李 巍，陳 博，杜廣剛

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院燒傷科，四川 成都 610072)

封閉負壓治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT)應(yīng)用于皮膚移植術(shù)中的皮片固定能促進移植皮片的成活，但鮮見報道其在燒傷患者移植皮片固定中的效果[1]。我科自2010年起將NPWT技術(shù)應(yīng)用于各種燒傷創(chuàng)面皮片移植術(shù)中和術(shù)后的固定，取得滿意的臨床效果，但對術(shù)后創(chuàng)面負壓治療最佳壓力值的設(shè)定一直存在爭議。本研究探討燒傷創(chuàng)面行皮片移植術(shù)后應(yīng)用NPWT技術(shù)，觀察負壓治療幾種不同壓力值和常規(guī)加壓包扎方法下對移植皮片成活的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年2月我科收治的深度創(chuàng)面需行游離植皮術(shù)的60例患者，男39例，女21例；年齡(38±14)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～70歲，性別不限。創(chuàng)面類型均為各種原因?qū)е碌纳疃葻齻麆?chuàng)面，燒傷總面積小于30%(TBSA)，選取需要植皮面積約10 cm×10 cm大小創(chuàng)面作為觀察創(chuàng)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：營養(yǎng)狀況差，患有糖尿病、血管性疾病、肝腎功能不全、腫瘤、使用免疫抑制劑、激素等影響創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)疾病患者。采用隨機數(shù)字表法分為6組各10例，其中A組為術(shù)后常規(guī)包扎治療組；B、C、D、E、F組為術(shù)后NPWT治療組，分別設(shè)定植皮術(shù)后負壓治療壓力值為50、75、100、125、150 mmHg。各組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法入院后行常規(guī)換藥，根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果及藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗菌藥物輔助治療。6組患者于術(shù)前行常規(guī)創(chuàng)面準(zhǔn)備，入院后2～3 d安排植皮手術(shù)，根據(jù)深度創(chuàng)面大小，用取皮刀切取相應(yīng)面積自體大腿外側(cè)薄中厚皮片，制備成1 cm×1 cm票狀皮片。受區(qū)創(chuàng)面切削痂至健康筋膜層或清創(chuàng)刮除水腫肉芽至纖維板層為止予以碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，予腎上腺素浸潤紗布濕敷止血，再次予以氯己定、生理鹽水沖洗后將票狀皮游離移植于創(chuàng)面上，皮片間距小于0.5 cm，指定一塊10 cm×10 cm創(chuàng)面作為觀察創(chuàng)面，植皮后均用單層凡士林網(wǎng)眼油紗貼覆。A組予常規(guī)無菌紗布加壓包扎固定，B～F組根據(jù)植皮區(qū)的大小和形狀將負壓敷料作適當(dāng)修整，覆蓋于植皮區(qū)，超過皮緣l cm，以透明半透膜固定，外接負壓治療儀，按照指定壓力持續(xù)負壓吸引。A組隔1日更換植皮區(qū)域外層敷料，6組患者均于術(shù)后7天去除負壓敷料及內(nèi)層油紗敷料，查看前期6組選取觀察植皮創(chuàng)面移植皮片情況，并提取創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)鑒定。后期繼續(xù)對創(chuàng)面進行清潔換藥，并加壓包扎，隔1日更換創(chuàng)面敷料直至創(chuàng)面愈合。B～F組覆蓋敷料為V.A.C.? GranuFoamTM黑色敷料(美國KCI)，通過Sensa T.R.A.C.? 技術(shù)(負壓檢測及調(diào)控技術(shù))接Info V.A.C.?負壓創(chuàng)傷治療儀(美國KCI)，調(diào)整壓力參數(shù)，行24 h持續(xù)吸引治療。

