丁 炎，周鋒盛，胡路路，劉 曉，秦 安

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科， 江蘇 無錫 214023)

近年乳腺癌在我國的發(fā)病率呈上升趨勢。腫瘤標(biāo)記物對腫瘤的發(fā)生較敏感，術(shù)前采用腫瘤標(biāo)記物檢測乳腺癌患者可疑腋窩淋巴結(jié)(axillary lymph node，ALN)轉(zhuǎn)移，對制定治療方案、提高術(shù)后生存率具有重要臨床價值。細(xì)針抽吸活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)細(xì)胞學(xué)方法檢測可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已在臨床廣泛開展，但受操作者手法、經(jīng)驗、涂片質(zhì)量等因素的影響，存在一定假陰性[1]。細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1(cytokeratin 19-fragments 21-1, CYFRA 21-1)由細(xì)胞角蛋白19釋放，廣泛存在于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，正常淋巴結(jié)中無表達(dá)或低表達(dá)；乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，激活的蛋白酶加速細(xì)胞降解,使得乳腺癌轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)大量可溶性CYFRA 21-1被釋放，造成局部組織液中濃度升高[2]。然而目前僅見細(xì)針抽吸洗脫液CEA、CA153測定在診斷乳腺癌可疑ALN轉(zhuǎn)移的報道[3-4]，而鮮見有關(guān)FNA洗脫液CYFRA 21-1(FNA-CYFRA 21-1)檢測在診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的研究。本研究探討高頻超聲引導(dǎo)下FNA細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合FNA-CYFRA 21-1測定診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年1月擬于我院乳腺外科接受手術(shù)且術(shù)前相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的148例乳腺癌患者，均為女性，年齡37～74歲，平均(49.2±17.4)歲；共發(fā)現(xiàn)可疑ALN轉(zhuǎn)移病灶156個，均行FNA。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核同意，并征得患者知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～12 MHz。

1.2.2 方法 穿刺前5天患者停用阿司匹林及其他抗凝藥，術(shù)前檢測凝血酶時間，簽署穿刺同意書。

首先進(jìn)行超聲掃查，以確定可疑ALN。判斷標(biāo)準(zhǔn)[1,5-6]：①環(huán)周皮質(zhì)厚度>3 mm的規(guī)則靶環(huán)狀態(tài)淋巴結(jié)；②局部皮質(zhì)厚度≥3 mm的偏心靶形環(huán)狀淋巴結(jié)；③淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)呈狹窄型或消失的低回聲淋巴結(jié)；④淋巴結(jié)環(huán)周皮層血流量增加。之后由具備熟練超聲檢查及穿刺操作經(jīng)驗的高年資醫(yī)師對所有可疑ALN行FNA。充分暴露腋窩，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉；使用23G穿刺針，無負(fù)壓吸引穿刺靶淋巴結(jié)；在超聲引導(dǎo)下選擇可疑ALN邊緣實性部分為細(xì)針抽吸點，針尖進(jìn)入病灶后，反復(fù)進(jìn)退旋轉(zhuǎn)穿刺5～8次，拔出細(xì)針；以注射器推出穿刺物至載玻片，涂片后立刻置于95%乙醇溶液中濕固定，送病理科。

以1 ml生理鹽水沖洗穿刺針，制備成洗脫液送檢[7]，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測CYFRA 21-1濃度。將FNA細(xì)胞病理學(xué)檢查明確發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者歸入ALN轉(zhuǎn)移組，未檢出癌細(xì)胞或細(xì)胞量不足等其他情況則歸入ALN未轉(zhuǎn)移組。對所有接受FNA的可疑ALN均做好體表標(biāo)記，術(shù)中予以切除，送病理確診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，ALN轉(zhuǎn)移組與ALN未轉(zhuǎn)移組間FNA-CYFRA 21-1濃度差異比較采用獨立樣本t檢驗。構(gòu)建ROC曲線，計算AUC，根據(jù)約登指數(shù)最高的臨界點確定FNA-CYFRA 21-1診斷乳腺癌可疑ALN轉(zhuǎn)移的最佳診斷臨界值，計算FNA、FNA-CYFRA 21-1及兩者聯(lián)合診斷乳腺癌可疑ALN轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率，采用配對χ2及Fisher精確概率檢驗比較不同方法的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示81個(81/156，51.92%)為ALN轉(zhuǎn)移組，75個(75/156，48.08%)為ALN未轉(zhuǎn)移組。ALN轉(zhuǎn)移組與ALN未轉(zhuǎn)移組FNA-CYFRA 21-1濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，ALN平均直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.242)，見表1。ROC曲線示，以FNA-CYFRA 21-1濃度2.95 ng/ml為最佳臨界值，其診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的敏感度與特異度之和最高，AUC=0.921，95%CI(0.877，0.966)，見圖1。FNA、FNA-CYFRA 21-1及兩者聯(lián)合對乳腺癌可疑ALN轉(zhuǎn)移的診斷效能對比見表2。

表1 ALN轉(zhuǎn)移組與ALN未轉(zhuǎn)移組ALN直徑、FNA-CYFRA 21-1濃度比較

ALN轉(zhuǎn)移組中，F(xiàn)NA診斷正確64個，漏診17個，其中12個因涂片細(xì)胞不足或紅細(xì)胞過多遮擋視野而無法明確診斷，5個鏡下見輕度非典型/異性細(xì)胞而漏診；FNA-CYFRA 21-1診斷正確71個，誤診3個(FNA-CYFRA 21-1濃度分別為6.83 ng/ml、5.81 ng/ml、3.57 ng/ml)，漏診10個。FNA-CYFRA 21-1與FNA比較，敏感度和陰性預(yù)測值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014、0.024)；兩者聯(lián)合與FNA比較，敏感度、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017、0.038、0.021)。8個ALN呈FNA細(xì)胞學(xué)檢查假陰性, 結(jié)合FNA-CYFRA 21-1檢測后獲得正確診斷，見圖2、3。

