劉婷 韓寶三

摘 要 在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，手術(shù)仍是乳腺癌多學(xué)科治療的關(guān)鍵。隨著早期診斷水平的提高、抗腫瘤藥物的發(fā)展、手術(shù)理念的更新以及人們對(duì)美好生活的追求，乳腺癌外科治療理念已發(fā)生重大變化，正轉(zhuǎn)向如何在腫瘤根治與功能性和美學(xué)之間尋求平衡，優(yōu)化治療策略，以實(shí)現(xiàn)“最小的創(chuàng)傷、最佳的功能、最美的形態(tài)”的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞 乳腺癌 保乳手術(shù) 乳房重建 腫瘤整形外科

中圖分類號(hào)：R737.9； R730.56 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）19-0015-05

Oncoplastic breast-conserving options for breast cancer： radical mastectomy or surgical aesthetics

LIU Ting1， 2， 3*， HAN Baosan1， 2， 3**

（1. Department of General Surgery， Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China； 2. Institute of Biliary Tract Disease， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China； 3. Shanghai Key Laboratory of Biliary Tract Disease Research， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Under a new era of precision medicine， surgery is still of vital importance in multidisciplinary treatment of breast cancer. With the improvement of early diagnostic imaging and detection levels， anti-tumor drugs effect， operation concept progress and peoples pursuit of a better life， the concept of surgical treatment for breast cancer has undergone drastic changes， seeking a new balance in radical treatment and functional aesthetics and optimizing treatment strategy so as to achieve “the smallest trauma， the optimum function and the most perfect appearance”.

KEy WORDS breast cancer； breast-conserving surgery； breast reconstruction； oncoplastic surgery

乳腺癌是女性的最常見惡性腫瘤類型，2012年全球新確診的女性乳腺癌患者數(shù)達(dá)約170萬人[1-3]。盡管乳腺癌發(fā)病率逐年升高，但因其早期診出率提高，加之微創(chuàng)外科、適形放療、化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療等技術(shù)或藥物得到快速發(fā)展，乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率反得到了極大改善。2008年，世界衛(wèi)生組織將乳腺癌重新定義為慢性病。乳房作為女性的第二性征，切除后會(huì)給女性的身心和家庭帶來巨大的創(chuàng)傷和社會(huì)學(xué)問題。乳腺癌的治療理念歷經(jīng)百年變革，已由最初的“一刀切”發(fā)展為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的個(gè)體化治療，從人文、美學(xué)和患者的心理健康以及家庭社會(huì)學(xué)角度出發(fā)，在力求實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的同時(shí)以“最小的創(chuàng)傷”達(dá)到“最美的形態(tài)和最佳的功能”正成為乳腺腫瘤外科的發(fā)展趨勢(shì)。

