劉世合，于華龍，付 青，唐曉燕，張 亮，張在先，張傳玉*

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，2.超聲科，山東 青島 266000)

作為一項成熟技術(shù)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)臨床應(yīng)用越來越多，其最常見的并發(fā)癥為氣胸、咯血等[1-2]，除少數(shù)嚴(yán)重病例外，一般不需特殊處理。體循環(huán)空氣栓塞是少見并發(fā)癥之一[3-6]，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[7-9]。本研究回顧性分析經(jīng)皮肺穿刺合并空氣栓塞的患者資料，分析其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年12月1 121例于我院接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者，男663例，女458例，年齡8～86歲，平均(58.7±11.2)歲；穿刺前均接受常規(guī)CT平掃，712例同時接受增強CT掃描。

1.2 儀器與方法 術(shù)前行血常規(guī)及凝血常規(guī)檢查，咳嗽頻繁者提前給予止咳鎮(zhèn)靜藥。穿刺前行呼吸屏氣訓(xùn)練。根據(jù)CT資料初步確定穿刺病灶及穿刺體位(仰臥位或俯臥位，必要時側(cè)臥位)。采用Philips Bright 16層CT機(jī)進(jìn)行穿刺前CT掃描，掃描范圍為病灶中心上下3～4 cm，層厚3～5 mm，連續(xù)螺旋掃描，層間隔3～5 mm。采用自制導(dǎo)管柵條的體表標(biāo)記結(jié)合CT掃描機(jī)定位光標(biāo)進(jìn)行體表定位，確定穿刺點，測量穿刺深度及方向。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉，掃描穿刺層面，確認(rèn)所選進(jìn)針路徑。腫塊最大徑≤3 cm時，按預(yù)定方向在屏氣狀態(tài)下將同軸套管針快速穿過胸膜，抵達(dá)預(yù)設(shè)深度后再行CT掃描，確定針尖位置，盡量不退出胸膜腔，調(diào)整穿刺針角度和深度，確認(rèn)針尖位于病灶內(nèi)或病灶邊緣時，拔出針芯，插入18G或20G活檢針(BARD)完成取樣。腫塊最大徑>3 cm時，經(jīng)麻醉針定位后，直接應(yīng)用活檢針、活檢槍完成取樣。根據(jù)標(biāo)本量和患者耐受程度，決定是否再次穿刺取樣。將取樣組織用4%甲醛溶液或95%乙醇固定后送病理組織學(xué)檢查。

穿刺過程中及穿刺結(jié)束后行全肺CT掃描，觀察有無體循環(huán)空氣栓塞患者，重點觀察左心房、左心室、冠狀動脈、主動脈及其三大分支是否有氣體密度；上述部位發(fā)現(xiàn)空氣栓子或未發(fā)現(xiàn)栓子但出現(xiàn)失語、偏癱、意識喪失者加掃顱腦CT。如連續(xù)兩個層面觀察到氣體密度(CT值低于-200 HU)，即認(rèn)為發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞[10]。根據(jù)是否發(fā)生栓塞，將患者分為并發(fā)體循環(huán)空氣栓塞組(氣栓組)和無體循環(huán)空氣栓塞組(對照組)。

1.3 數(shù)據(jù)分析 將可能導(dǎo)致體循環(huán)空氣栓塞的影響因素分為患者因素、病灶因素和穿刺過程因素3個方面，其中患者因素包括年齡、性別、是否有肺氣腫、是否咳嗽；病灶因素包括病灶最大徑、位置(上、中葉或下葉)、深度(穿刺方向胸膜到病灶邊緣的距離)、病灶類型(實性、部分實性)；穿刺過程因素包括穿刺時病灶實際位置是否高于左心房水平、穿刺體位、是否應(yīng)用套管針、取樣次數(shù)、手術(shù)時間(開始進(jìn)行病灶定位掃描到手術(shù)完成后復(fù)查CT結(jié)束的時間)、術(shù)后是否有氣胸和針道周圍肺組織出血。

1.4 隨訪 對氣栓組患者于穿刺當(dāng)日及1周時隨訪，復(fù)查心臟超聲及顱腦MRI，確定有無相關(guān)心腦并發(fā)癥，判斷其預(yù)后(存活/后遺癥)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示。以獨立樣本t檢驗比較2組間各因素差異；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，采用Fisher確切概率法比較2組間各因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 121例中，12例發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞(表1)，發(fā)生率約1.07%(12/1 121)，僅2例(2/12，16.67%)出現(xiàn)明顯癥狀，其中1例合并右冠狀動脈氣體栓塞，經(jīng)積極搶救治療后康復(fù)出院。12例中，11例(11/12，91.67%)于左心室檢出氣體，另外于主動脈、左心房、頭臂動脈、腦動脈、冠狀動脈等部位亦檢出氣體，2例(2/12，16.67%)氣體進(jìn)入腦動脈(圖1)，1例(1/12，8.33%)進(jìn)入冠狀動脈(圖2)。

各因素中，穿刺時病灶實際位置高于左心房位置及穿刺過程中是否咳嗽組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表2)。

