羅田田，肖春梅*，郝麗娟

(1.重慶市婦幼保健院超聲科，2.生殖內(nèi)分泌科，重慶 401147)

復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy, HP)指同時發(fā)生2個或2個以上胚胎種植部位的妊娠，包括宮內(nèi)外HP、輸卵管妊娠合并卵巢妊娠以及雙側(cè)輸卵管妊娠等，其中宮內(nèi)外HP最為常見。宮內(nèi)外HP在自然妊娠中極為罕見，發(fā)病率為0.002%～0.010%；近年來，隨著促排卵治療和輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率可高達(dá)1%[1-2]。早期診斷HP有助于臨床及時處理，獲得較好的妊娠結(jié)局；提高對HP的認(rèn)識，避免因漏診、誤診而延誤治療時機。超聲是診斷HP的主要方法，且多數(shù)可在孕早期獲得診斷。本研究對接受體外受精-胚胎移植術(shù)(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)后臨床確診為HP的患者進(jìn)行回顧性分析，探討超聲檢查在早期診斷HP中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月—2017年8月于我院接受IVF-ET的15 261例患者，選取其中臨床手術(shù)確診為HP的81例患者，年齡23～39歲，平均(31.1±3.8)歲；臨床表現(xiàn)為腹痛14例，陰道出血24例，陰道出血伴腹痛6例，肛門墜脹1例，無明顯臨床癥狀者36例。所有患者檢查前及隨訪時均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Philips Affiniti70和GE S8、P8、E8超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5.0～9.0 MHz。對無臨床癥狀者常規(guī)于IVF-ET后28天、35天、42天行超聲檢查，有臨床癥狀者在出現(xiàn)癥狀時即刻行超聲檢查。

經(jīng)陰道超聲檢查時，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位；將探頭置于陰道，觀察內(nèi)容包括：①宮腔內(nèi)有無妊娠囊及其數(shù)目，妊娠囊內(nèi)有無卵黃囊和/或胚芽，胚芽有無原始心管搏動；②子宮肌層、宮頸、宮角、卵巢內(nèi)、卵巢旁、腹腔內(nèi)有無包塊，包塊大小、回聲、內(nèi)部是否有妊娠囊、血流及包塊與卵巢、子宮的關(guān)系；③盆腔有無積液及其透聲情況。必要時加行經(jīng)腹部超聲檢查，囑患者適度充盈膀胱后仰臥，對較大包塊、增大卵巢、懸吊高的卵巢可行多切面掃查，并觀察有無盆腹腔積液。存儲圖像，以備取得手術(shù)病理后進(jìn)行對照分析。

對臨床處理方式及宮內(nèi)妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪，截止日期為2018年2月。

2 結(jié)果

超聲診斷HP的時間段為IVF-ET后20～49天，平均(29.08±5.74)天；其中30例(30/81，37.04%)IVF-ET后20～27天，43例(43/81，53.09%)IVF-ET后28～35天，5例(5/81，6.17%)IVF-ET后36～42天，3例(3/81，3.70%)IVF-ET后43～49天。

HP術(shù)前超聲診斷和術(shù)后診斷情況見表1。術(shù)前超聲診斷符合率95.06%(77/81)，誤診率3.70%(3/81)，漏診率1.23%(1/81)。3例誤診患者中，1例術(shù)前超聲診斷為宮內(nèi)合并宮角妊娠、手術(shù)證實為宮內(nèi)合并宮角肌壁間妊娠；1例術(shù)前超聲診斷為宮內(nèi)合并輸卵管間質(zhì)部妊娠(圖1)，術(shù)后證實為宮內(nèi)合并宮角妊娠；1例術(shù)前超聲診斷為宮內(nèi)合并輸卵管妊娠(圖2)，術(shù)后證實為宮內(nèi)合并卵巢妊娠。1例手術(shù)證實為雙側(cè)輸卵管妊娠，超聲漏診為單側(cè)輸卵管妊娠。

表1 HP患者臨床術(shù)前超聲診斷和術(shù)后臨床診斷情況(例)

手術(shù)診斷宮內(nèi)合并輸卵管妊娠68例。其中55例合并壺腹部妊娠，23例超聲表現(xiàn)為完整型妊娠囊，32例表現(xiàn)為包塊型(流產(chǎn)型或破裂型)；7例合并間質(zhì)部妊娠，超聲均表現(xiàn)為完整型妊娠囊，無包塊型(流產(chǎn)型或破裂型)；5例合并峽部妊娠，超聲表現(xiàn)為完整型妊娠囊1例、包塊型(流產(chǎn)型或破裂型)4例；1例合并殘端妊娠，表現(xiàn)為包塊型(流產(chǎn)型或破裂型)。因手術(shù)診斷宮內(nèi)合并宮角妊娠、宮內(nèi)合并卵巢妊娠、宮內(nèi)合并肌壁間妊娠(圖3)、宮內(nèi)合并宮頸妊娠及雙側(cè)輸卵管妊娠例數(shù)較少，故未進(jìn)行分型。