3 討論

高頻超聲檢查便捷，但其診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率不高，可能原因在于乳腺癌細(xì)胞在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量較少時難以改變淋巴結(jié)形態(tài)，同時一些未轉(zhuǎn)移的ALN也可能因為存在炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)可疑征象[1,8-9]。高頻超聲引導(dǎo)下FNA細(xì)胞學(xué)檢查是近年來國際上廣泛用于診斷乳腺癌患者淋巴結(jié)狀態(tài)的方法，其局限性在于存在假陰性結(jié)果，即使對于細(xì)胞學(xué)診斷為陰性的患者，在手術(shù)期間仍需接受前哨淋巴結(jié)活檢，以決定是否行ALN清掃；如果對所有乳腺癌患者均行ALN清掃，將會導(dǎo)致并發(fā)癥增加[10]。有學(xué)者[3-4]檢測乳腺癌ALN的FNA洗脫液中CEA和CA15-3等腫瘤標(biāo)志物的濃度，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清CEA和CA15-3濃度升高者ALN發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性更高，但CEA和CA15-3濃度在轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移ALN中存在很大重疊。

表2 FNA、FNA-CYFRA 21-1及兩者聯(lián)合對乳腺癌可疑ALN轉(zhuǎn)移的診斷效能比較[%(個)]

注：*：與FNA比較，P<0.05

圖1 FNA-CYFRA 21-1濃度診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的ROC曲線 圖2 超聲引導(dǎo)下對乳腺癌可疑ALN轉(zhuǎn)移行FNA 圖3 乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的病理圖(HE，×400)

CYFRA 21-1是CK19的蛋白水解部分，可在血清和其他體液中檢測到，其在各種惡性腫瘤、尤其是肺癌中均有升高。血清高水平CYFRA 21-1與晚期乳腺癌或復(fù)發(fā)性乳腺癌顯著相關(guān)，在國外已被廣泛用于監(jiān)測腫瘤患者的治療反應(yīng)或判斷疾病是否復(fù)發(fā)[2，11-13]：CYFRA 21-1在正常淋巴結(jié)中無表達(dá)或低表達(dá)[2，11]，若在淋巴結(jié)組織內(nèi)檢測出高濃度CYFRA 21-1，就細(xì)胞生物學(xué)特征而言應(yīng)認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性癌。本研究中，ALN轉(zhuǎn)移性組FNA-CYFRA 21-1濃度明顯高于ALN未轉(zhuǎn)移組(P=0.001)，取FNA-CYFRA 21-1濃度為 2.95 ng/ml為ALN轉(zhuǎn)移的臨界值，診斷敏感度為87.65%，特異度為96.00%，準(zhǔn)確率為91.67%。

本研究目的在于觀察FNA結(jié)合FNA-CYFRA 21-1診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的價值。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)檢查及FNA-CYFRA 21-1濃度診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的敏感度為79.01%、87.65%，特異度為100%、96.00%，陽性預(yù)測值為100%、95.95%，陰性預(yù)測值為81.52%、87.80%，準(zhǔn)確率為89.10%、91.67%。本組8個(8/81，9.88%)轉(zhuǎn)移ALN被FNA細(xì)胞學(xué)檢查漏診，原因主要包括取材細(xì)胞量不足、取材位置轉(zhuǎn)移性細(xì)胞過少、紅細(xì)胞過多而遮擋視野等，最終結(jié)合FNA-CYFRA 21-1檢測后獲得正確診斷。3個ALN誤診為轉(zhuǎn)移，其FNA-CYFRA 21-1濃度>2.95 ng/ml，但組織病理學(xué)診斷為陰性，造成假陽性的原因可能與FNA-CYFRA 21-1濃度最佳臨界點的設(shè)定有關(guān)。有學(xué)者[2，11]指出在高血糖、肝炎、自身免疫性疾病等患者血清、體液中，CYFRA 21-1濃度也會升高。

本研究中被FNA細(xì)胞學(xué)檢查漏診的8個ALN轉(zhuǎn)移，其FNA-CYFRA 21-1濃度均>2.95 ng/ml，即被FNA-CYFRA 21-1檢測正確判定為轉(zhuǎn)移ALN；而在 FNA-CYFRA 21-1判斷假陽性的3個ALN， FNA細(xì)胞學(xué)檢查亦未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，提示FNA細(xì)胞學(xué)檢查具有較高特異度，而FNA-CYFRA 21-1檢測較FNA敏感度及陰性預(yù)測值更高，二者診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可互相補(bǔ)充。FNA可在一定程度上排除FNA-CYFRA 21-1的假陽性，而FNA-CYFRA 21-1可以彌補(bǔ)FNA的假陰性率。在臨床實踐中，可將FNA與FNA-CYFRA 21-1聯(lián)合，當(dāng)FNA細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞即可明確診斷，而未檢出癌細(xì)胞或取材不佳時，則可結(jié)合FNA-CYFRA 21-1濃度進(jìn)一步分析，若FNA-CYFRA 21-1濃度顯著升高，仍強(qiáng)烈提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究的不足之處：取材樣本量較少，可能存在一定取樣偏倚；未與其他腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行對比觀察。

總之，F(xiàn)NA細(xì)胞學(xué)檢查與FNA-CYFRA 21-1檢測均為診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的有效手段，二者聯(lián)合可顯著提高診斷敏感度和準(zhǔn)確率，為術(shù)前判定ALN轉(zhuǎn)移提供依據(jù)。