“我要向著新的生路跨進第一步去，我要將真實深深地藏在心的創(chuàng)傷中，默默地前行，用遺忘和說謊做我的前導(dǎo)……”

——魯迅 《彷徨》

2005年5月16日，75歲的翁文輝因患惡性淋巴腫瘤住進哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“哈醫(yī)大二院”），6月1日轉(zhuǎn)入ICU病房，8月6日因搶救無效去世。

在ICU的67天，翁文輝住院費用總計139.7萬元，患者家屬在醫(yī)生建議下，花錢購買了400余萬元藥品交給醫(yī)院，合計耗資達550萬元。

2005年11月，中央電視臺《新聞?wù){(diào)查》報道了這一事件，哈醫(yī)大二院“天價醫(yī)藥費”一時引起舉國關(guān)注。事件驚動了中央，中紀委、監(jiān)察部等組成聯(lián)合調(diào)查組進入哈醫(yī)大二院。

在今天看來，“天價醫(yī)藥費事件”絕非一家醫(yī)院所能承受之重，事件背后是更深刻的制度背景和時代背景。

“公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制出現(xiàn)了市場化的傾向，公益性質(zhì)淡化?！?/p>

2005年7月1日，時任原衛(wèi)生部部長高強在一次形勢報告會上如是說。

7月28日，《中國青年報》披露了國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題組研究報告的一項結(jié)論性內(nèi)容：醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯誤的。“從總體上講，改革是不成功的”。

一個月內(nèi)，從原衛(wèi)生部部長到官方學(xué)術(shù)機構(gòu)，相似的結(jié)論，釋放的信號再明顯不過。

2005年的那個夏天，風(fēng)起了。

反思市場化

醫(yī)改“不成功”成為那個夏天醫(yī)療行業(yè)最炙熱的話題。質(zhì)疑、爭執(zhí)、批判、支持、反對的聲音占據(jù)輿論場。討論醫(yī)改成功與否本身并無太大意義，問題的關(guān)鍵是，一句“不成功”為何會引發(fā)如此巨大的輿論漩渦？

先看看各方觀點。

南京鼓樓醫(yī)院名譽院長丁義濤：醫(yī)療改革是一個長期過程，不能在某一個時段全部否定掉。當(dāng)時醫(yī)改確實有不少問題，但也取得了不菲的成績，應(yīng)該歷史性地評價這個問題。

廣東省中醫(yī)院名譽院長呂玉波：醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，為什么改革不成功呢？不能用今天存在的問題去否定過去的發(fā)展。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院原院長趙平：我曾在一次研討會上當(dāng)面質(zhì)問報告作者之一，中國醫(yī)改成功的秘訣是什么？任何改革都存在問題，是不斷完善的過程。

原廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波：我認可不成功的結(jié)論，改革過程中政府責(zé)任模糊、職能定位偏差，沒有很好地認識到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性。

國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長葛延風(fēng)：根據(jù)衛(wèi)生部門調(diào)查的結(jié)果，當(dāng)時全國49%的人有病不敢去醫(yī)院，29%的人應(yīng)住院而未住院，各方面反映的看病難、看病貴問題已經(jīng)充分證明了這個判斷（醫(yī)改不成功）。

對身處一線的醫(yī)院管理者來說，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)院變化翻天覆地，怎么能說醫(yī)改不成功？對研究改革的專家來說，看病難、看病貴如此突出，怎么能說醫(yī)改成功？

看問題的角度不同，結(jié)論自然不同。但不管怎么爭論，有一點是一致的，醫(yī)院趨利有點過頭了?！搬t(yī)院不能有趨利傾向，這是很重要的?！眳斡癫ㄕf。

高強的報告并不回避問題，他指出，公立醫(yī)院盲目追求高收入的原因是政府投入比重逐年下降、一些醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用快速增長、衛(wèi)生部門監(jiān)管不力。他給出了一系列數(shù)據(jù)。

20世紀七八十年代，政府投入占醫(yī)院收入的比重平均為30%以上，2000年這一比重下降到7.7%。2003年全國衛(wèi)生總費用為6598億元，占GDP的5.6%，達到發(fā)展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業(yè)、社會單位負擔(dān)占27%，其余的56%由居民個人支付。

