劉瑞青，曹會存，曹廣劭，李 輝，劉 健，劉玉巖，李陸鵬，劉建文

(河南省人民醫(yī)院綜合介入科，河南 鄭州 450003)

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)為孕囊種植于子宮瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠[1]，發(fā)生率約1/1 800～1/2 216[2]，在所有異位妊娠中占6.1%[3]。由于瘢痕處結(jié)締組織增多、彈性差，CSP患者在繼續(xù)妊娠或流產(chǎn)過程中出現(xiàn)致命性大出血、子宮破裂及子宮切除等的風(fēng)險較高[4]。子宮動脈化療栓塞(uterine artery chemoembolization, UACE)可有效減低刮宮時大出血及子宮破裂風(fēng)險，近期療效已獲得臨床普遍認(rèn)可[5-6]，但有關(guān)UACE與刮宮術(shù)聯(lián)合治療CSP的療效及對患者遠(yuǎn)期影響的研究鮮見。本研究探討UACE聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP的療效及其遠(yuǎn)期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2012年12月—2016年12月于我院接受UACE聯(lián)合刮宮術(shù)治療的101例CSP患者，均有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，術(shù)前β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin， β-HCG)檢查陽性，產(chǎn)前超聲或MRI診斷符合CSP，經(jīng)婦產(chǎn)科及介入醫(yī)師綜合評估符合UACE聯(lián)合刮宮術(shù)適應(yīng)證，于UACE后1～7天接受刮宮治療；年齡22～51歲，平均(33.0±5.0)歲，術(shù)前β-HCG水平646.00～138 886.00 IU/L(中位值31 718.50 IU/L)，既往流產(chǎn)0～6次(中位流產(chǎn)次數(shù)1次)，剖宮產(chǎn)1～3次(中位剖宮產(chǎn)次數(shù)1次)，刮宮術(shù)距UACE的間隔時間為1～7天(中位間隔時間4天)。101例中，預(yù)防性栓塞95例，急診栓塞6例；34例術(shù)前無特殊癥狀，67例術(shù)前有不同程度陰道出血及腹痛癥狀；84例首診于我院接受治療，17例于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)藥物流產(chǎn)或刮宮術(shù)后出現(xiàn)大出血或流產(chǎn)不徹底而來我院接受進一步診治。

1.2 儀器與方法

1.2.1 UACE 采用Philips FD20 DSA引導(dǎo)UACE治療。常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，觀察子宮動脈開口、走行、有無其他分支血管參與子宮供血等情況。以同軸導(dǎo)管技術(shù)將微導(dǎo)管(Asahi Intecc或Merit Medical導(dǎo)管)超選擇至雙側(cè)子宮動脈中遠(yuǎn)段(盡量避開供應(yīng)卵巢的卵巢支)并造影；經(jīng)雙側(cè)子宮動脈緩慢灌注氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)各40 mg，根據(jù)子宮動脈直徑及血液流速情況，注入明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒(polyvinyl alcohol， PVA)或以二者聯(lián)合進行栓塞；栓塞終點為子宮動脈血流減慢或停滯，子宮動脈遠(yuǎn)端分支不顯影。

1.2.2 刮宮術(shù) 綜合考慮CSP分型[7]、出血危險因素及患者生育要求等，行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡下刮宮術(shù)。記錄術(shù)中清出組織重量及術(shù)中出血量。

對Ⅱ型及部分Ⅲ型CSP患者、孕周≥8周的Ⅰ型CSP患者行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)。刮宮時先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免過度搔刮。如刮宮后仍有殘留，可酌情再次刮宮處理。

對部分Ⅲ型CSP患者(尤其是Ⅲ型中的包塊型CSP)行宮腔鏡下刮宮術(shù)，對有再次生育要求的患者加行瘢痕妊娠組織電切術(shù)并對子宮破裂者行修復(fù)術(shù)。刮除子宮瘢痕處妊娠物后，全面吸刮宮腔，以減少術(shù)后出血、蛻膜殘留等。

1.3 隨訪及療效評估 術(shù)后門診復(fù)查β-HCG水平，每周復(fù)查1次，直至正常。術(shù)后1個月復(fù)查超聲，出現(xiàn)閉經(jīng)或可疑宮腔感染時復(fù)查宮腔鏡，如發(fā)現(xiàn)妊娠物殘留，則再次刮宮?；颊叱鲈汉?，通過電話隨訪詢問其術(shù)后β-HCG水平恢復(fù)正常的時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、行經(jīng)時間及月經(jīng)量等情況。