1 乳腺癌手術(shù)的發(fā)展簡(jiǎn)史

歷史上早期的乳腺癌手術(shù)野蠻、原始，鉗夾、燒灼、腐蝕等諸多殘酷的術(shù)式均有記載。直至19世紀(jì)中葉，隨著麻醉、消毒、輸血技術(shù)的發(fā)展和抗生素的出現(xiàn)，這才極大地推動(dòng)了乳腺癌外科治療變革。1894年，Halsted[4]通過大量的臨床觀察和病理解剖學(xué)研究提出了乳腺癌根治術(shù)的概念，其手術(shù)范圍涵蓋包括腫瘤在內(nèi)的全部乳腺組織及其表面覆蓋皮膚、胸大肌、胸小肌、同側(cè)腋窩和鎖骨下的淋巴結(jié)。這一術(shù)式開創(chuàng)了乳腺癌外科手術(shù)史的新紀(jì)元，被譽(yù)為是“經(jīng)典”的乳腺癌根治術(shù)，使得乳腺癌患者的5年生存率由過去的10% ～ 20%提高到30%以上，局部復(fù)發(fā)率也從58% ～ 85%控制至10%以下。20世紀(jì)40年代末，隨著對(duì)乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑認(rèn)識(shí)的深入，內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)入臨床視線，由此有醫(yī)師提出了根治術(shù)合并胸膜內(nèi)、外內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)的概念，甚至出現(xiàn)了“大專家做大切口、大手術(shù)”之說。之后，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，在腫瘤未直接侵犯胸肌前，切除胸肌并不能改善患者預(yù)后，且根治術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后上肢水腫、胸壁畸形和皮瓣壞死發(fā)生率較高等問題會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。20世紀(jì)中期，改良的乳腺癌根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，Patey等[5]和Auchincloss[6]分別提出了保留胸大肌、但切除胸小肌以便淋巴結(jié)清掃的Patey術(shù)式和保留胸大、小肌的Auchincloss術(shù)式。大量的隨訪和多中心研究均證實(shí)，接受改良的乳腺癌根治術(shù)與Halsted根治術(shù)患者的術(shù)后總生存率和無病生存率之間均無顯著差異，且改良根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更少，在患者的功能恢復(fù)和形體效果方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。此后，改良根治術(shù)逐漸替代Halsted根治術(shù)，并一度成為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在國內(nèi)至今仍是乳腺癌手術(shù)使用最多的術(shù)式。目前，在多數(shù)醫(yī)院，Halsted根治術(shù)僅限用于個(gè)別特殊的和局部晚期的乳腺癌患者，80%以上的乳腺癌患者接受的都是改良根治術(shù)。

20世紀(jì)70年代，F(xiàn)isher等[7]通過大規(guī)模的臨床研究證實(shí)，盲目擴(kuò)大局部手術(shù)范圍并不能改善乳腺癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后。乳腺癌不是“切除得越干凈越好”，根治術(shù)也不適用于所有乳腺癌患者。于是，乳腺癌外科治療史上又迎來了一次重大變革——保乳手術(shù)。臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)早期乳腺癌施行保乳手術(shù)聯(lián)合放療治療的效果與全乳切除術(shù)無異[8]，即保乳手術(shù)用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌治療可行。

2 保乳手術(shù)聯(lián)合放療治療是可手術(shù)治療乳腺癌患者的術(shù)式選擇

保乳手術(shù)包括乳腺癌的局部廣泛切除和腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)后再輔以放療治療，整個(gè)過程總稱為保乳治療（breast-conserving therapy）。

“EORTC 10801”等多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)均證實(shí)，早期乳腺癌患者接受保乳治療和根治術(shù)后的生存率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率均相當(dāng)[9-10]，保乳治療的安全性和有效性得到肯定。荷蘭進(jìn)行的一項(xiàng)大型長(zhǎng)期隨訪研究也顯示，與全乳切除術(shù)相比，對(duì)早期乳腺癌進(jìn)行保乳治療能顯著提高患者的10年生存率，且10年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率也無顯著差異[11]，早期乳腺癌保乳治療安全、有效。

隨著腫瘤診斷技術(shù)的提高、乳腺癌篩查的普及以及人們防癌意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的乳腺癌得到早期診斷，為保乳治療的開展提供了良好的環(huán)境。在歐美發(fā)達(dá)國家，乳腺癌患者的保乳率達(dá)60% ～ 70%，而在我國，多數(shù)省級(jí)三甲醫(yī)院的保乳手術(shù)率也還不到20%，盡管總體上呈上升趨勢(shì)[12]。在開展保乳治療時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1）保乳手術(shù)的安全切緣 保乳手術(shù)中腫瘤和切緣的安全距離一直是探討的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的保乳手術(shù)采用的是象限切除或擴(kuò)大2 cm以上的大范圍切除，但切除范圍過大會(huì)加大患者術(shù)后乳房的畸形程度，使之滿意度降低、心理壓力增高，且無生存益處。保乳手術(shù)應(yīng)在保證切緣陰性的前提下盡可能減少對(duì)正常乳腺組織的切除，以減少對(duì)乳房原有形體的改變。“St. Gallen共識(shí)”將“墨染切緣處無腫瘤”定義為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌切緣陰性[13]，而對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌，考慮到其易沿導(dǎo)管擴(kuò)延，以2 mm為乳腺導(dǎo)管原位癌保乳手術(shù)的安全切緣。單純性小葉原位癌已不再作為惡性腫瘤處理。