1.3觀測指標(biāo)①植皮皮片成活率：選取每次手術(shù)部位100 cm2創(chuàng)面大小植皮，于術(shù)后七天去除負壓敷料后觀察皮片與基底粘連情況、有無皮下血腫等情況，同部位創(chuàng)面成活皮片計數(shù)，創(chuàng)面植皮皮片成活率=創(chuàng)面成活皮片數(shù)/術(shù)中植皮時創(chuàng)面皮片數(shù)×100%；②術(shù)后7天創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)情況；③術(shù)后14天創(chuàng)面愈合率：從手術(shù)當(dāng)天算起至術(shù)后第14天計算100 cm2創(chuàng)面愈合百分率；④平均愈合時間：100 cm2創(chuàng)面自植皮術(shù)到創(chuàng)面基本愈合時治療天數(shù)，愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面經(jīng)植皮全部成活并基本上皮化；⑤成活皮片病理切片血管內(nèi)皮細胞染色電鏡下毛細血管計數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者出院時創(chuàng)面均完全愈合。B～F組植皮術(shù)后第7天打開負壓引流敷料后均同A組予局部包扎換藥治療后至創(chuàng)面愈合。術(shù)后7天移植皮片成活率、術(shù)后14天創(chuàng)面愈合率比較，A組低于B～F組，C、D、E組高于B、F組(P< 0.05)；創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性例數(shù)比較，A組高于B～F組(P< 0.05)，B～F組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；創(chuàng)面愈合時間比較，A組長于B～F組，B、F組長于C、D、E組(P< 0.05)。C、D、E組間各項數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。A、D組成活皮片病理免疫組化染色高倍鏡(200倍)視野下毛細血管計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表1 各組患者創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較

表2 A、D組移植皮片高倍鏡下毛細血管計數(shù)比較

3 討論

臨床上將深Ⅱ、Ⅲ度及混合度燒傷統(tǒng)稱為深度燒傷，深度燒傷創(chuàng)面愈合速度慢、易發(fā)生感染、往往需要植皮手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，使得患者病程長，需承受較大痛苦。大面積深度燒傷患者需要植皮修復(fù)的部位多，皮源緊張，如何利用好每一點皮膚及保證每一片皮片的植皮成功率是大面積深度燒傷患者救治的關(guān)鍵。迄今，對燒傷創(chuàng)面植皮的移植皮片與其皮下有生機肉芽組織交界區(qū)域(交界區(qū))這一特定組織的修復(fù)過程，尤其是血管化、肉芽組織化過程尚缺乏深入和系統(tǒng)的研究，而正確的促進創(chuàng)面愈合的處理則有賴于對其基本規(guī)律及特點的詳細解讀[2]。

近年來，NPWT技術(shù)作為一種燒傷創(chuàng)面的新型“敷料”，越來越多被應(yīng)用于燒傷外科臨床[3]，其應(yīng)用范圍不斷拓展，主要涉及早期燒傷創(chuàng)面處理、后期殘余創(chuàng)面修復(fù)、皮片移植、后期瘢痕整復(fù)等幾個方面，展現(xiàn)出良好的優(yōu)越性[4]。其以生物半透膜將醫(yī)用泡沫材料與創(chuàng)面全面封閉，利用負壓吸引力全方位主動從創(chuàng)面引流出多余滲出液體，促進受皮區(qū)肉芽組織的生長，減少創(chuàng)面細菌感染機會，使創(chuàng)面床清潔新鮮，為進行植皮創(chuàng)造良好條件，從而促進創(chuàng)面愈合。從細胞分子水平解釋其原理就是負壓系統(tǒng)增強了機體白細胞介素-10(IL-10)的表達和創(chuàng)面局部IL-8的表達，從而使血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、成纖維細胞生長因子2(FGF2)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)和血小板衍生因子(PDGF)的表達增強，通過調(diào)控細胞因子使其的抗炎表達譜變化，力學(xué)受體和化學(xué)受體介導(dǎo)細胞信號傳導(dǎo)及高密度的新生毛細血管及細胞外基質(zhì)重構(gòu)，以及肉芽組織增生，從而促進創(chuàng)面愈合[5]。

常規(guī)燒傷創(chuàng)面植皮術(shù)后用大量干紗布和棉墊加壓包扎，創(chuàng)面滲出往往依靠紗布吸附引流，如果滲出過多可能引起創(chuàng)面積血積液而且誘發(fā)感染從而影響皮片存活。與傳統(tǒng)打包加壓包扎法比較在植皮術(shù)后應(yīng)用NPWT技術(shù)能顯著提高植皮成活率，降低植皮創(chuàng)面感染已在國內(nèi)外研究中得到了廣泛認同，但負壓到底對移植皮片與創(chuàng)面床接觸面下的毛細血管有沒有起到“拔苗助長”的作用，尚無確切證據(jù)證實。關(guān)于負壓引流敷料使用的負壓壓力目前尚沒有統(tǒng)一的使用指南，不同的負壓壓力值是否可以導(dǎo)致創(chuàng)面相對細胞因子的不同調(diào)節(jié)不清楚。

