朱炎逢 付文煥 吳鋼 劉華曄

摘 要 對巴基斯坦瓜達爾地區(qū)基本醫(yī)療狀況和護理行業(yè)基本現狀進行調查，分析瓜達爾地區(qū)醫(yī)療、護理資源稀缺的原因，研究巴基斯坦護理體系，護理教育和護士注冊分類的政策和法規(guī)，并與國內和國際的相關標準及現狀進行對比分析。結果顯示該地區(qū)護士資源嚴重匱乏，借此為瓜達爾的護理體系發(fā)展和為該地區(qū)下一步的醫(yī)療援助方向提供參考。

關鍵詞 護理體系 巴基斯坦 護理教育 援外醫(yī)療

中圖分類號：R199 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）19-0063-04

Study on nursing system of Gwadar， Pakistan

ZHU Yanfeng1*， FU Wenhuan2， WU Gang3**， LIU Huaye4**（1. Operation Room， 2. Department of Pharmacy， 3. Department of General Surgery， 4. Department of Nursing， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT To investigate the basic situation of the medical and nursing system in Gwadar， Pakistan. The cause of the scarcity of local medical and nursing resource in Gwadar was analyzed and the situations of nursing education， nursing care system， nursing registration and classification were studied， which were compared with domestic and international relevant standards and situations. The results obtained showed that there was a serious shortage of nurse resources in this area. These results may provide an important reference for the development of nursing and the next step of medical international assistance in Gewadar.

KEy WORDS nursing system； Pakistan； nursing education； foreign medical service

2017年9月至2018年4月，我們作為第一支派駐巴基斯坦瓜達爾的中國（紅十字）援外醫(yī)療隊成員，在當地工作了7個月。期間深感瓜達爾當地經濟欠發(fā)達，氣候條件惡劣，衛(wèi)生狀況堪憂，醫(yī)療條件有限及醫(yī)護人員緊缺。我們從該國護理注冊體系、護士分類、護理學教育、以及瓜達爾地區(qū)護理現狀等方面，結合實際工作中的部分經驗，探討該國護士緊缺的原因，以期為改善瓜達爾的醫(yī)護緊缺現狀提供依據，讓更多前往投資及參加建設的中方人員對當地的現實醫(yī)護狀況有所了解，提前做好相關醫(yī)療保障的準備工作，并為下一步的醫(yī)療援助規(guī)劃提供參考。

1 方法

參照WHO發(fā)布的每千人護士數的標準，對照我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）標準，根據巴基斯坦紅新月會提供的數據和資料，分析目前巴基斯坦的護理體系建設、千人護士數、千人床位數、巴基斯坦護士培養(yǎng)體制和護士畢業(yè)后的就業(yè)渠道等現狀，比較瓜達爾地區(qū)護理資源與國際標準的差異，探討瓜達爾地區(qū)護理人員緊缺的原因[1]。

2 巴基斯坦護理體系現狀

根據培訓內容及工作職責不同，巴基斯坦護士注冊分為4類：護士（nurses），助產士（midwives），女性健康訪問者（lady health visitors， LHVs）和護理助理（nursing auxiliaries）。護士接受不同的護理系統(tǒng)教育和培訓后，均需通過考核并在巴基斯坦護理委員會注冊后方能獲得合法的執(zhí)業(yè)資質。

2.1 巴基斯坦護理委員會（Pakistan Nursing Council， PNC）

PNC是根據“巴基斯坦護理委員會法”于1948年成立的一個自治監(jiān)管機構，負責護士執(zhí)業(yè)資質注冊，制定教育培訓和實習標準，并對教育機構進行審查，制定護士、助產士、女性健康訪問者和護理助理的教育課程。作為聯邦和省政府在護理教育和護理服務方面的顧問，PNC與四個省級護理審查委員會（Nursing Examination Boards， NEB）密切合作，為巴基斯坦的所有注冊護士提供權益保護和咨詢，并為各地方和武裝部隊的護理機構制定護理教育和護士福利政策。PNC有權按照規(guī)定對欺詐性注冊行為進行處罰，并解聘失職人員。在護理學教育方面，PNC不僅決定各護士教育機構每年可以接受的學生人數，而且制訂招收學生進入護理教育培訓的標準。