1.3.1 UACE近期療效分析 評價UACE術(shù)后是否能成功預(yù)防刮宮時大出血、避免子宮破裂及子宮切除等嚴(yán)重后果。

1.3.2 UACE聯(lián)合刮宮術(shù)遠(yuǎn)期療效分析 評價指標(biāo)包括術(shù)后患者月經(jīng)復(fù)潮時間、行經(jīng)時間、月經(jīng)周期是否規(guī)律及相對于術(shù)前月經(jīng)量的變化(月經(jīng)量增多、正常、減少)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料符合正態(tài)分布時以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗評價術(shù)后月經(jīng)量減少與正?；颊叩哪挲g差異；不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗評價術(shù)后月經(jīng)量減少與正?；颊咝g(shù)前β-HCG水平、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、刮宮術(shù)距UACE的間隔時間、刮宮術(shù)中清出組織重量及術(shù)中出血量差異。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗評價術(shù)后月經(jīng)量減少與正?；颊唛gUACE栓塞材料差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對101例患者均成功進行UACE，術(shù)中子宮動脈造影見雙側(cè)子宮動脈增粗、紆曲、血流加快，分支明顯增多(圖1)甚至動靜脈瘺形成。術(shù)中選用明膠海綿顆粒栓塞58例，PVA顆粒栓塞24例，明膠海綿+PVA顆粒聯(lián)合栓塞19例。刮宮術(shù)中清出組織重量5.00～30.00 g，中位數(shù)20.00 g；術(shù)中出血量0～800.00 ml，中位數(shù)20.00 ml。

刮宮術(shù)中2例患者發(fā)生大出血。其中1例停經(jīng)2個月，因陰道大出血接受急診UACE，栓塞后2天接受超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)，術(shù)中出血量約400 ml，采用Foley水囊成功止血；術(shù)后第4天接受宮腔鏡下瘢痕妊娠組織電切術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂，行子宮修復(fù)術(shù)，術(shù)中出血量300 ml。另1例停經(jīng)3個月，因常規(guī)刮宮時發(fā)生大出血急診接受UACE，栓塞后2天接受超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)，術(shù)中出血量達(dá)800 ml，采用Foley水囊成功止血，肌內(nèi)注射 MTX 2個周期(每日20 mg，7天為1個周期)；術(shù)后1個月接受腹腔鏡下瘢痕妊娠組織電切術(shù)，術(shù)中見胎盤植入，子宮下段與膀胱緊密粘連，剖宮產(chǎn)切口處充滿絮狀組織，在切除妊娠組織的同時行子宮修復(fù)術(shù)，術(shù)中出血量1 000 ml。其余99例患者均無大出血、子宮破裂或子宮切除等情況發(fā)生。

8例UACE聯(lián)合刮宮術(shù)后復(fù)查超聲提示妊娠物殘留而接受第2次刮宮，其中超聲引導(dǎo)下刮宮5例，腹腔鏡下瘢痕妊娠組織電切術(shù)+子宮修補術(shù)+刮宮術(shù)2例，宮腔鏡下瘢痕妊娠組織電切術(shù)+刮宮術(shù)1例。第2次刮宮后均未出現(xiàn)大出血、子宮破裂及子宮切除等嚴(yán)重后果。

對101例患者共隨訪16.5～65.5個月，中位隨訪時間37.5個月。術(shù)后患者中位月經(jīng)復(fù)潮時間為1.5個月(0.5～3.0個月)，且月經(jīng)周期規(guī)律，中位行經(jīng)時間為3天(1～5天)。

101例中，術(shù)后60例月經(jīng)量減少(包括1例閉經(jīng))，41例月經(jīng)量正常。月經(jīng)減少患者中，1例36歲閉經(jīng)患者為子宮性閉經(jīng)，UACE術(shù)中采用明膠海綿顆粒栓塞，UACE聯(lián)合刮宮術(shù)后隨訪28個月，其中術(shù)后10個月復(fù)查宮腔鏡提示無子宮內(nèi)膜，復(fù)查激素水平正常；3例患者術(shù)后出現(xiàn)宮腔粘連，臨床表現(xiàn)為腹痛、白帶增多，均經(jīng)宮腔鏡確診。