3 討論

表1 12例患者一般情況

表2 發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞的影響因素分析

空氣栓塞是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的少見并發(fā)癥，既往認(rèn)為其發(fā)生率僅0.001%～0.003%[4]，近年來，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率可達(dá)3.8%[10]，本組為1.07%。本組發(fā)現(xiàn)進(jìn)入體循環(huán)的空氣量均很少，最常檢出部位是左心室，患者多無明確臨床癥狀。當(dāng)進(jìn)入體循環(huán)的空氣量較多或空氣進(jìn)入腦血管循環(huán)及冠狀動脈時，患者多出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀，如失語、偏癱、意識喪失、心律失常、心臟驟停、血壓下降、休克等，此時應(yīng)給予足夠重視，及時復(fù)查胸部CT，必要時加掃顱腦CT。冠狀動脈及腦動脈發(fā)生氣體栓塞時，預(yù)后較差，死亡率可達(dá)26.3%[6]。一旦明確為空氣栓塞，應(yīng)及時將患者置于平臥位或頭低足高位，使其持續(xù)吸入純氧；對呼吸、心搏驟停者應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，伴休克癥狀時，積極對癥處理。高壓氧治療是目前公認(rèn)的治療體循環(huán)空氣栓塞的一線治療方法，但對于伴嚴(yán)重肺氣腫、肺大泡或術(shù)后出現(xiàn)氣胸者屬于禁忌。本組12例空氣栓塞患者中，2例空氣進(jìn)入腦循環(huán)，其中1例無明確不適，1例出現(xiàn)低血壓、抽搐等癥狀，經(jīng)即刻吸氧和后期高壓氧治療后無后遺癥，復(fù)查顱腦CT無明確異常。1例發(fā)生右冠狀動脈空氣栓塞，患者立即出現(xiàn)胸痛、胸悶及低血壓休克癥狀，經(jīng)積極搶救處理后，復(fù)查冠狀動脈內(nèi)氣體消失，未出現(xiàn)后遺癥。

本研究通過分析影響空氣栓塞發(fā)生的因素，發(fā)現(xiàn)穿刺過程中患者是否咳嗽及穿刺時病灶實際位置是否高于左心房水平在2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示這兩個因素可能與空氣栓塞并發(fā)癥有關(guān)。通常肺靜脈內(nèi)壓力僅約10 cm·H2O，患者咳嗽時，特別是咳嗽早期(聲門未開放前)肺內(nèi)壓力可急劇升高至180 cm·H2O甚至更高[11]。因此，對于術(shù)前咳嗽頻繁者，應(yīng)給予止咳藥物或謹(jǐn)慎掌握適應(yīng)證。穿刺過程中咳嗽多由于針道周圍血管損傷出血刺激引起，肺內(nèi)壓急劇增高時，肺泡內(nèi)氣體可經(jīng)受損的肺靜脈進(jìn)入左心房、左心室，形成體循環(huán)空氣栓塞。術(shù)中取標(biāo)本后出現(xiàn)咳嗽時，原則上應(yīng)及時終止手術(shù)，并復(fù)查胸部CT。

圖1 病例5，患者男，48歲 A.左側(cè)臥位穿刺時，病灶實際位置高于左心房水平，未使用套管針; B～D.穿刺過程中患者咳嗽，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)降主動脈、主動脈弓及左心室內(nèi)少量氣體(箭); E.右頂部顱板下見多發(fā)條狀氣體密度(箭); F.術(shù)后30 min復(fù)查顱內(nèi)氣體消失

圖2 病例10，患者女，57歲 A.仰臥位穿刺，病灶實際位置高于左心房水平，內(nèi)見空氣支氣管征; B～D.穿刺第2針后患者咳嗽，結(jié)束操作，復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈內(nèi)氣體栓塞(箭)

當(dāng)病灶位置高于左心房水平時，其周圍靜脈血管壓力相對較低，病灶位置越高，理論上壓力越低，一旦損傷其周圍血管，氣體易經(jīng)受損血管進(jìn)入體循環(huán)。研究[10]報道，患者選擇俯臥位是導(dǎo)致空氣栓塞的危險因素之一。本研究中2組患者體位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07)。筆者認(rèn)為，選擇俯臥位是因需要穿刺的病灶多位于下葉背段及基底段，穿刺過程中病灶實際位置多高于左心房水平，使發(fā)生空氣栓塞的危險性增加。因此，單純體位選擇不一定是發(fā)生空氣栓塞的影響因素，但為避免空氣栓塞，穿刺下葉背段及基底段病灶時盡量選擇仰臥位。

本研究2組間是否使用套管針差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.48)，一個15 cm規(guī)格套管針內(nèi)的氣體量僅約0.017 cm3，即使進(jìn)入體循環(huán)可能也不會產(chǎn)生影響。但使用同軸套管技術(shù)穿刺靠近肺門病變時，如損傷較粗大肺靜脈，當(dāng)拔出同軸套管針芯再插入穿刺針進(jìn)行取樣時有一個短的時間間隔，此時患者處于屏氣狀態(tài)，肺靜脈內(nèi)壓力相對較低，套管針座如與大氣相通，則體外空氣可能會通過套管進(jìn)入損傷的肺靜脈，導(dǎo)致空氣栓塞。因此應(yīng)在拔出套管針針芯的同時立即插入活檢針或在針芯部分拔出后用手指或生理鹽水封堵針座，以預(yù)防空氣栓塞[7,12]。

既往研究[10-11]報道，病灶周圍出血、病灶最大徑<1 cm、取樣次數(shù)等是發(fā)生空氣栓塞的危險因素，但本研究2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且患者性別、年齡、有無肺氣腫、病灶的深度、性質(zhì)、手術(shù)時間、術(shù)后氣胸等因素2組間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。但本研究樣本量相對較小，尚需大樣本研究驗證。