2）保乳治療的指征 隨著乳腺癌保乳手術(shù)安全切緣標(biāo)準(zhǔn)的更新，乳腺癌保乳治療的指征得到了很大的擴(kuò)展，即現(xiàn)對(duì)通過局部切除可達(dá)到切緣陰性、有足夠的整形外科技術(shù)恢復(fù)乳房的基本形體、無放療治療禁忌且有保乳意愿的乳腺癌患者均可考慮首選保乳根治術(shù)治療。

3）手術(shù)切口的選擇 在保乳手術(shù)中，原發(fā)灶的切除多采用腫瘤廣泛切除或象限切除，加之對(duì)淋巴結(jié)的處理，切口推薦于乳房和腋窩分別切取。乳房切口根據(jù)腫塊的位置與大小，可在乳暈或腫塊表面行弧形、放射狀、菱形、Z字形、倒T形或雙環(huán)形等切口，通過腺體移位來修復(fù)殘腔。但這些傳統(tǒng)的手術(shù)路徑均需在乳房表面做切口，會(huì)破壞乳房美觀。實(shí)際上，對(duì)絕大多數(shù)可手術(shù)治療的乳腺癌，依據(jù)乳腺癌保乳手術(shù)切緣新標(biāo)準(zhǔn)，都不需要切除腫瘤表面皮膚。本外科治療團(tuán)隊(duì)從2010年起常規(guī)通過乳暈切口施行乳腺癌保乳手術(shù)和局部整復(fù)，效果令人滿意。

3 前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy， SLNB）是對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者的首選術(shù)式

乳腺癌手術(shù)不僅包括乳房手術(shù)，還包括區(qū)域淋巴結(jié)手術(shù)。后者從全腋窩淋巴結(jié)清掃到擴(kuò)大范圍如包括內(nèi)乳淋巴結(jié)、再擴(kuò)大范圍到包括鎖骨上和前縱隔淋巴結(jié)的清掃，清掃范圍越大，患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。由于Krag等[14]和Giuliano等[15]先后在乳腺癌手術(shù)中成功檢出前哨淋巴結(jié)，致使隨后又引入了SLNB?！癗SABP B-32”臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，與施行腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph nodes dissection， ALND）相比，施行SLNB不僅成功率高、并發(fā)癥少，且可使前哨淋巴結(jié)陰性的患者免除不必要的大范圍淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)的盲目性以及施行ALND可能帶來的上肢水腫等并發(fā)癥，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，而兩組患者的生存數(shù)據(jù)之間卻無顯著差異[16-18]。

隨著“ACOSOG Z0011”臨床試驗(yàn)[19-20]及其10年隨訪數(shù)據(jù)[21-22]的公布，現(xiàn)對(duì)僅有1 ～ 2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1、T2期乳腺癌患者，如施行局部擴(kuò)大的切除術(shù)并在術(shù)后予以放療和輔助治療，則可在術(shù)中不施行ALND。SLNB已成為腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)推薦。2016年，美國臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(huì)更新了有關(guān)早期乳腺癌患者SLNB的臨床指南[23]：對(duì)無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，不施行ALND；對(duì)有1 ～ 2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，如計(jì)劃在施行保乳手術(shù)后采用全乳放療治療，可不施行ALND（在大多數(shù)情況下）；對(duì)有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但施行乳腺切除術(shù)的患者，應(yīng)施行ALND。