術(shù)后月經(jīng)量減少與月經(jīng)量正常患者間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(33.8±5.2)歲vs(31.9±4.4)歲；t=0.55，P=0.46]，術(shù)前β-HCG水平、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、刮宮術(shù)距UACE的間隔時間、刮宮術(shù)中清出組織重量及術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)。60例術(shù)后月經(jīng)量減少患者中，UACE栓塞材料為明膠海綿顆粒37例，PVA顆粒13例，明膠海綿+PVA顆粒10例；41例術(shù)后月經(jīng)正?；颊咧?，UACE栓塞材料為明膠海綿顆粒21例，PVA顆粒11例，明膠海綿+PVA顆粒9例。術(shù)后月經(jīng)量減少與月經(jīng)量正常患者間UACE栓塞材料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.10，P=0.58)。

3 討論

本研究33.66%(34/101)的CSP患者UACE聯(lián)合刮宮術(shù)前無特殊癥狀，66.33%(67/101))有不同程度陰道出血及腹痛癥狀，與既往研究[8]報道約1/3的CSP患者無特殊臨床表現(xiàn)的結(jié)果相符。既往研究[9-10]報道，CSP患者UACE后再次出血比例為8%～17%。Du等[11]認(rèn)為孕齡增加是UACE術(shù)后再次出血的危險因素，孕囊與膀胱間的距離>0.2 cm有利于減低出血風(fēng)險。另有研究[12]顯示，孕周>8周或孕囊>6 cm均為CSP介入治療后刮宮發(fā)生大出血的危險因素。本組101例患者中，UACE術(shù)后2例刮宮時出現(xiàn)大出血，出血原因分別為子宮破裂和胎盤植入。

表1 UACE聯(lián)合刮宮術(shù)后月經(jīng)量減少與月經(jīng)量正?；颊唛g臨床資料比較[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)]

注：*：取第1次刮宮術(shù)中清出組織重量；#：取第1次刮宮術(shù)中出血量

圖1 CSP患者，29歲，UACE聯(lián)合刮宮術(shù) A.栓塞前子宮動脈造影可見右側(cè)子宮動脈紆曲、增粗； B.以明膠海綿+PVA顆粒栓塞后，右側(cè)子宮動脈遠(yuǎn)端不顯影

PVA及明膠海綿顆粒均為臨床常用的血管栓塞劑，前者是一種在體內(nèi)不可降解的高分子材料，為永久性栓塞劑；后者是一種蛋白膠類物質(zhì)，在人體血管內(nèi) 14～90天可被降解，為中期栓塞劑。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)量減少與月經(jīng)量正?；颊唛gUACE栓塞材料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.10，P=0.58)，分析原因，明膠海綿作為可吸收栓塞劑，UACE術(shù)中用量較多，栓塞致密，而PVA作為永久性栓塞劑，UACE操作時需特別注意反流及誤栓周圍正常血管分支，一般血流減慢即停止栓塞，用量較少，故以二者為栓塞材料進行UACE術(shù)后CSP患者月經(jīng)量減少的風(fēng)險相似。

UACE所致月經(jīng)量減少可分為子宮性和卵巢性，前者系因子宮內(nèi)膜受缺血缺氧影響出現(xiàn)損傷，后者多為卵巢動脈受損或X線輻射影響所致，一般還伴有皮膚潮紅、陰道干燥及情緒變化等更年期癥狀，同時可出現(xiàn)月經(jīng)周期、激素水平變化。本研究中術(shù)后月經(jīng)量減少的60例患者無明顯更年期癥狀，提示月經(jīng)量減少或與子宮內(nèi)膜受損有關(guān)。劉萍等[13]對子宮肌瘤患者行UACE治療，并觀察術(shù)后患者月經(jīng)情況，發(fā)現(xiàn)UACE對卵巢的損傷較易避免且卵巢功能易恢復(fù)，對子宮內(nèi)膜的損傷則相對難以避免且卵巢功能難以恢復(fù)。本組101例患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)，隨訪期間復(fù)查宮腔鏡提示無子宮內(nèi)膜，激素水平正常，考慮為子宮性閉經(jīng)。Tropeano等[14]也報道1例UACE術(shù)后閉經(jīng)患者，激素水平無變化，經(jīng)宮腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生不良。

UACE聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP安全、有效，但部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)月經(jīng)量減少，少數(shù)甚至閉經(jīng)，具體原因有待進一步觀察。