2005年前的近8年中，醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。2003年與2000年相比，衛(wèi)生部門管理的醫(yī)院院均診療人數(shù)下降4.7%（可能與“非典”疫情有關(guān)），但院均收入?yún)s增長69.9%。

2000年左右，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革興起。但從“非典”開始，政府和行業(yè)開始反思過度市場化的弊端。

2004年底，時任原衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在接受媒體采訪時放言：“市場化不是下一輪醫(yī)改的重點?！?005年5月，時任原衛(wèi)生部副部長馬曉偉嚴厲批評了當(dāng)前公立醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化、過分追求經(jīng)濟利益的傾向，并且著重強調(diào)：“產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退?！?/p>

2006年10月，一位6歲的上?；純杭毙琛皬?fù)方磺胺甲口惡唑”,但全上海找不到這種2元多1支的救命針劑，由于價格低廉，大多數(shù)廠家已經(jīng)停止生產(chǎn)。類似事件發(fā)生得越來越頻繁，凸顯藥品生產(chǎn)與流通領(lǐng)域的“市場失靈”。

政府和行業(yè)人士意識到，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有很多內(nèi)容具有公共品的性質(zhì)，這和商業(yè)化、市場化的服務(wù)方式之間有天然矛盾。醫(yī)療服務(wù)要求可及性、公平性，可及性的要求和市場化服務(wù)方式提供之間也存在矛盾。

表1 廖新波批評的醫(yī)院“反哺”政府現(xiàn)象

“反哺”的濫觴

經(jīng)濟學(xué)家汪丁丁說過，市場“失靈”的真正原因其實總是“政府失靈”。廖新波認為，相對市場失靈而言，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中的政府失靈更為嚴重?！叭藗兤谕軌蜣k好市場辦不好的事情，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)政府不僅不能補救市場的失靈，反而降低了社會效益?！?/p>

不但沒有體現(xiàn)出辦醫(yī)的責(zé)任，有些財政困難的地方政府還把醫(yī)院當(dāng)成了企業(yè)，讓醫(yī)院“反哺”地方。

廖新波批評了醫(yī)院“反哺”政府的行為（表1）。

某些地方財政不但不能顧及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，還從醫(yī)院的積累中提取資金做非醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費，數(shù)量從幾百萬到上千萬元不等，有的長“借”不還。

有的城市，政府或社保部門長期拖欠醫(yī)院的醫(yī)療款不還，嚴重地影響醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和發(fā)展，有地方醫(yī)保超支2000萬元，政府不去解決卻叫參保醫(yī)院分擔(dān)。

一些衛(wèi)生院在衛(wèi)生經(jīng)費不足的情況下，還承擔(dān)了防疫、接種、愛衛(wèi)、健康教育等工作。

棄嬰是社會問題，本是民政部門的職責(zé)，但由于醫(yī)院被認為是“慈善”機構(gòu)，棄嬰者經(jīng)常把嬰兒棄放在醫(yī)院的視野范圍內(nèi)，醫(yī)院“如數(shù)全收”。

無效的“政府行為”加重了醫(yī)院的負擔(dān)：一臺血壓計80元，但一次質(zhì)檢費要40元，達價格的50%。某醫(yī)院的高壓氧倉經(jīng)質(zhì)監(jiān)部門檢查后的一個月發(fā)生爆炸，責(zé)任沒有人承擔(dān)，賠償費落在醫(yī)院頭上。

廖新波說：“醫(yī)院‘反哺’政府當(dāng)然不正常，然而既然問題開始被揭開，也就意味著有了破解的希望。醫(yī)院回歸到服務(wù)社會的本質(zhì)，首先還需要政府角色的回歸。有了這個前提，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才會有正確的取向?！?/p>