4 新輔助治療可為乳腺癌患者保乳治療創(chuàng)造條件

綜合治療理念的普及、新輔助治療的推廣和腫瘤整形技術(shù)在乳腺外科的應(yīng)用使得越來越多的乳腺癌患者“保留乳房”成為可能，保乳治療的指征也隨臨床實(shí)踐而得到了進(jìn)一步的擴(kuò)展。

乳腺癌的新輔助治療包括新輔助化療、新輔助靶向治療和新輔助內(nèi)分泌治療。早期的“NSABP B-18”等臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)沒有保乳指征的乳腺癌患者，通過新輔助治療，最終可提高她們的保乳率[24-25]。對(duì)Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者，新輔助治療有望縮小腫塊、達(dá)到腫瘤降期的目標(biāo)，使部分不能施行保乳手術(shù)的患者獲得保乳的機(jī)會(huì)，也可給部分不能施行手術(shù)的患者帶來手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。三陰性乳腺癌和人表皮生長(zhǎng)因子受體-2陽性的乳腺癌對(duì)新輔助治療更敏感、腫瘤緩解率更高，這些患者接受高選擇性的新輔助治療后的保乳機(jī)會(huì)更大。隨著分子醫(yī)學(xué)時(shí)代的來臨，個(gè)體化的新輔助治療已能使局部晚期的乳腺癌患者獲得更高的緩解率，而更多的臨床醫(yī)師也在治療因腫塊較大、故不可直接施行保乳手術(shù)的乳腺癌患者時(shí)首選新輔助治療。

5 乳房重建可為乳腺癌手術(shù)后乳房形體缺損患者提供整形修復(fù)選擇

保乳手術(shù)后的乳房形體受諸多因素的影響，如原發(fā)灶位置、手術(shù)切除范圍、術(shù)后并發(fā)癥和放療治療等[26]。有研究報(bào)告，10% ～ 30%的保乳手術(shù)后患者對(duì)自己的乳房形體不滿意[27]。因此，可將乳房重建技術(shù)用于保乳手術(shù)后患者，以使患者的乳房有更佳的形體和對(duì)稱性。一項(xiàng)回顧性研究顯示，經(jīng)乳房重建的保乳手術(shù)后患者的乳房形體美觀評(píng)分優(yōu)良率達(dá)90%以上，且再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率均較低，乳腺腫瘤外科醫(yī)師經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)后即可安全、有效地進(jìn)行乳房重建[28]。乳房重建進(jìn)一步擴(kuò)展了保乳治療指征，對(duì)腫瘤原發(fā)灶較大、保乳手術(shù)后難以獲得理想的乳房形體而又有保乳意愿的患者，乳房重建實(shí)是一種很好的美學(xué)選擇。

乳房重建是指通過腫瘤整形技術(shù)幫助準(zhǔn)備或已切除乳房和保乳手術(shù)后乳房形體不佳的乳腺癌患者修復(fù)乳房局部缺損，以使患者重建自尊和自信、提高生存質(zhì)量并順利回歸正常的家庭和社會(huì)生活的一種補(bǔ)救性手段。乳房重建不會(huì)對(duì)乳腺癌的局部復(fù)發(fā)和患者的生存率產(chǎn)生不利影響，每個(gè)有乳房重建意愿的乳腺癌患者都可成為乳房重建的對(duì)象。須指出的是，任何乳腺癌患者的乳房重建均應(yīng)在腫瘤根治術(shù)后，不可干擾乳腺癌的治療和隨訪，切勿本末倒置。

乳房重建根據(jù)所用材料的不同，分為自體組織、植入物和聯(lián)合使用這兩種材料的乳房重建3類，其中自體組織乳房重建是首選，主要包括游離或帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等重建方法。根據(jù)重建時(shí)間，乳房重建又可分為即刻（一期）、延期（二期）和延期-即刻乳房重建3類?？傮w來說，與延期乳房重建相比，即刻乳房重建不僅可節(jié)省時(shí)間、提高安全性、減少手術(shù)費(fèi)用、減輕患者心理負(fù)擔(dān)，且保留乳頭、乳暈的皮下腺體切除還可提高再造乳房的自然度，保留皮膚感覺，優(yōu)越性明顯。由于重建的乳房會(huì)在放療治療過程中發(fā)生局部放療反應(yīng)、組織纖維化和脂肪壞死等，進(jìn)而嚴(yán)重影響重建乳房的形體，因此若在乳腺癌手術(shù)中無法確定是否需予術(shù)后放療治療，可先植入擴(kuò)張器，然后再根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果擇期進(jìn)行乳房重建。