2.2 巴基斯坦注冊護士的職責

1）護士 從事常規(guī)護理工作，履行保護生命、減輕痛苦和增進健康。

2）助產士 完成規(guī)定的助產學習課程并獲得注冊資格后，可從事助產士工作。助產士必須能夠對產婦在懷孕、分娩和產后進行必要的監(jiān)護、照顧并提供咨詢，可獨立照顧產婦分娩、照顧新生兒和嬰兒，并提供健康咨詢和教育，包括產前教育和生育準備，并且其職責可擴大到某些婦科、計劃生育和兒童保健領域。助產士可以在醫(yī)院、診所、衛(wèi)生單位、家庭或任何其他服務中執(zhí)業(yè)。主管助產士應具備各種技能，甚至包括護士或部分醫(yī)生的技能。

3）女性健康訪問者 實踐范圍相當廣泛，有權私人執(zhí)業(yè)?？商峁┥?、生殖保健服務，包括產科急診護理（emergency obstetric and newborn care， EmONC）、計劃生育和性傳播疾病的治療。負責管理健康產婦分娩，治療婦女和兒童的常見疾病，并進行家訪以發(fā)現任何健康問題，包括婦女和5歲以下兒童的營養(yǎng)問題[2]。

4）護理助理 為巴基斯坦低于本科學歷的護士提供培訓和工作機會，教育成本較低，可獲得相應層次的護理知識、技能和教育理念，能夠為農村和城市居民提供最基本的康復護理等。

3 巴基斯坦護理教育現狀

3.1 招生標準

護士招生首先要參加全國統(tǒng)一考試，合格后方可提出申請到護理學院學習，各學院安排復試并擇優(yōu)錄取。 15至30歲的候選人都有資格申請護理教育課程；助產士招生規(guī)定必須為女性，通過預科考試或同等學歷，考生年齡在15至30歲之間，特殊情況可以放寬至35歲；LHVs招生規(guī)定至少接受過8年的基礎教育，擁有中學文憑，當地居民，最好已婚和至少18歲；而護理助理招生要求所有申請者年齡在30歲以下的女性，并且要有相關的民政醫(yī)師或指定醫(yī)生簽發(fā)醫(yī)療健康證書。

3.2 培訓課程

護士課程為大學本科的學士教育，學制4年。主要課程包括護理基礎、解剖學、護理倫理、危重護理等；助產士課程的學制最少為18個月，所有學員將接受4級技能培訓，包括觀察、輔助培訓、實習和獨立執(zhí)業(yè)，理論學習主要包括基礎護理、助產、解剖和生理學等；LHVs的課程是接受15個月的預防和常見疾病治療方面的培訓，課程內容主要有避孕藥的禁忌證、母乳喂養(yǎng)和營養(yǎng)、腹瀉、成長監(jiān)測、腹瀉與脫水管理和呼吸道感染等；護理助理的課程包括倫理、急救、小兒護理、社區(qū)助理與健康教育等，學制2年。

3.3 護士資格考試

PNC每年通過俾路支?。˙alochistan）、開伯爾-普赫圖赫瓦?。↘hyber Pakhtunkhwa）、旁遮普?。≒unjab）和信德?。⊿indh）4個省級護士考試委員會，對每個學生進行3次執(zhí)照考試，并為合格的學生發(fā)放護理文憑。

4 瓜達爾醫(yī)療、護理現狀和我國對比分析

瓜達爾位于巴基斯坦西南部，遠離內地，交通不便，土地貧瘠。目前人口約20萬，其中80%靠捕魚為生。由于經濟非常落后，當地醫(yī)療和護理資源非常匱乏，醫(yī)療和護理人才流失嚴重。根據United States Agency for International Development（USAID）的一項調查報告，整個瓜達爾地區(qū)的醫(yī)療機構見表1。

瓜達爾的醫(yī)療機構數量及床位數遠遠不能滿足20萬人口的就醫(yī)需求，且這些醫(yī)療機構僅能提供基本醫(yī)療服務，當地居民如需手術或遇重大疾病，仍需前往600 km外的卡拉奇市等地就醫(yī)。同時，瓜達爾的護理資源稀缺，和國內發(fā)達城市上海以及文化習俗和瓜達爾相似的新疆克拉瑪依市的千人護士數相比較差距甚遠（表2）。

由表2可見，每千人護士數、每千人床位數瓜達爾和發(fā)達城市上海相比差異巨大，與瓜達爾在國內的友好城市克拉瑪依市相比也明顯偏低，巴基斯坦和中國相比也是明顯偏低。為彌補當地護士嚴重不足的現狀，當地的醫(yī)療機構對一些具有基礎文化水平的人員進行簡單培訓，讓其在社區(qū)承擔最基本的護理工作如：測量血壓、體溫等，且具有向上級醫(yī)院轉診的資格。