以往的循證研究認為，創(chuàng)面治療的有效壓力值是-500～-25 mmHg[6]，但其來源是建立在研究豬的切割傷創(chuàng)面的血流變化基礎(chǔ)上的。在傷口敷料中使用NPWT已經(jīng)提出了最佳的壓力設(shè)置。當(dāng)用作皮膚移植的敷料時，最初提出了125 mmHg的NPWT設(shè)置，但未通過研究驗證。這項研究的目的是報告關(guān)于不同壓力設(shè)置對使用NPWT時皮膚移植物的植入效果的調(diào)查結(jié)果[7]。怎樣才能找到一個用于患者最佳的植皮治療壓力值，也是調(diào)節(jié)創(chuàng)面相對細胞因子方面最有效的值[8]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第7天拆除負壓裝置后，用75、100和125 mmHg的治療組處理的創(chuàng)面中的細菌數(shù)量顯著較少。然而，在任何時間點用75、100和125 mmHg的負壓值治療的皮片生長差異無統(tǒng)計學(xué)意義。免疫組織化學(xué)顯示，在傳統(tǒng)包扎與使用100 mmHg負壓治療的植皮成活皮片中皮片高倍鏡下毛細血管計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，使用具有不同負壓值≥75 mmHg治療組創(chuàng)面培養(yǎng)中的細菌數(shù)量比用傳統(tǒng)治療組和50 mmHg壓力值治療組處理的創(chuàng)面相比顯著減少，而C～F組間對減少創(chuàng)面中的細菌感染具有相似的效力。具有75和100 mmHg的負壓值的負壓治療組獲得了比其它組更快的創(chuàng)面愈合時間。這個實驗的進一步研究可能就是追溯其分子機制。