2008年，美國乳腺癌手術(shù)后的即刻乳房重建率達(dá)37.8%，植入物已替代自體組織成為乳房重建的最主要用材[29]。假體的廣泛應(yīng)用可能與雙側(cè)乳腺切除患者比例的增加有關(guān)。雖然乳腺癌手術(shù)后的乳房重建率在世界范圍內(nèi)普遍呈上升趨勢(shì)，但在我國則基本上還處于起步階段。一項(xiàng)對(duì)國內(nèi)36家腫瘤專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示，我國2012年乳腺癌手術(shù)后的乳房重建率僅為4.5%[30]。

假體植入技術(shù)操作簡(jiǎn)便、易于推廣，但常存在對(duì)稱性的難題，而單純采用背闊肌筋膜組織瓣進(jìn)行即刻乳房重建，傳統(tǒng)上也持有組織量不足、遠(yuǎn)期成形效果欠佳的觀點(diǎn)。實(shí)際上，在保乳手術(shù)切緣更新后，在精準(zhǔn)地切除病變組織和切取背闊肌的前提下，如能適當(dāng)保留遠(yuǎn)離腫瘤部位的筋膜組織，則對(duì)合適的患者單純采用背闊肌筋膜組織瓣進(jìn)行即刻乳房重建同樣可獲得滿意的效果。本外科治療團(tuán)隊(duì)完成的乳房重建絕大多數(shù)都采用了此方法，沒有同時(shí)應(yīng)用假體。另外，切取背闊肌也可通過腔鏡技術(shù)完成，以減少背部瘢痕影響美學(xué)效果，但切取量可能不足，此時(shí)多數(shù)需聯(lián)用假體。

6 結(jié)語

乳腺腫瘤外科已步入“兼顧療效與功能保護(hù)、形體美學(xué)、人文心理”的新時(shí)代，而乳腺癌患者也不僅希望“活得久”，更想要“活得好”。因此，大刀闊斧的術(shù)式已不符合時(shí)代潮流，以最小的治療獲得最好的療效并使并發(fā)癥最少成為當(dāng)今乳腺癌治療的基本原則。保乳治療與乳房重建不僅涉及乳腺腫瘤外科，還需有病理學(xué)科、影像學(xué)科、放療科、整形外科等多學(xué)科的保駕護(hù)航。我院乳腺癌保乳手術(shù)及乳房重建例數(shù)近年來快速增長(zhǎng)，截至2018年8月，在本外科治療團(tuán)隊(duì)完成的乳腺癌手術(shù)中，施行SLNB的患者比例超過50%，采用保乳手術(shù)和即刻乳房重建的患者比例超過80%。本外科治療團(tuán)隊(duì)不僅在上海市完成了首例腔鏡下背闊肌肌皮瓣乳房重建，且在國內(nèi)最早系統(tǒng)地開展了經(jīng)乳暈切口進(jìn)行乳腺癌保乳整形和即刻乳房重建。隨著乳腺癌早期篩查、早期診斷的普及，病理學(xué)和影像學(xué)診斷能力的提高，對(duì)乳腺癌相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)的認(rèn)識(shí)和評(píng)估的更趨理性，以及放療治療技術(shù)、個(gè)體化綜合治療水平和乳腺癌外科治療手段的不斷提高，乳腺癌外科治療、包括保乳手術(shù)和乳房重建技術(shù)必會(huì)得到更好的發(fā)展，獲得更好的效果。

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