醫(yī)院不迷茫

市場化非改革方向，醫(yī)改回歸政府主導(dǎo)。在這樣的思路下，政府和學(xué)界開始醞釀新醫(yī)改方案。

2007年3月，工作小組委托世界銀行、世界衛(wèi)生組織、國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、麥肯錫(中國)公司和北京師范大學(xué)七家國內(nèi)外機構(gòu)開展“中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體思路和框架設(shè)計”的獨立平行研究。

2006年，原衛(wèi)生部提出各地市都應(yīng)選擇部分公立綜合醫(yī)院，建立平價醫(yī)院或平價病房。

廖新波“叫板”原衛(wèi)生部部長

廖新波原廣東省衛(wèi)生廳副廳長

高強原衛(wèi)生部部長

2007年全國兩會期間，時任原衛(wèi)生部部長高強答記者問時表示，新醫(yī)改方案年底出臺。媒體把這個話題拋給時任原廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波?！靶路桨改甑壮霾涣伺_，至少兩至三年后才能出臺。”他說。

第二天，寫有此觀點的報紙被放到了每位兩會代表委員的房間里。廖新波“叫板”衛(wèi)生部長，很多人為他捏一把汗。廖新波的依據(jù)是，制定一個全國性的方案，研究問題、平衡各部門核心問題就要一年，初稿至少要三稿，一稿至少三個月，三稿要將近一年。所以成稿需要兩年，再來一個征求意見稿，豈不是要三年？

廖新波一語成讖，直到2009年4月6日，眾人期待和關(guān)注的新醫(yī)改方案才正式公布。

2006年，高強在全國衛(wèi)生工作會議上提出，各地市都應(yīng)選擇部分公立綜合醫(yī)院作為轉(zhuǎn)換運行機制的試點，建立平價醫(yī)院或平價病房，主要為農(nóng)民、城市下崗職工及老人、兒童服務(wù)。政府對“平價醫(yī)院”實行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。

此后，全國部分城市陸續(xù)推出了平價醫(yī)院，但“從醫(yī)院的利潤中為患者省錢”的平價醫(yī)院運行法則并不被業(yè)內(nèi)看好。

位于廣東粵西山區(qū)的縣級醫(yī)院高州市人民醫(yī)院名聲大噪。無需政府投入，該院醫(yī)療費卻比同類三甲醫(yī)院至少便宜一半。2005年該院住院人數(shù)達到3.76萬，而同期，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的住院人數(shù)僅為2萬。

平價醫(yī)院只是看上去很美，但2006年就有平價醫(yī)院陷入困境的報道，主要原因是政府該辦的事情沒有辦好。政府沒有負起應(yīng)有的責(zé)任，平價醫(yī)院也就漸漸偃旗息鼓。2013年，“高州模式”破產(chǎn)后，再也沒有人提起平價醫(yī)院。

醫(yī)院不想“平價”，但醫(yī)院管理卻得到了政府和醫(yī)院應(yīng)有的重視。

2005年，原衛(wèi)生部開展了以“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動，主要針對彼時醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)淡化、醫(yī)療費用增長過快、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療監(jiān)管薄弱等突出問題，通過各種手段提升醫(yī)院管理水平。

從2004年起，南京鼓樓醫(yī)院每年提出一個主題，2005年恰好是管理年。開展管理年活動，南京鼓樓醫(yī)院該提法比原衛(wèi)生部還早了半年。2008年，南京鼓樓醫(yī)院成為江蘇省唯一一家獲原衛(wèi)生部2005-2007年“醫(yī)院管理年”先進單位的醫(yī)院。

南京鼓樓醫(yī)院推行管理的抓手就是“人文醫(yī)院建設(shè)”。

2006年，醫(yī)院騰出機關(guān)樓，并投入近300萬元將其改造為醫(yī)院歷史紀念館。時任南京鼓樓醫(yī)院院長丁義濤已意識到，醫(yī)院在高速發(fā)展的同時，文化在不斷地丟失，價值觀混亂，醫(yī)患沖突層出不窮。

丁義濤要為文化“治病”。2004年，他在做了大量調(diào)查和研究后親自動手寫了一份10萬字的調(diào)查報告，為醫(yī)院文化建設(shè)做好鋪墊。他也由此成為中國內(nèi)地第一個提出建設(shè)人文醫(yī)院的院長。

