)脈采用Sedingger技術(shù)進(jìn)行穿刺，并置入6F動(dòng)脈鞘，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F指引導(dǎo)管頭端送入患者病變動(dòng)脈中，同時(shí)進(jìn)行造影對(duì)動(dòng)脈閉塞的部位進(jìn)行明確，再送入微導(dǎo)管，頭端需送入血栓遠(yuǎn)端中，然后從微導(dǎo)管內(nèi)泵入1萬(wàn)U尿激酶，回撤微導(dǎo)管，將其埋于血栓中，邊回撤邊注入尿激酶，直至回撤微導(dǎo)管至血栓近端，每次不超過(guò)10萬(wàn)U尿激酶，然后每隔10 min進(jìn)行一次造影，總量不超過(guò)50萬(wàn)U[6]。b組行動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療，先將100萬(wàn)U尿激酶與濃度為0.9%的100 ml氯化鈉注射液混合對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注，持續(xù)滴注30 min，然后再行a組相同的動(dòng)脈溶栓治療[7]。c組行機(jī)械取栓治療，動(dòng)脈造影前期工作同a組，對(duì)動(dòng)脈閉塞的部位明確后，再利用Solitaire AB或Solitaire FR支架進(jìn)行取栓，若存在狹窄即用小球囊擴(kuò)張，必要時(shí)將10萬(wàn)U尿激酶和20 ml生理鹽水的混合液注入血栓局部，最后再利用造影檢查治療效果[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比三組患者的血管再通時(shí)間（入院到血管再通的時(shí)間）、血管再通率[腦梗死溶栓血流分級(jí)（TICI）評(píng)估前向血流達(dá)2a級(jí)以上]、治療后血流達(dá)到TICI各級(jí)的例數(shù)、神經(jīng)缺損評(píng)分（采用NIHSS量表進(jìn)行評(píng)估，包括治療前、治療后24 h及出院后30 d），以及治療后的并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Bonferroni-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血管再通率、血管再通時(shí)間對(duì)比

三組患者中，組間兩兩對(duì)比，c組再通率、再通時(shí)間，均與a、b兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；a、b兩組再通率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但再通時(shí)間b組與a組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 三組患者治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比

三組治療前NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后24 h，三組間NIHSS評(píng)分差異有顯著差異（P<0.01）；組間兩兩對(duì)比，c組與a、b兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），b組與a組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后30 d，三組間NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間兩兩對(duì)比，c組與a、b兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但a、b兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，各組治療后均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

2.3 三組患者治療后TICI血流變化對(duì)比

三組患者中，治療后，a、b兩組前向血流1級(jí)以下的患者明顯高于c組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；c組前向血流2b級(jí)以上的患者明顯高于a、b兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表4。

2.4 三組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

治療期間，a組3例患者發(fā)生并發(fā)癥，b組5例，c組未發(fā)生并發(fā)癥，且a、b兩組均出現(xiàn)了1例死亡病例。c組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于a、b兩組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；b組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于a組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組致死性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

血管閉塞是導(dǎo)致急性腦梗死發(fā)病最常見和最主要的原因之一，閉塞的血管易導(dǎo)致患者局部腦組織缺氧、缺血，進(jìn)而發(fā)生局部或大面積組織壞死，若病情持續(xù)進(jìn)展，還易導(dǎo)致患者死亡[11-13]。為此，為快速改善患者的腦組織細(xì)胞缺氧、缺血情況，就需盡早對(duì)患者實(shí)施血管再通，以促進(jìn)其梗死區(qū)血流灌注恢復(fù)。因此，如何快速開通閉塞血管，是臨床工作的重中之重。目前，超早期溶栓治療是臨床最常用的血管再通技術(shù)，溶栓治療不僅能對(duì)患者缺血的腦組織壞死進(jìn)行抑制或逆轉(zhuǎn)，同時(shí)還能促進(jìn)其已經(jīng)閉塞的血管再通和促進(jìn)其局部腦組織供血恢復(fù)，因此，其對(duì)提高急性腦梗死患者生存率和預(yù)后質(zhì)量具有重要的意義[14]。然而，對(duì)于大血管閉塞，靜脈溶栓的再通率低，如何提高血管再通率，是臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。當(dāng)前臨床常用的血管再通治療方案中多種，常用的有動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓等，其中動(dòng)脈溶栓可通過(guò)數(shù)字減影血管造影對(duì)患者閉塞腦血管的部位、代償、程度和再通情況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，并且其對(duì)血栓局部接觸性用藥還具有較高的選擇性，因此，該種溶栓治療方案具有較高的安全性和再通率，它的缺陷在于治療期間易導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓則是結(jié)合了靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢(shì)，因此，它的治療效果略高于單純的動(dòng)脈溶栓，而機(jī)械取栓治療不僅縮短患者血管開通時(shí)間，并且還能對(duì)其縮小梗死體積和半暗帶進(jìn)行有效的搶救，并且還不存在藥物溶栓導(dǎo)致出血增加的風(fēng)險(xiǎn)，因此，其治療效果相對(duì)可觀。

