吳寧玲，高君，莊曾淵，楊劍英，郭曉勤，楊曉莉

高度近視眼是指眼屈光度大于-6 D的一類屈光不正，其臨床特點(diǎn)為隨著患者年齡及度數(shù)的增長(zhǎng)，眼底出現(xiàn)退行性變性，這種變性能夠?qū)е赂鞣N并發(fā)癥的發(fā)生，但其確切病因及發(fā)病機(jī)理尚無(wú)定論。因其眼軸變長(zhǎng)、球壁伸展變薄、毛細(xì)血管變細(xì)、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、組織退行性變性，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑區(qū)漆裂紋樣病變、Fuchs斑、出血、新生血管、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜脫離等多種并發(fā)或繼發(fā)性病變，上述眼底改變是引起諸多并發(fā)癥乃至最終致盲的病理基礎(chǔ)。有研究表明眼底退行性改變的原因，很可能是視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜循環(huán)障礙所致[1]。我們應(yīng)用彩色多譜勒血流儀 (color doppler imaging，CDI)檢測(cè) 58例(113眼)高度近視患者的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈(central retinal artery，CRA)的血流參數(shù)，以養(yǎng)血補(bǔ)腎方服用1個(gè)月，結(jié)果患者的血流參數(shù)和中醫(yī)證侯積分均得到改善，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2012年2月—2014年10月期間于我院診斷為高度近視的患者58例 (113眼)，其中男性22例，女性36例。年齡在14～60歲之間，平均為33.06±9.50歲。屈光度在-6.0～-25.0D之間，平均為-11.68±6.31D。眼軸長(zhǎng)在25.2～31.2 mm之間，平均為27.0±3.4 mm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)科學(xué)驗(yàn)光，等效球鏡度數(shù)＞-6.00 D近視眼患者。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣血兩虛視物不清，面色無(wú)華、倦怠乏力，視物易疲勞，常欲閉眼，舌淡苔薄脈緩或弱；（2）肝腎虧虛視物模糊，眼前黑絲飄動(dòng)，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅、苔薄、脈細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）等效球鏡度數(shù)＞-6.00 D，且A超測(cè)眼軸長(zhǎng)＞25 mm 者；（2）年齡在 18～60 歲；（3）眼壓正常，瞳孔正常大小范圍內(nèi)；（4）晶狀體核分級(jí)≤II級(jí)能看清眼底者；（5）有以下任何一種眼底退行性病變者：豹紋狀眼底（視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮）、黃斑區(qū)漆裂紋樣病變、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜周邊部變性區(qū)；（6）中醫(yī)辨證證屬氣血兩虛或肝腎虧虛者；（7）簽署知情同意，接受所選用的治療方法，并愿意積極配合治療、能夠按期隨診者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底有Fuchs斑、新生血管、視網(wǎng)膜劈裂及視網(wǎng)膜脫離者；（2）患有其它眼病者，如角膜炎、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病、老年性黃斑變性、玻璃體積血等；（3）妊娠及哺乳期患者；（4）伴發(fā)心力衰竭、肝功能不全、腎功能衰竭等全身嚴(yán)重疾病患者。

1.3 方法

所有患者均服用養(yǎng)血補(bǔ)腎方（枸杞子15 g、菟絲子 15 g、覆盆子 15 g、車前子 15 g、五味子 15 g、熟地15 g、當(dāng)歸 12 g、白芍 12 g、川芎 12 g、丹參 12 g、黃芪20 g、白術(shù)12 g）。1個(gè)月后復(fù)查視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù) 采用德國(guó)產(chǎn)SIEMENS Antares彩色多譜勒血流儀，探頭頻率11.43 MHz，多譜勒取樣容積 2 mm，壁濾波為 50～100 HZ。探頭放置于眼瞼表面，不施加壓力，做眼球水平方向掃查。于視神經(jīng)暗區(qū)內(nèi)探及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流信號(hào)。測(cè)量收縮期血流峰值速度(peak systolic velocity PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.4.2 中醫(yī)證候積分中醫(yī)證候積分參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分(GT/T16751.2-1997)及冷方南主編的《中醫(yī)證候辯治規(guī)范》制定高度近視中醫(yī)證候量化表。所有入選患者填寫(xiě)中醫(yī)證候量化表（見(jiàn)表1），根據(jù)中醫(yī)證候量化表中各項(xiàng)得分總和得出中醫(yī)證候積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 高度近視患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流參數(shù)變化

高度近視眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流速度輕度降低，血管阻力輕度增高。正常組CRA血流頻譜圖形近似三角形，峰高陡且有一明顯切跡。高度近視眼組血流頻譜圖形圓鈍，峰低平，無(wú)明顯切跡。

服用養(yǎng)血補(bǔ)腎方1個(gè)月后復(fù)查顯示：大部分患者視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈PSV治療后較治療前明顯增加，且治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），EDV治療后較治療前增加，但治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RI治療后較治療前降低，但治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表 2）。

表2 養(yǎng)血補(bǔ)腎方治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表2 養(yǎng)血補(bǔ)腎方治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