81例IVF-ET后HP患者中，79例接受腹腔鏡手術(shù)(其中1例宮內(nèi)合并輸卵管壺腹部妊娠術(shù)前宮內(nèi)胚胎停育，于腹腔鏡手術(shù)同時行清宮術(shù)；1例雙側(cè)輸卵管妊娠且宮內(nèi)無妊娠囊，行雙側(cè)輸卵管切除術(shù))，1例宮內(nèi)合并肌壁間妊娠因術(shù)前宮內(nèi)胚胎停育而接受宮腔鏡下肌壁間妊娠組織切除術(shù)+清宮術(shù)，1例宮內(nèi)合并宮頸妊娠患者接受殺胚治療。對腹腔鏡術(shù)后77例宮內(nèi)妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪，10例失訪，所訪67例中，48例(48/67，71.64%)已分娩，12例(12/67，17.91%)繼續(xù)妊娠，6例(6/67，8.96%)術(shù)后胚胎停育而接受清宮術(shù)，1例(1/67，1.49%)因21-三體高風(fēng)險而接受引產(chǎn)。

圖1 患者30歲，IVF-ET后28天，宮內(nèi)合并宮角妊娠(妊娠囊完整型)，術(shù)前超聲誤診為宮內(nèi)合并輸卵管間質(zhì)部妊娠 宮內(nèi)見1枚妊娠囊，左側(cè)宮角另見1枚妊娠囊(M)，周邊肌層菲薄，受宮內(nèi)妊娠囊影響，難以準(zhǔn)確判斷左側(cè)宮角處妊娠囊是否與宮腔相通 圖2 患者23歲，IVF-ET后32天，宮內(nèi)合并卵巢妊娠(妊娠囊完整型)，術(shù)前超聲誤診為宮內(nèi)合并輸卵管妊娠 A.宮內(nèi)妊娠囊； B.卵巢妊娠包塊(M)位于卵巢表面向外凸起，不易鑒別位于卵巢內(nèi)或卵巢外； C.CDFI示卵巢妊娠包塊(M)周邊見條狀血流信號

圖3 患者28歲，IVF-ET后23天，宮內(nèi)合并肌壁間妊娠(妊娠囊完整型)患者聲像圖 A.宮內(nèi)見1枚妊娠囊，子宮肌層內(nèi)另見1枚妊娠囊(M)，與子宮內(nèi)膜不相連，周圍可見肌層包繞； B.CDFI示子宮肌層妊娠囊(M)周邊見較豐富條狀血流信號； C、D.經(jīng)陰道三維超聲示子宮肌層內(nèi)妊娠囊(M)距子宮內(nèi)膜0.12 cm，妊娠囊邊緣距右側(cè)壁漿膜層最薄處約0.84 cm

3 討論

輸卵管性不孕是IVF-ET的主要適應(yīng)證之一，同時也是IVF-ET后發(fā)生HP的高危因素[3]，且通常IVF-ET移植2個或2個以上胚胎，使得IVF-ET后患者HP發(fā)生率較自然妊娠患者明顯增高，其中以宮內(nèi)合并輸卵管妊娠常見。HP中，宮內(nèi)外復(fù)合妊娠發(fā)生率最高，目前將HP等同于宮內(nèi)外復(fù)合妊娠[4]，但并不全面。

漏診或誤診HP的后果之一是異位妊娠破裂，異位妊娠破裂引起大量出血是HP患者死亡的主要因素。有學(xué)者[5]觀察12 463例胚胎移植術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)IVF-ET和凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)術(shù)后HP發(fā)生率分別為0.8%和0.7%，其中28例患者因最初漏診或誤診發(fā)生異位妊娠包塊破裂。本研究中IVF-ET后患者HP發(fā)生率為0.53%(81/15 261)，低于既往研究[5]，且本研究中未見因超聲誤診、漏診而引起異位妊娠破裂大出血者。

盡管IVF-ET后有確切的胚胎移植日期，術(shù)后常規(guī)隨訪復(fù)查血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)及經(jīng)陰道超聲，但HP仍可被漏診。分析原因：①IVF-ET術(shù)后胚胎移植于宮腔內(nèi)，宮內(nèi)妊娠較異位妊娠先著床，因此早期易漏診；②HP發(fā)生率低，臨床癥狀缺乏特異性，臨床經(jīng)驗欠缺者易忽略HP的可能；③部分IVF-ET后患者因卵巢過度刺激綜合征引起卵巢增大、腹盆腔積液，且異位妊娠包塊聲像圖復(fù)雜多樣，增加了早期診斷的難度[6]。本研究中1例漏診病例為IVF-ET后22天，雙側(cè)卵巢因過度刺激而增大，且左側(cè)卵巢懸吊高，雙側(cè)附件區(qū)探查相對困難。為減少漏診，需提高對HP的認(rèn)識，即使超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠或單發(fā)異位妊娠病灶，仍需對雙附件區(qū)進(jìn)行仔細(xì)掃查[7]，對于妊娠部位不明確的可疑患者，應(yīng)密切超聲隨訪及復(fù)查血清HCG。

