韓夢(mèng)雨，金明

作者單位：中日友好醫(yī)院北京100029

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）為常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管疾病，臨床上多發(fā)于顳上象限，黃斑水腫（macular edema，ME）為其常見(jiàn)并發(fā)癥之一，ME是引起B(yǎng)RVO患者視力下降的主因[1-2]。BRVO繼發(fā)ME的治療手段主要是藥物和激光光凝治療。既往黃斑區(qū)格柵樣激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）療法被認(rèn)為是BRVO繼發(fā)ME的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。近年來(lái)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）療法與糖皮質(zhì)激素玻璃體腔注射也取得較好療效。但由于MLG對(duì)頑固性ME的視力改善不佳，另外玻璃體腔內(nèi)注射藥物存在治療周期長(zhǎng)、病情易反復(fù)、容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥等不足。本文報(bào)道1例單純使用中藥治愈的BRVO繼發(fā)ME病例。

1 病案介紹

何某，女，43歲，2016年4月6日初診。主訴：右眼視物模糊2個(gè)月余，加重1周?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，未予特殊處理。1周前患者自覺(jué)視力較前明顯下降，就診于外院，查視力：右眼 0.5，左眼 1.0。眼壓：右眼 16.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼 17.0 mm Hg。結(jié)合患者 FFA（圖 1A）及眼底彩照（圖1B）等檢查結(jié)果，診斷為“右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞”，給予銀杏葉膠囊2粒tid口服，遞法明片3片bid口服。服用藥物后患者自覺(jué)視力較前無(wú)明顯改善，就診于我院眼科門(mén)診。查視力：右眼0.4，左眼 0.8。眼壓：右眼 17.0 mm Hg，左眼 19.0 mm Hg。雙眼前節(jié)（-），雙眼晶體透明，眼底散瞳：右眼視盤(pán)邊清色淡，顳上血管分支處及黃斑上方可見(jiàn)陳舊性出血及靜脈迂曲、擴(kuò)張，黃斑區(qū)反光消失，黃斑隆起、周?chē)梢?jiàn)點(diǎn)片狀硬性滲出。左眼眼底未見(jiàn)明顯異常。OCT（圖2A）進(jìn)一步提示右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層下可見(jiàn)液性暗腔。否認(rèn)高血壓、糖尿病等既往病史及外傷、手術(shù)史。平素偶有頭暈、頭脹，頸部發(fā)緊感，口苦，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。二便可，眠可。西醫(yī)診斷：1.右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞2.右眼黃斑水腫。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（陽(yáng)亢血瘀證），給予平肝潛陽(yáng)、化瘀止血法治療，選用天麻鉤藤飲+血府逐瘀湯加減。方藥如下：鉤藤 10 g、天麻 10 g、葛根 20 g、生地黃10 g、熟地黃 10 g、夏枯草 10 g、紅景天 20 g、枳殼 10 g、黃芩 10 g、三七粉 9 g沖服、赤芍 10 g、牡丹皮 10 g、茯苓30 g、白芍10 g，28劑，水煎服，日2次。

二診（2016-5-12）：患者訴自覺(jué)視物較前清晰，口苦、頭暈等癥均減輕。查視力：右眼0.5，左眼1.0。眼壓：右眼 16.0 mm Hg，左眼 16.0 mm Hg。 OCT（圖2B）提示右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層下液性暗腔較前減少。繼服原方28劑。

三診（2016-6-23）：患者訴右眼視力較前明顯提升，且全身癥狀如口苦、頭暈明顯減輕，但近幾日出現(xiàn)身倦懶言。舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)。查視力：右眼0.8，左眼1.0。眼壓：右眼16.0 mm Hg，左眼16.0 mm Hg。右眼眼底出血及黃斑周?chē)残詽B出較前明顯吸收，仍可見(jiàn)顳上分支靜脈血管迂曲、擴(kuò)張，黃斑區(qū)隆起消失，左眼較前未見(jiàn)變化。OCT（圖2C）提示右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層下液性暗腔消失。結(jié)合患者全身及局部癥狀+舌脈象，辨證屬于氣虛血瘀證，調(diào)方如下：生黃芪 15 g、當(dāng)歸 20 g、鉤藤 10 g、天麻 10 g、紅景天10 g、牡丹皮 10 g、枳殼 10 g、郁金 6 g、柴胡 10 g、生地黃 10 g、三七粉 6 g沖服、赤芍 10 g、茯苓 20 g、白芍 10 g、熟地黃 10 g、黃芩 10 g，28劑，水煎服，日2次。