筆者初步分析NPWT技術(shù)在燒傷植皮術(shù)后固定中應(yīng)用的優(yōu)勢及本次研究中發(fā)現(xiàn)壓力影響血管內(nèi)皮細胞生長的情況可能與以下因素有關(guān)：自身皮膚移植術(shù)是修復(fù)創(chuàng)傷、燒傷及其他因素所致皮膚缺損的常用手術(shù)方法。游離移植的皮片成活與否主要取決于移植的皮膚與受皮組織之間是否建立了有效的血液循環(huán)。當(dāng)自體皮膚移植于創(chuàng)面床后，其細胞先依賴于受皮創(chuàng)面上滲出的血漿和纖維素而附著，繼而依靠創(chuàng)面滲出的組織液循環(huán)而存活，以后等待白細胞、淋巴細胞、纖維母細胞及毛細血管芽等由創(chuàng)面自下而上向皮片內(nèi)長入，新生的毛細血管逐漸增多并伸至表皮與真皮之間，重建血循環(huán)，之后皮片逐漸成活并開始增生擴展。影響移植皮片成活的因素包括創(chuàng)面感染、皮片移動、皮片下積血積液、皮片壓力不當(dāng)?shù)取ＥR床研究表明術(shù)后的創(chuàng)面處理方式對植皮術(shù)的療效影響極大，大量的創(chuàng)面滲液使的常規(guī)換藥包扎操作繁瑣很容易導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生感染和皮片的移位繼而影響患者的治療效果。而NPWT技術(shù)帶來的與傳統(tǒng)包扎治療相比的優(yōu)勢，主要為以下幾方面：①手術(shù)中操作簡單，手術(shù)時間縮短，更有利于患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少住院時間；②傳統(tǒng)加壓包扎方法對植皮創(chuàng)面施加的壓力大小不易于控制且移植皮片受力不均一，患者少量的肢體肌肉活動都容易導(dǎo)致包扎敷料松弛而使皮片發(fā)生移位、卷曲甚至重疊，而通過NPWT技術(shù)產(chǎn)生的穩(wěn)定的負壓使得敷料對皮片產(chǎn)生恒定的正向壓力作用，避免壓力不均，可使移植皮片更好地全面均勻受力地貼附于燒傷創(chuàng)面，使皮片與創(chuàng)面更緊密粘合，皮片貼附牢，移位概率小，減少皮片下血腫，并促進創(chuàng)面血管向移植皮片生長，又防止對皮片與基底間新生血管和細胞小基質(zhì)(ECM)的橫向牽拉損傷，使皮片能夠及時充分的從創(chuàng)面獲得營養(yǎng)，提高了移植皮片的成活率。③傳統(tǒng)包扎方法僅僅依靠的是紗布敷料的虹吸作用被動引流創(chuàng)面滲出液，引流能力有限，滲液很容易積聚在創(chuàng)面上難以即時處理，而NPWT技術(shù)可使?jié)B液由創(chuàng)面向敷料即刻不問斷的主動定向引流，而這種高效引流就形成不利于細菌生長的微環(huán)境，減少了細菌存活、繁殖的機會，有利于控制感染。④負壓敷料能夠保持與創(chuàng)面全方位接觸，不殘留無效腔，通過其高效引流，有利于消除局部組織腫脹，減輕滲出液中炎癥介質(zhì)、乳酸等物質(zhì)的損害；同時，負壓可以改變創(chuàng)面周圍多種細胞因子的表達，如血管內(nèi)皮生長因子、B淋巴細胞瘤2b、基質(zhì)金屬蛋白酶2、基質(zhì)金屬蛋白酶9、CD3、IL-8等，從而改善創(chuàng)面愈合環(huán)境及局部血運，良好的血運利于創(chuàng)面愈合，為皮片的成活打下良好的基礎(chǔ)[9～11]。⑤負壓治療的密閉環(huán)境避免了創(chuàng)面與外界的接觸，減少了細菌向創(chuàng)面內(nèi)侵襲的可能性，避免了頻繁換藥時周圍環(huán)境的細菌污染，即可有效防止創(chuàng)面感染[12]。⑥應(yīng)用負壓固定移植皮片無須在術(shù)后短期內(nèi)即打開創(chuàng)面，避免了早期打開創(chuàng)面輔料時人為操作導(dǎo)致的皮片移動，進一步保障植皮成活率。⑦傳統(tǒng)方法中創(chuàng)面覆蓋的紗布敷料被滲液浸濕未及時更換容易形成過濕的創(chuàng)面環(huán)境，進而浸漬皮片，不利于皮片生長存活。而泡沫敷料自身能提供微濕環(huán)境，利于移植皮片成活擴展。⑧負壓環(huán)境不僅有助于改善創(chuàng)面局部微循環(huán)，保證植皮區(qū)充分的氧供和營養(yǎng)輸送；還有利于組織間細胞因子的表達及募集，加速細胞增殖、ECM合成，促進創(chuàng)面的愈合。⑨同時換藥間隔時間的延長，也減少了因頻繁更換敷料、人為牽拉造成植皮后創(chuàng)面皮片的機械損傷，并能在一些包扎困難的部位妥善固定皮片，提高了皮片的成活率。而過大的壓力不但不能促進皮片成活反而會引起皮片下血管內(nèi)皮細胞增殖受影響而抑制毛細血管生成造成皮片壞死影響創(chuàng)面愈合。本研究中各個壓力值下皮片的成活差異表現(xiàn)不明顯的原因可能為本試驗所選樣本量小，有待進一步大樣本調(diào)查。