熟悉各部位異位妊娠的鑒別診斷要點對減少誤診具有重要意義。超聲對IVF-ET后妊娠囊表現(xiàn)不典型者或呈包塊型者仍可誤診，本組誤診3例，1例將宮角妊娠誤診為間質(zhì)部妊娠，可能原因：①子宮角與輸卵管間質(zhì)部相鄰[8]，超聲診斷經(jīng)驗不足者鑒別困難；②當(dāng)宮腔底部粘連或?qū)m角妊娠囊較大時，均表現(xiàn)為不對稱性宮角向外膨大，周邊肌層菲薄且合并宮內(nèi)妊娠時無法準(zhǔn)確判斷異?；芈暸c宮腔關(guān)系。本組1例卵巢妊娠位于卵巢表面向外凸起，且卵巢明顯增大，超聲檢查時因不易鑒別包塊與卵巢的關(guān)系而誤診為輸卵管妊娠；1例肌壁間妊娠較為罕見，在異位妊娠中發(fā)生率低于1%[9]，包塊緊貼子宮內(nèi)膜，超聲不易判斷包塊是否與宮腔相通，且年輕醫(yī)師對其認(rèn)識不足，誤診為宮角妊娠。

為減少IVF-ET后對HP的誤診，超聲檢查時應(yīng)明確異常妊娠囊或包塊的位置及其與宮腔、子宮內(nèi)膜、子宮肌層及卵巢的關(guān)系[10]，熟悉各部位異位妊娠(尤其是少見部位異位妊娠)的診斷要點。輸卵管間質(zhì)妊娠、宮角妊娠及肌壁間妊娠的鑒別要點[11]：①肌壁間妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的妊娠囊或包塊與宮腔不相通，與子宮內(nèi)膜不相連；宮角妊娠的妊娠囊或包塊與宮腔相通，與子宮內(nèi)膜相連；②肌壁間妊娠的妊娠囊或包塊周圍有完整、較厚的肌層包繞；宮角妊娠的妊娠囊或包塊僅外上方有較厚肌層包繞；輸卵管間質(zhì)部妊娠的妊娠囊或包塊周邊無肌層包繞或僅有較薄肌層包繞；③肌壁間妊娠時宮角不向外膨出或稍向外膨出，膨大部分靠近宮體；宮角妊娠時宮角較均勻向外膨出，膨大部分靠近宮體；輸卵管間質(zhì)部妊娠時宮角明顯向外膨出，膨大部分不靠近宮體。卵巢妊娠和輸卵管妊娠的鑒別要點在于卵巢妊娠時妊娠囊或包塊位于卵巢內(nèi)部，加壓時妊娠囊或包塊與卵巢的關(guān)系無變化；輸卵管妊娠時妊娠囊或包塊位于卵巢旁，加壓后妊娠囊或包塊與卵巢關(guān)系發(fā)生變化。

早期診斷IVF-ET后HP有助于臨床制定治療方案及手術(shù)方式，減少異位妊娠破裂風(fēng)險，提高宮內(nèi)妊娠胚胎的存活率。既往認(rèn)為妊娠早期4～6周經(jīng)腹超聲不能有效識別和診斷妊娠。隨著經(jīng)陰道高分辨率超聲的應(yīng)用及超聲檢查診斷水平的提高，目前經(jīng)陰道超聲最早可在妊娠第35天發(fā)現(xiàn)異位妊娠，對異位妊娠診斷率達(dá)87%～93%[12]。本研究中IVF-ET后經(jīng)陰道超聲最早于20天即發(fā)現(xiàn)HP，IVF-ET后20～27天超聲診斷30例，20～35天超聲診斷73例，經(jīng)超聲及早診斷，臨床積極治療，隨訪發(fā)現(xiàn)其中48例已分娩，12例繼續(xù)妊娠，提示IVF-ET后超聲早期診斷HP有助于臨床及時治療及監(jiān)測，可獲得較好的妊娠結(jié)局。

經(jīng)陰道超聲圖像分辨率高，可為早期診斷和鑒別診斷宮內(nèi)妊娠和異位妊娠提供可靠依據(jù)；其不足之處是掃查范圍相對局限，遠(yuǎn)場顯示欠清晰。經(jīng)腹部超聲掃查范圍更廣，對部分IVF-ET后卵巢明顯增大、卵巢位置懸吊高或較大包塊顯示較好，同時便于觀察腹腔積液，但圖像質(zhì)量低于經(jīng)陰道超聲[13]。對IVF患者早期行經(jīng)陰道超聲，必要時加掃經(jīng)腹部超聲，能及早發(fā)現(xiàn)大部分HP，便于臨床早期處理，避免異位妊娠破裂出血，獲得較好的妊娠結(jié)局。