注：PSV收縮期血流峰值速度；EDV舒張末期血流速度；RI阻力指數(shù)

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2.2 高度近視患者中醫(yī)證候積分情況

高度近視患者出現(xiàn)頻率大于50%的癥狀依次是：目澀少淚、體倦乏力、失眠健忘、腰膝酸軟、口燥咽干、情緒抑郁或煩躁易怒，證侯主要為氣血兩虛，兼有肝腎虧虛。服用養(yǎng)血補(bǔ)腎方1個(gè)月后，各項(xiàng)證候均有不同程度的改善。

表3 高度近視患者治療前后中醫(yī)證候積分情況

3 討論

高度近視眼眼底改變是由于眼球過(guò)度延長(zhǎng)所致。其主要病理改變是視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管硬化、變細(xì)、變直，小動(dòng)脈肌層變薄，小動(dòng)脈及小靜脈局限性破壞，血管閉塞，導(dǎo)致黃斑部變性、視網(wǎng)膜下新生血管形成等多種并發(fā)癥［1］。但是這些病理性改變的根源為何，有人認(rèn)為與脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜血液供應(yīng)減少有關(guān)[2]。以前的研究表明高度近視的脈絡(luò)膜血流確有減少［3，4］，但視網(wǎng)膜的血流變化的定量研究相對(duì)較少。

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（CRA）、睫狀后動(dòng)脈（posterior ciliary arteries PCA）分別是視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血循環(huán)系統(tǒng)的主要血管。它們的血液動(dòng)力學(xué)改變直接影響到視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜微循環(huán)狀態(tài)，致視網(wǎng)膜內(nèi)外層血液灌注不足。Diminitrov等［5］研究表明，近視眼眼軸的長(zhǎng)度與CRA、PCA的流速關(guān)系密切，隨著近視程度的增加，CRA、PCA的流速減低。收縮期PSV及EDV明顯下降則提示視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，CRA供血不足。RI增高主要反映血管阻力增大，血管彈性下降，遠(yuǎn)端組織供血不足[6]。

從本研究結(jié)果看，高度近視眼CRA血流速度下降及RI增高，說(shuō)明高度近視眼的視網(wǎng)膜存在血供不足及微循環(huán)障礙。這些微循環(huán)障礙將引起視網(wǎng)膜內(nèi)外層的血液供應(yīng)減少，從而使視網(wǎng)膜缺血、缺氧，長(zhǎng)期惡性循環(huán)造成這類患者視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p害高度近視眼患者的視功能。Akyol等［7］報(bào)道在高度近視眼中脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血流會(huì)減弱。Shimada［8］的研究表明由于高度近視眼軸延長(zhǎng)、視網(wǎng)膜變薄，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管直徑變小，血供減少。由此可見(jiàn)，高度近視眼患者視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜退行性病變與視網(wǎng)膜血管及睫狀血管系統(tǒng)血供不足有密切關(guān)系，可能是高度近視眼病理性眼底病變發(fā)生、發(fā)展的因素之一。

高度近視患者中醫(yī)證侯主要為氣血兩虛，兼有肝腎虧虛。這與高度近視患者多長(zhǎng)期近距離用眼有關(guān)，久視傷血，氣血同源，陰血同源，導(dǎo)致該類患者易出現(xiàn)氣血兩虛及肝腎虧虛的癥狀。養(yǎng)血補(bǔ)腎方功在益氣活血、補(bǔ)腎明目，能顯著改善高度近視患者的臨床證候，降低中醫(yī)證候積分。養(yǎng)血補(bǔ)腎方是莊曾淵研究員根據(jù)多年治療高度近視的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái)，方中菟絲子、枸杞子、車前子、覆盆子、五味子補(bǔ)益肝腎明目，當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、丹參養(yǎng)血活血，黃芪、白術(shù)健脾益氣。研究表明枸杞子具有抗氧化及改善微循環(huán)的作用[9]，另外枸杞子中核黃素和玉米黃素兩種成分對(duì)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和光感受器有保護(hù)作用[10]。丹參能有效促進(jìn)血流，抑制血栓的形成，改善脈絡(luò)膜的供血和視網(wǎng)膜微循環(huán)[11]。我們以往的研究已發(fā)現(xiàn)養(yǎng)血補(bǔ)腎方可以明顯改善豚鼠形覺(jué)剝奪性近視眼鞏膜組織的形態(tài)，其保護(hù)作用可能與降低鞏膜細(xì)胞的凋亡有關(guān)［12］。

本研究表明，高度近視眼的CRA存在供血障礙，養(yǎng)血補(bǔ)腎方能通過(guò)改善CRA的血液供應(yīng)，有效改善其中醫(yī)癥狀，降低中醫(yī)證候積分。從而發(fā)揮防止高度近視眼的進(jìn)行性病理改變及并發(fā)癥的發(fā)生的作用，對(duì)高度近視眼的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜有一定保護(hù)作用，高度近視患者定期服用對(duì)延緩其進(jìn)展有一定幫助。