和我國相對成熟的醫(yī)療、護理體系相比，中巴兩國的護理質量也是有較大的差距。新生兒死亡率、孕產婦死亡率以及五歲以下兒童死亡率比較見表3。

由表3可見巴基斯坦的新生兒死亡率、孕產婦死亡率以及五歲以下兒童死亡率遠遠高于中國，由此可見護理臨床質量的巨大差異。

5 討論

鑒于巴基斯坦尤其是瓜達爾所在的俾路支省特殊的政治形勢與安全現狀，在該地區(qū)進行實地的衛(wèi)生健康狀況的調差存在很大困難。因此一部分數據來自于在當地紅會協助下進行的實際調查，一部分數據來源于當地衛(wèi)生系統(tǒng)的官方統(tǒng)計。

巴基斯坦人口近2億，是世界上人口第六大國，但注冊護士人數尚不足10萬名[3]。根據WHO的標準，護士占人口總數比例為1∶200。按此標準，巴基斯坦護理人員需求量接近百萬人，即使加上護士助理、助產士等各類護理補充力量，缺口仍然巨大。究其原因，除了因宗教、歷史、女性就業(yè)率低和整體醫(yī)療水平不足等原因外，該國曾經為英聯邦國家，很多接受系統(tǒng)護理教育并獲得執(zhí)業(yè)資格的護士，憑借其語言及技術優(yōu)勢，不斷向英國、加拿大等發(fā)達國家及中東地區(qū)勞務輸出，也加劇了護士緊缺的情況。

根據調查截至到2008年，瓜達爾地區(qū)有執(zhí)照的護士為3人，助產士為42人，女性健康訪問者為9人。據此測算，瓜達爾每千人護士數為0.27人。瓜達爾地區(qū)經濟欠發(fā)達，生活方式與現代社會脫節(jié)，居民受教育程度普遍較低，同時人才流失嚴重，各種因素綜合造成了當地的醫(yī)護資源極度匱乏。根據《2017中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》截至2016年中國的注冊護士總數已達到350.7萬人，每千人口注冊護士數為2.5人。據世衛(wèi)組織統(tǒng)計，全球人均擁有護士數量最多的是挪威，每千人有17.27人，歐盟基本標準為8人以上，美國和日本分別為9.8人和11.49人。由此可見瓜達爾的護士資源缺口巨大，護理人員嚴重緊缺。

1994年時任巴基斯坦總理的貝娜齊爾·布托啟動了“女性健康訪問者”計劃，為國內弱勢群體提供最基本的醫(yī)療和護理服務，該計劃包括計劃生育、健康教育、免疫接種、急性呼吸道感染病例管理、發(fā)育監(jiān)測、心理健康檢查和向當地醫(yī)療機構轉診等。至2011年巴基斯坦已經約有近10萬名LHVs工作人員，她們?yōu)檗r村和城市貧民區(qū)的居民提供了初級醫(yī)療、護理和衛(wèi)生保健服務。除避孕藥具外，允許LHV對一些常見疾病進行治療[4]。這在一定程度上補充了護理人員力量，在改善育齡女性健康狀況、降低嬰幼兒死亡率和保障兒童健康等方面發(fā)揮了重要作用。

巴基斯坦的醫(yī)院分為公立和私立，公立醫(yī)院基本免費，主要面向普通市民，但醫(yī)療水平差強人意。私立醫(yī)院設備先進，醫(yī)療水平較高，但收費高昂。除了在卡拉奇或伊斯蘭堡這類當地的大城市之外，其他地區(qū)如瓜達爾等，基本難以獲得高水平的醫(yī)療保障。而隨著中巴經濟合作的進一步深入，到巴基斯坦的中方工作人員將越來越多，了解該國的醫(yī)療護理狀況，對加強醫(yī)療保障意識具有積極意義，也為瓜達爾的護理體系發(fā)展和為該地區(qū)下一步的醫(yī)療援助方向提供參考。

參考文獻

[1] 肖寧， 劉鑫， 陳麗， 等. 巴基斯坦醫(yī)學教育體制初探[J]. 長沙醫(yī)學院學報， 2013， 11（1）： 41-43.

[2] Saad S， Noreen S， Romana A， et al. Lady health visitors：their stress profile and willingness to practice[J]. Ayub Med Coll Abbottabad， 2012， 24（3-4）： 159-161.

[3] Watson RR， Rehman S， Ali PA， et al. Stressors affecting nursing students in Pakistan[J]. Inter Coun Nur， 2017， 64（4） ： 536-540.

[4] Assad H， Bile KM， Mobasher RS， et al. Lady health workers programme in Pakistan： challenges， achievements and the way forward[J]. J Pakistan Med Asso， 2011， 61（3） ： 210-215.