魏 沖，毛玥瑩，李 菁，李曉青，李 航

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內科； 2.免疫內科； 3.消化內科； 4.腎內科， 北京 100730)

客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination, OSCE)又稱臨床多站考試(multiple-station clinical examination, MSE)于1975年提出，通過模擬臨床場景測試醫(yī)學生臨床能力，是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評價方法[1-2]。2003年，北京協(xié)和醫(yī)學院與國內其他7所重點大學臨床醫(yī)學院共同參與了美國紐約中華醫(yī)學基金會(China Medical Board, CMB)和國際醫(yī)學教育組織(Institute for International Medical Education, IIME)主持進行的“全球醫(yī)學教育最基本要求” (Global Minimum Essential Requirements in medical education, GMER)評估計劃[3]。自此，OSCE項目在北京協(xié)和醫(yī)院生根發(fā)芽，經過多年的實踐與發(fā)展，該考試形式已被應用于臨床醫(yī)學畢業(yè)生畢業(yè)考試、臨床醫(yī)學專業(yè)“七轉八”入學考試[4]及北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一階段結業(yè)考試。為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理及培訓質量，北京協(xié)和醫(yī)院已成功將OSCE引入于規(guī)范化培訓第一年住院醫(yī)師的入科考試。該考試作為規(guī)范化培訓前的摸底考試，能夠更全面地評估不同來源住院醫(yī)師的臨床能力及弱點，利于后續(xù)開展針對性培訓。

1 材料與方法

1.1 考試對象

研究對象為2016年至2017年進入北京協(xié)和醫(yī)院內科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的第一年住院醫(yī)師，包括基地規(guī)培住院醫(yī)師和并軌臨床碩士研究生。其中，并軌臨床碩士研究生是指在北京協(xié)和醫(yī)院攻讀臨床醫(yī)學碩士學位，同時完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，包括北京協(xié)和醫(yī)院碩士研究生和阜外醫(yī)院碩士研究生?？荚噷ο蠊?02人，其中2016年考生54人，包括基地規(guī)培住院醫(yī)師18人、并軌碩士研究生36人，2017年考生48人，包括基地規(guī)培住院醫(yī)師師15人、并軌碩士研究生33人。

1.2 考試形式及考站設置

在住院醫(yī)師進入北京協(xié)和醫(yī)院內科進行規(guī)范化培訓的第1個月，對所有新入科住院醫(yī)師設置入科摸底考試。該考試形式為6站式OSCE考核，分2天進行。各站點擬定統(tǒng)一、客觀及科學的量化評分標準，各考站均由2名高年資主治醫(yī)師或副教授擔任考官，保證成績客觀、公正、公平。第1天考試為4站式考核，內容包括病史采集、病歷書寫、臨床思維和臨床操作，每站考試時間為14 min，1 min換站，每位考生總計考試時間為1 h。第2天考試為2站式考核，包括體格檢查和輔助檢查判讀。體格檢查考試每位考生考試時間為25 min，2位考生一組，互為查體對象。輔助檢查判讀采用計算機考試形式，考核內容包括心電圖讀圖、影像學讀片和化驗檢查判讀。各站考試滿分均為100分。OSCE站點設置及時間安排(表1)。

表1 2016年至2017年規(guī)培住院醫(yī)師入科OSCE 站點設置

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 考試成績正態(tài)性分析

對2016至2017年OSCE總成績進行正態(tài)曲線作圖(圖1)，并對總成績進行單個樣本K-S檢驗(表2)。2016年至2017年OSCE總成績呈現(xiàn)良好的正態(tài)性分布。

圖1 2016至2017年規(guī)培住院醫(yī)師入科OSCE總成績 分布直方圖及正態(tài)曲線Fig 1 Histogram and normal curve of OSCE total scores for 2016-2017 standardized training residents