四診（2016-7-28）：患者訴右眼視力穩(wěn)定，訴近幾日出現(xiàn)食欲不佳且頸部偶有不適感。舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)。查視力：右眼0.8，左眼1.0。眼壓：右眼17.2mm Hg，左眼16.5mmHg。右眼眼底出血及黃斑周?chē)残詽B出較前進(jìn)一步吸收，可見(jiàn)顳上分支靜脈血管迂曲、擴(kuò)張減輕，黃斑區(qū)色素紊亂，其他未見(jiàn)明顯異常，左眼較前未見(jiàn)變化。OCT（圖2D）提示右眼黃斑正常形態(tài)恢復(fù)，結(jié)合患者全身癥狀+舌脈象，調(diào)方如下：生黃芪30g、當(dāng)歸15g、鉤藤 10g、天麻 10g、紅景天 15g、枳殼 10g、葛根20g、川芎 10g、柴胡 10g、赤芍 10g、菊花3g、白芍 10g、蒼術(shù)10g、炒白術(shù)10g、黃芩10g、牡丹皮 10 g、川牛膝10 g，制成丸劑，每日9 g，繼服5個(gè)月。

五診（2016-12-29）：患者訴右眼視力穩(wěn)定，其他未訴明顯不適。查視力：右眼0.8+1，左眼1.0。眼壓：右眼15.0 mm Hg，左眼17.0 mm Hg。右眼眼底出血及黃斑周?chē)残詽B出較前進(jìn)一步吸收，顳上分支靜脈血管迂曲、擴(kuò)張較前明顯好轉(zhuǎn)，黃斑區(qū)較前未見(jiàn)明顯異常，左眼較前未見(jiàn)變化。OCT（圖2E）提示右眼黃斑正常形態(tài)恢復(fù)，橢圓體帶及色素上皮層連續(xù)。囑患者停用藥物，日常適運(yùn)動(dòng)，暢情志，調(diào)理生活作息。如無(wú)明顯不適，半年后復(fù)診。

六診（2017-6-19）：患者訴右眼視力穩(wěn)定，其他未訴明顯不適。查視力：右眼0.8+1，左眼1.0。眼壓：右眼15.0 mm Hg，左眼17.0 mm Hg。右眼眼底顳上分支血管出血及黃斑周?chē)残詽B出均吸收，黃斑區(qū)較前未見(jiàn)明顯異常，黃斑反光可見(jiàn)。左眼較前未見(jiàn)變化。OCT（圖2F）提示右眼視盤(pán)邊清色淡紅，顳上分支靜脈血管未見(jiàn)擴(kuò)張及迂曲，動(dòng)靜脈比值2:3，未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血。囑患者定期復(fù)診即可。

圖1 患者就診前1周右眼眼底彩照（1A）和眼底造影圖（1B）1A FFA圖可見(jiàn)右眼視網(wǎng)膜顳上分支靜脈走行區(qū)熒光滲漏明顯。1B右眼眼底彩照?qǐng)D，可見(jiàn)后極部沿顳上分支靜脈走行區(qū)大片出血滲出，伴有視網(wǎng)膜水腫，波及黃斑區(qū)。FFA:眼底血管熒光造影