本研究中，機(jī)械取栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、動(dòng)脈溶栓再通率分別為100%、60%、55%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我們所知的大血管閉塞的急性腦梗死中靜脈溶栓的再通率（13%～18%）[15]。其中，以機(jī)械取栓的耗時(shí)最短，效率最高；動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓雖較動(dòng)脈溶栓耗時(shí)更少，但兩組血管再通率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓除血管再通率高外，開通血管前向血流達(dá)2a級(jí)以上的比例大于其余兩組，其余兩組的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明在上述三種血管再通辦法中，無(wú)論是血管再通效率還是血管再通效果，機(jī)械取栓組均占優(yōu)。

本研究結(jié)果顯示，治療前，三組患者的神經(jīng)缺損評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）；治療后，三組NIHSS評(píng)分均較治療前下降，表明三組治療方案均能有效改善急性腦梗死的神經(jīng)功能，與姜長(zhǎng)春等[16]研究報(bào)道中得出的結(jié)果較為相似，但與其研究報(bào)道有所不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)，上述治療24 h后，早期即可出現(xiàn)神經(jīng)功能改善，其中，以機(jī)械取栓組改善尤為明顯，但動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組改善亦較動(dòng)脈溶栓組明顯，這是否得益于血管再通時(shí)間的減少（血管開通時(shí)間c組

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，機(jī)械取栓組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于動(dòng)脈溶栓組及動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組，說(shuō)明了機(jī)械取栓安全性優(yōu)于動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓。動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組非致死性并發(fā)癥高于動(dòng)脈溶栓組，表明動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓風(fēng)險(xiǎn)高于動(dòng)脈溶栓，需謹(jǐn)慎選擇。

綜上所述，動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓治療急性大血管閉塞性腦梗死均有一定的療效，但機(jī)械取栓治療對(duì)患者神經(jīng)缺損的改善效果更加明顯，且并發(fā)癥少。因此，機(jī)械取栓橋接靜脈溶栓已日漸成為治療急性大血管閉塞性腦梗死的首選方法，是否可直接機(jī)械取栓治療，目前尚無(wú)定論。不過(guò)，在靜脈溶栓禁忌且無(wú)取栓禁忌征的情況下，我們應(yīng)該優(yōu)先采用機(jī)械取栓對(duì)該類患者進(jìn)行治療。在基層醫(yī)院或尚無(wú)取栓技術(shù)的醫(yī)院中，動(dòng)脈溶栓或動(dòng)靜脈溶栓亦不失為急性大血管閉塞性腦梗死的一種補(bǔ)充治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1]艾克拜爾·加馬力，關(guān)玉華.針對(duì)急性腦梗死患者行機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療的對(duì)比價(jià)值[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018（17）：91-92.

[2]周華勇，龍繼發(fā)，季一飛，等.動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓治療急性腦梗死的效果[J].中國(guó)臨床研究，2018，31（2）：211-214.

[3]高峰，徐安定.急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015[J].中國(guó)卒中雜志，2015，10（7）：590-606.

[4]高峰.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)腦血管病雜志，2014，11（10）：556-560.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：1-8.

[6]梁承院.急性心肌梗死患者接受介入治療和溶栓治療的效果對(duì)比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（6）：127-128.

[7]潘彥波.動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓治療急性腦梗死的比較分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2017，15（9）：86.

[8]虞德明，劉勇，易明亮，等.機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（12）：1351-1355.

[9] Hyun G M，Sang C C，Sang W J，et al.Early versus late thrombolysis in acute arterial occlusion of lower extremity[J].International Journal of Cardiology，2017（12）：228.

[10]田宇，王佳君，李寶云，等.動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓治療早期急性腦梗死的臨床效果及預(yù)后[J].疑難病雜志，2015，14（1）：20-22.

[11]劉越存，劉琦，李紅利.機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的療效比較[J].安徽醫(yī)學(xué)，2014，35（9）：1267-1269.

[12]常寶.動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓治療急性腦梗死對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（7）：19-21.

[13]張全超.急性缺血性腦卒中患者行動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓的臨床效果對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（34）：31-34.

[14] Xiao X P，Yue W，Wen J L，et al.Protective roles of intra-arterial mild hypothermia and arterial thrombolysis in acute cerebral infarction[J].Springer Plus，2016，5（1）：1988.

[15] Asadi H，Dowling R，Yan B，et al.Advances in endovascular treatment of acute ischemic stroke[J].Intern Med J，2015，45：798-805.

[16]姜長(zhǎng)春，李月春，王寶軍，等.動(dòng)脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓治療急性腦梗死的比較研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（1）：60-63.

（收稿日期：2018-06-12）