國外研究顯示，兒童皮膚承受23 mmHg壓力(成人34 mmHg)即可引起真皮層毛細血管塌陷從而誘發(fā)壓瘡。以至于有學(xué)者提出了低負壓引流治療(LP-NPWT)的概念[13]，即使用低于75 mmHg的負壓應(yīng)用于植皮術(shù)后取得良好效果。而在人血管內(nèi)皮細胞的大量基礎(chǔ)研究中已經(jīng)提示，血管內(nèi)皮細胞由于血液流動的脈動性質(zhì)而受到諸如機械拉伸的血液動力學(xué)作用。不同強度的機械拉伸由細胞表面上的機械感受器檢測到，其能夠?qū)⑼獠繖C械刺激轉(zhuǎn)化為細胞中的生化信號，激活下游信號通路。該激活可以根據(jù)細胞是否暴露于生理或病理性拉伸強度而變化。與正常生理功能相關(guān)的實質(zhì)性拉伸在維持血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中是重要的，因為它參與調(diào)節(jié)細胞結(jié)構(gòu)，血管血管發(fā)生，血管緊張素的增殖和控制。然而，高血壓發(fā)生的升高的壓力使細胞暴露于過度的機械負荷，并且這可能通過形成活性氧物質(zhì)，炎癥和/或凋亡而導(dǎo)致病理學(xué)后果。這些過程由下游信號通過確定細胞命運的各種途徑激活[14]。筆者認為：燒傷創(chuàng)面植皮皮片愈合與很多因素有關(guān)，而后使用NPWT技術(shù)在移植皮片上會出現(xiàn)兩種力的作用，一種是由負壓產(chǎn)生的皮片下受皮創(chuàng)面所受的拉伸力；一種是來自移植皮片上方的負壓材料給予的正壓力。兩種力的負向影響左右了創(chuàng)面血供情況：出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是當(dāng)通過負壓吸引使植皮創(chuàng)面受到的正壓小于36.52 mmHg 時，可引起植皮創(chuàng)面下局部血流量迅速增加，從而促進創(chuàng)面愈合；但當(dāng)正壓超過36.52 mmHg 后，血流會被抑制，組織灌注減少，并且正壓越大減少越多，抑制創(chuàng)面愈合[15]。正常血管功能開始于機械刺激，其被轉(zhuǎn)化為化學(xué)事件的級聯(lián)以激活蛋白質(zhì)信號作為對刺激的反應(yīng)。因此，ECs是高度組織的感覺和響應(yīng)正常力量的血管中的一個組成部分。當(dāng)出現(xiàn)異常情況時，例如由于過度和/或慢性拉伸強度引起的機械過載，細胞會發(fā)生適應(yīng)性過程，這些過程可能會變得適應(yīng)不良，并可能導(dǎo)致疾病狀態(tài)。如前所述，病理性拉伸激活不同的機制，導(dǎo)致細胞表型的顯著變化，這可能導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致血管疾病，而且，EC細胞活性只是其中一個因素，機械拉伸涉及ECs協(xié)調(diào)中的各種細胞外到細胞內(nèi)的變化，導(dǎo)致這些細胞中的表型變化。 臨床試驗中NPWT裝置促進創(chuàng)面植皮愈合更多的是對移植皮片具有良好的固定保護作用，與傳統(tǒng)皮片固定敷料相比能效減少移植皮片的損失，皮片獲得更高的成活率[16]，而且與基底貼合比較牢固，不易脫落，抗感染能力增強，能很快進入皮片擴展階段。所以，在造成局部缺血的風(fēng)險和清除局部水腫滲液的獲益之間如何取得平衡變得尤為重要[17]。因此，未來的工作應(yīng)側(cè)重于建立更多的不同壓力下的動物的植皮后NPWT的機制模型，獲取更多的皮片微血管的免疫組織化學(xué)照片，進行蛋白質(zhì)印跡以測試VEGF和堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)的表達，收集更多VEGF-A，-B，-C和-D(VEGFR1，R2，和R3)的觀察資料這可能有助于獲得更清晰的對植皮創(chuàng)面愈合過程機理的理解。

隨著基因表達，蛋白質(zhì)表達，代謝物數(shù)據(jù)和轉(zhuǎn)錄組學(xué)數(shù)據(jù)的組合將提供對拉伸力學(xué)生物學(xué)的全面了解，更好地說明機械生物轉(zhuǎn)導(dǎo)過程[18]。用研究成果指導(dǎo)規(guī)范合理地應(yīng)用NPWT技術(shù)，才能更好發(fā)揮其促進傷口愈合，讓患者受益的作用[19]。通過大規(guī)模的臨床研究不斷完善并細化NPWT 的治療模式，給廣大患者真正提供創(chuàng)面的精準(zhǔn)治療。