2 討論

BRVO是視網(wǎng)膜靜脈阻塞中相對(duì)較輕的一種類型，發(fā)病年齡多在50～70歲，男女無(wú)差異，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與眼部篩板解剖、眼軸長(zhǎng)度、青光眼、高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、糖尿病、靜脈炎癥、血液流變學(xué)改變及血液動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)，同時(shí)與年齡增長(zhǎng)、肥胖、情緒波動(dòng)等因素相關(guān)。ME是BRVO患者視力下降甚至喪失的首要原因，其發(fā)生與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管管壁通透性增加有關(guān)。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)制訂的RVO治療指南中，對(duì)BRVO繼發(fā)ME優(yōu)先推薦抗VEGF藥物作為初始治療，當(dāng)治療失敗或應(yīng)答不足時(shí)可考慮糖皮質(zhì)激素治療及黃斑區(qū)格柵樣激光光凝[3]。但這些治療僅能減輕或改善ME引起的視力損害，并不能改善血管阻塞本身的病理改變，且以上療法存在治療周期長(zhǎng)、療效不確切、病情易反復(fù)、有創(chuàng)性損傷等不足。此外，少數(shù)針對(duì)改善BRVO血管循環(huán)的治療探索除了其設(shè)計(jì)理念、研究方法不同程度的存在一些有待商榷值得完善之處外，更普遍的是缺乏有說(shuō)服力的觀察證據(jù)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，中醫(yī)將本病歸于“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，暴盲病名首見(jiàn)于王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》：“平日素?zé)o他疾，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，攸然盲而不見(jiàn)也?！备登嘀鱗4]認(rèn)為“肝腎無(wú)邪則目決不病”，“肝氣瘀滯可使脈道塞而水不流”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵是血瘀，且與氣滯、痰飲、水濕、情志失調(diào)等有關(guān)，治療大法為活血化瘀，結(jié)合其全身病證，輔以理氣、化痰、平肝潛陽(yáng)等，促進(jìn)局部視網(wǎng)膜水腫的消退和出血的吸收。馬芬俞[5]經(jīng)過(guò)臨床總結(jié)認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞后期伴有黃斑囊樣水腫時(shí)，治療上應(yīng)當(dāng)養(yǎng)血扶正，滋養(yǎng)肝腎，藥物選用當(dāng)歸、熟地黃、枸杞子、楮實(shí)子等，在此基礎(chǔ)上加用昆布、海藻、夏枯草、茯苓、白茅根、車(chē)前子等軟堅(jiān)散結(jié)、利水滲濕。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥更是在此類疾病的治療方面有著上千年的歷史經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在治療過(guò)程中，對(duì)于出血早期患者，以化瘀涼血止血為主。本例患者發(fā)病2個(gè)月才來(lái)我科就診，病程遷延，出血已穩(wěn)定，此時(shí)以促進(jìn)局部出血吸收，恢復(fù)正常血液循環(huán)為主?；颊咂剿赜蓄^暈、頭脹、頸部發(fā)緊感、口苦等癥，結(jié)合其舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)等，辨證屬于陽(yáng)亢血瘀證，給予中藥平肝潛陽(yáng)、化瘀止血為主。鉤藤、天麻平肝潛陽(yáng)，生地黃、熟地黃、白芍養(yǎng)陰通絡(luò)，葛根、夏枯草清利頭目，紅景天、三七粉、赤芍、牡丹皮涼血活血止血、祛瘀明目，茯苓利水滲濕，配以枳殼、黃芩加強(qiáng)解郁理氣清熱之功，全方發(fā)揮平肝潛陽(yáng)、化瘀止血同時(shí)，兼以使血中熱清，淤血?dú)w經(jīng)。而在視力恢復(fù)期，則在原方基礎(chǔ)上加入益氣養(yǎng)血、寧血明目之品，如生黃芪、當(dāng)歸、川芎、牛膝等藥，使?fàn)I衛(wèi)之氣充足，諸藥合用，祛除脈絡(luò)之瘀，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通。正如《素問(wèn)·至真要大論》所言“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。本例患者經(jīng)過(guò)1年余治療與調(diào)理，右眼視力由0.5提升至0.8+1，且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，眼底滲出、出血等病變吸收完畢，在整體治療過(guò)程中，采用辨病與辨證相結(jié)合之法，全程利用中醫(yī)藥幫助患者恢復(fù)視力同時(shí)，提高其生活質(zhì)量，彰顯出我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥在眼底疾病治療中的優(yōu)勢(shì)與特色所在，希望能供臨床眼底病醫(yī)生在治療RVO類患者時(shí)借鑒與參考。

圖2 患者經(jīng)中醫(yī)治療后眼底及OCT變化圖。2A初診，右眼視網(wǎng)膜顳上方出血滲出，黃斑水腫明顯；2B二診，黃斑水腫明顯減輕，視網(wǎng)膜出血減少；2C三診，黃斑水腫基本消失，仍有小的液性腔隙；2D四診，視網(wǎng)膜出血完全吸收，黃斑水腫消失；2E五診；2F六診。OCT：光學(xué)相干斷層掃描