熊永萍 ，余孝梅 ，黃韜 ，雷國華 ，李曬文

(1、豐城市人民醫(yī)院輸血科，江西 豐城 331100；2、婺源縣婦幼保健院檢驗科，江西 婺源333200)

品質管理圈(Quality Control Circle，QCC)是指由相同、相近或互補工作場所的工作人員自動自發(fā)地進行品質管理活動所組成的小組，按照特定科學程序解決工作現(xiàn)場、管理和文化等方面所存在的問題，以實現(xiàn)全面質量管理的持續(xù)改進[1-3]。近年來，QCC已不斷融入醫(yī)院各科室細節(jié)管理[4，5]，但QCC應用于輸血科血型鑒定質量管理的研究鮮有報道。血型鑒定是輸血前檢測的“三道保險”之一，血型鑒定正確是臨床輸血安全的重要保障[6]。為保障臨床用血安全，提高患者輸血療效，避免輸血醫(yī)療糾紛，結合輸血科的質量實際情況，豐城市人民醫(yī)院輸血科于2017年1月成立 “救生圈”QCC小組，針對血型鑒定質量管理中存在的問題，通過頭腦風暴方式，通過PDCA循環(huán)活動步驟，運用QCC質量管理工具進行分析、執(zhí)行、檢查、總結，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集統(tǒng)計豐城市人民醫(yī)院輸血科2016年1月1日至12月31日血型鑒定初檢患者總數(shù)15019例，錯誤鑒定數(shù)11例。檢查、總結階段收集2017年2月至2018年1月QCC活動后輸血科血型鑒定初檢患者總數(shù)17540例，錯誤鑒定數(shù)2例。血型初檢為常規(guī)血標本，復檢血型為交叉配血標本，常規(guī)情況下由護士不同時段采集（緊急用血除外）。

1.2 方法 QCC活動方法與步驟大致包括QCC組成、召開圈會并定圈名、選定圈長、掌握問題點及主題選定、擬定活動計劃、現(xiàn)狀把握、目標設定、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、持續(xù)改進等，常用的統(tǒng)計分析工具有甘特圖、魚骨圖、柏拉圖、雷達圖等。

1.2.1 組圈 按照自愿加入的原則，科內5名檢驗技師加入組圈，其中主管技師3人，技師2人，開圈會投票選出圈長，負責整個小組活動的策劃與組織，各圈員負責各自職責及分配項目的實施。邀請科主任任輔導員以輔導、支持圈活動。投票選出圈名-“救生圈”，寓意輸血科像救生圈一樣能在危急時刻解救和幫助他人渡過難關。圈徽設計為一個紅白相間的救生圈，紅色象征著血液，生命之源，白色象征著我們的職業(yè)-白衣天使。根據(jù)QCC活動實施安排需要利用下午工作空閑或下班休息時間開展相關教育與培訓，同時建立QCC微信群方便溝通與交流。

1.2.2 主題選定 圈員根據(jù)輸血科2016年度臨床用血質量管理檢查結果分析中存在的問題以及平時工作中發(fā)現(xiàn)的問題為備選主題，根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個評價指標，采用“5、3、1”的評分法評出總得分最高的問題-“降低血型鑒定初檢錯誤率”為本次活動主題。選題的理由為生命只有一次，提高危機意識，減少差錯和事故，為生命爭分奪秒。

1.2.3 制定活動計劃 依據(jù)本次活動步驟，決定活動日期、圈員工作分配，擬定出小組活動計劃表，活動周期2017年1月至2018年1月，繪制甘特圖，此計劃報輔導員核準。

1.2.4 把握現(xiàn)狀及原因分析 收集2016年全年血型初檢相關數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)內容為血型初檢總例數(shù)、血型初檢錯誤例數(shù)和血型初檢錯誤原因。了解現(xiàn)狀后，查找出現(xiàn)錯誤的根源，繪制魚骨圖，采用頭腦風暴法對管理環(huán)節(jié)中的人、料、法、環(huán)等方面進行要因分析，找出治本問題、過渡問題和治標問題，明確整改重點。

1.2.5 目標設定 明確重點整改內容后，擬定改善目標。目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×累計百分比×圈員能力），改善的重點是現(xiàn)狀把握中需要改善的特性的累計百分比，圈員能力由全體圈員共同確定。

1.2.6 對策擬定 根據(jù)5W1H原則，擬定詳細對策。選擇實施的改善方案，經(jīng)討論決定規(guī)范輸血科血型鑒定崗位操作流程、加強對輸血科工作人員血型鑒定理論知識培訓、加強質量控制、建立輸血科獎罰制度、加強臨床護士血液標本采集培訓。

1.2.7 對策實施與檢討

1.2.7.1 規(guī)范優(yōu)化血型鑒定崗位操作流程 ⑴采用電子申請單，取消紙質血型申請單以減少紙質申請單編號步驟，直接掃描血型標本條形碼輸入輸血管理信息系統(tǒng)，確認標本編號與管理系統(tǒng)編號和信息一致后由操作者錄入結果，審核者審核。⑵標本和合格血型微柱凝膠卡對應編號，嚴格執(zhí)行核查核對制度，避免漏加或錯加試劑。⑶凝膠卡離心后，由操作者核對編號并判讀結果，核對無誤后錄入信息系統(tǒng)，再由審核者對結果進行核對審核，準確無誤后簽發(fā)報告。夜班與中班單人值班時應嚴格按照操作步驟，不能減少核對次數(shù)，即標本錄入核對2次，結果判讀核對2次。⑷制作警示卡，在計算機顯示屏上設“今天你核對了嗎?”、“你的結果正確嗎?”“輸血安全無小事!”等溫馨提醒語，督促規(guī)范操作，預防差錯發(fā)生。