年份人數(shù)考核成績(x±s)Z值2016年5477.7±7.80.0642017年4880.6±5.80.101

2.2 2016年至2017年OSCE成績及分析

2016年至2017年規(guī)培住院醫(yī)師入科OSCE成績詳細情況(表3)。對2016年至2017年各站考試成績及總成績進行獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，對比2016年考生，2017年考生入科OSCE成績在病史采集和總成績上有顯著提高(P<0.05)。

2.3 2017年基地規(guī)培住院醫(yī)師與并軌碩士研究生OSCE成績對比

對比2017年進入規(guī)培的基地規(guī)培住院醫(yī)師與并軌碩士研究生各站考試成績發(fā)現(xiàn)，基地規(guī)培住院醫(yī)師在各考站及總成績平均分數(shù)均優(yōu)于并軌碩士研究生(P<0.05)(表4)。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范培訓是臨床醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學人材和提高我國的醫(yī)療質量的重要保障。北京協(xié)和醫(yī)院探索性地將OSCE的考試形式應用于規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的入科考試。該考試作為規(guī)范化培訓前的摸底考試，能夠更全面地評估住院醫(yī)師的各項臨床能力，分析不同來源住院醫(yī)師的臨床弱項，以便后續(xù)開展針對性培訓。

表3 2016年至2017年規(guī)培住院醫(yī)師入科OSCE成績

*P<0.05與2016年對比.

表4 2017年基地住院醫(yī)師與并軌碩士研究生入科 OSCE成績對比

*P<0.05與并軌碩士研究生對比.

一個良好測試的測試分數(shù)結果分布應符合正態(tài)分布。2016年至2017年OSCE總成績均符合正態(tài)分布，說明考試設置相對合理，測試能力良好，能夠有效區(qū)分考生能力水平。

近年來，隨著OSCE考試形式及標準化病人(SP)的推廣，越來越多的住院醫(yī)師在進入規(guī)范化培訓前已經接觸并逐步適應該考試形式。相對于2016年考生，2017年考生與SP的溝通交流、病史采集及考試時間的把控等能力均有所提高。對比各考站成績發(fā)現(xiàn)，臨床思維考站分數(shù)在2016至2017年均為各考站的最低分，為考生各項考核能力中的突出弱點。該考站主要考核住院醫(yī)師的病歷分析和邏輯思維能力。考核內容包括各個?？频某Ｒ娂膊?，對疾病的診斷、鑒別診斷及治療計劃進行問答式考核。該站考核中暴露出來的問題包括多數(shù)考生存在鑒別診斷思路單一，忽略協(xié)助鑒別診斷的陰性癥狀體征，對于心電監(jiān)護、吸氧等基礎監(jiān)測和治療重視度不夠。因此，臨床思維的培養(yǎng)是后續(xù)規(guī)范化培訓及臨床帶教中重點需要關注的問題。

對2017年入院規(guī)培不同來源的住院醫(yī)師成績分析結果顯示，基地住院醫(yī)師在各考站成績均優(yōu)于并軌碩士研究生。其原因可能源于醫(yī)學教育背景和臨床經驗的不同，進入北京協(xié)和醫(yī)院規(guī)培的基地住院醫(yī)師大多具有臨床醫(yī)學博士學位，部分已有一定的工作經歷，而并軌碩士研究生多為本科畢業(yè)后于北京協(xié)和醫(yī)院或阜外醫(yī)院攻讀臨床碩士研究生學位，同時完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。基地住院醫(yī)師的臨床基礎整體優(yōu)于并軌碩士研究生。在2017年入科規(guī)培住院醫(yī)師的后續(xù)培訓工作中，應著重加強并軌碩士研究生基本臨床技能的培訓。

綜上所述，將OSCE應用于規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的入科考試的總體設計是成功的。該考試作為規(guī)范化培訓的入口摸底考試，對于了解住院醫(yī)師臨床能力的弱點、分析各來源住院醫(yī)師優(yōu)缺點及開展更有針對性的培訓，具有非常重要的意義。