1.2.7.2 加強血型理論知識培訓 ⑴每月組織1次血型基礎理論專題講座，組員互相提問，分享經(jīng)驗以鞏固所學知識，另每月對所學知識進行考核，對考核不合格人員再次培訓考核，直至達標。⑵組織組員每周1次疑難血型病例討論，建立疑難血型討論登記表，結合臨床和血清學檢查結果，分析總結共同得出正確的血型鑒定結果。對于實驗室短期或暫時無法分析的疑難血型應及時與臨床聯(lián)系溝通，將標本外送檢及時進行疑難血型鑒定，不草率發(fā)出報告。

1.2.7.3 參加實驗室質量控制 參加國家衛(wèi)生部臨檢中心的臨床輸血相容性檢測室間質評，要求結果均達到合格。每天或每批次進行血型室內質控，室內質控合格后方可發(fā)出報告。

1.2.7.4 建立科室獎懲制度 對工作不認真仔細，責任心不強而造成的血型誤判者，扣除當月績效獎勵，對發(fā)現(xiàn)錯誤并及時糾正錯誤的組員進行獎勵和表揚。

1.2.7.5 加強臨床護士培訓 ⑴加強臨床護士血液標本采集培訓，每月組織1次全院輸血相關知識的講座。⑵印發(fā)標本采集手冊，規(guī)范護士血型標本采集，會同醫(yī)務科檢查護理單元核查核對制度。⑶標本采集實施 “一對一”、“二對一”“反問式核對”即1次只對1名患者采集血樣，兩名護士共同核對采集標本，采集標本時詢問患者的姓名及床號，確?；颊?、血樣及血標簽一致，并在標簽上簽上采集人姓名，核對人姓名，責任落實到人。上報中對于發(fā)現(xiàn)的每個月臨床醫(yī)技聯(lián)席會議上通報反饋血型標本采集錯誤科室名單，及時持續(xù)改進。

1.2.8 效果確認 改善方法實施后，統(tǒng)計2017年2月-2018年1月血型鑒定錯誤情況。將實施后效果與目標值進行比較，確認此次活動直接的有形成果和間接無形成果。目標達成率=（改善前-改善后）/（目標值-改善前）×100%，進步率=（改善后-改善前）/-改善前×100%。

1.2.9 標準化 為了持續(xù)保持成效，將修訂和完善管理制度與流程，明確遺留問題與新出現(xiàn)問題，制訂動態(tài)改進計劃、持續(xù)改進質量。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 QCC活動前、后血型鑒定錯誤情況分析 QCC活動前血型初檢15019例中鑒定錯誤11例，其中原始結果登記錯誤6例、電腦結果錄入錯誤2例、患者標本采集錯誤1例、結果判讀錯誤1例、鑒定操作時拿錯標本1例，見圖1，導致血型檢測出現(xiàn)錯誤的根源魚骨圖分析見圖2。QCC活動后血型初檢17540例中鑒定錯誤2例（圖3），血型鑒定結果錯誤率由 0.0732%（11/15019）降至 0.0114%（2/17540），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 QCC活動效果分析 將實施后效果與目標值進行比較，確認此次活動效果，其中目標達成率為128.6%，進步率為81.8%，QCC活動效果顯著，見圖4。

圖1 QCC活動前柏拉圖

圖2 造成血型鑒定結果錯誤的魚骨圖分析

圖3 QCC活動后柏拉圖

圖4 目標總檢查

2.3 無形成果 通過自制評分表，對個人素養(yǎng)、協(xié)調能力、自信心、團隊合作、品管手法、積極性等六個方面進行圈員成長調查，改善前后成果顯著，見圖5。

圖5 無形成果雷達圖

3 討論

臨床輸血是急危重患者治療的重要手段，重視輸血前紅細胞血型相容性檢測和質量管理是降低輸血風險，提高輸血療效的重要措施[6，7]。ABO血型鑒定是保障臨床輸血安全的關鍵環(huán)節(jié)[8-10]，QCC是針對臨床問題并分析原因，擬訂對策的一種先進管理方法，在臨床各科室的全面管理持續(xù)改進中應用良好[4，11，12]，但 QCC 在輸血科質量管理與持續(xù)改進工作應用中的作用仍有待進一步探討。

本研究通過開展QCC活動，構建了QCC活動小組并利用QCC質量管理工具對血型鑒定錯誤原因進行了質量分析與持續(xù)改進，明確了本科室血型鑒定錯誤原因，并針對原因提出了相應對策并完成實施。本研究數(shù)據(jù)顯示QCC實施后血型鑒定錯誤率明顯下降（P＜0.05），相應設定目標達成率為128.6%，進步率為81.8%，且無形成果結果明顯提高，均說明QCC活動效果顯著，提高了血型鑒定準確率，有效保障了臨床輸血安全。

綜上所述，QCC活動在臨床血型鑒定各環(huán)節(jié)質量管理和持續(xù)改進具有重要作用，可有效提高臨床血型鑒定準確率，保障患者輸血安全。輸血科其他各項工作也可結合QCC管理，以進一步加強臨床輸血各環(huán)節(jié)質量控制和持續(xù)改進，改進優(yōu)化相關操作流程、環(huán)節(jié)以減少錯誤發(fā)生，持續(xù)改進臨床用血過程管理和環(huán)節(jié)控制，從而保證患者臨床用血安全，提高患者輸血療效，改善患者預后。