南京鼓樓醫(yī)院的目標是“建設(shè)中國最好的人文醫(yī)院”。2005年，醫(yī)院開工建設(shè)當(dāng)時亞洲面積最大的單體醫(yī)療樓。該建筑充分體現(xiàn)了人文思想，空氣、陽光、綠地、空間都為患者考慮。

2007年以來，新醫(yī)改和城市化兩股外力，與公立醫(yī)院原有的擴張需求一拍即合，共同掀起了中國公立醫(yī)院的又一輪擴張浪潮。

2007年，蘇州市政府根據(jù)城市規(guī)劃，出資10億元，劃地200畝建設(shè)現(xiàn)代化的蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“蘇大附一院”）平江新院。那時，葛建一正是蘇大附一院院長，他直言，健康蘇州工程成就了蘇大附一院新時代發(fā)展機遇。在100多年的歷史中，那是醫(yī)院成長最快的時期，也是醫(yī)院壯大的時期。

醫(yī)改“不成功”的爭議

廖新波原廣東省衛(wèi)生廳副廳長

南京鼓樓醫(yī)院名譽院長丁義濤

丁義濤南京鼓樓醫(yī)院名譽院長

2008年，方來英任原北京市衛(wèi)生局局長后開始謀劃北京新的醫(yī)療布局。要知道，北京醫(yī)療格局（市屬醫(yī)院）是在20世紀50年代奠定的，此后，除了北京朝陽醫(yī)院與北京安貞醫(yī)院，再沒有大的建設(shè)項目。半個世紀后，圍繞著北京五環(huán)，新的勢力將重塑北京醫(yī)療格局。

同樣是2008年，闞全程執(zhí)掌鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“鄭大一附院”），這一時間節(jié)點正是這家醫(yī)院規(guī)模突進的起點。多處病房樓拔地而起，鄭大一附院向著全球最大的醫(yī)院一步步邁進。

先做大，后做強，鄭大一附院的成長邏輯代表了中國絕大多數(shù)公立醫(yī)院的生存與發(fā)展之道。

呂玉波語錄

求解看病難題

2005年，看病難、看病貴進入官方話語體系，并成為社會普遍關(guān)注的熱點話題。2006年，中國社會科學(xué)院公布的“社會和諧穩(wěn)定問題全國抽樣調(diào)查”中，“看病難、看病貴”問題排在第一位。

在呂玉波看來，政府把老百姓的期望值調(diào)得很高，最后又滿足不了，患者對衛(wèi)生戰(zhàn)線的怨氣越來越多。他記得去新加坡參觀時，該國醫(yī)改提的口號是“健康是屬于你的，所以看病付費是應(yīng)該的”。這讓老百姓有了怨言，但很快解決了很多人看病不付費的問題?！氨緛頊蕚湟环皱X都沒有的，后來給你一分錢你也很開心?！?/p>

呂玉波記憶深刻的一件事是，2003年，一位記者采訪他黨風(fēng)建設(shè)的話題。當(dāng)時中央決定為農(nóng)民建立醫(yī)保，最初每人每年補助10元。他問：“政府破天荒第一次給農(nóng)民買醫(yī)保，為什么不多報道？”記者回答：“一人才10塊錢，沒什么好報道的?！眳斡癫ㄒ庾R到，社會對改革的胃口太高了。

市場化不是方向，但不等于不發(fā)揮市場機制的作用。政府很清楚，解決老百姓需求，離不開社會力量。因此，當(dāng)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革受到抑制時，社會資本辦醫(yī)卻受到鼓勵。高強在批評過度市場化的同時，不忘提出鼓勵和引導(dǎo)社會資源投資發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

美國和英國被拿來比較。英國采取全民免費醫(yī)療制度，政府出錢給老百姓看病，有限的資金只相信政府自己的醫(yī)院，因此，英國95%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院。美國醫(yī)療體系以商業(yè)保險主導(dǎo)下的民營醫(yī)療為主?！懊绹t(yī)療體系刺激了醫(yī)療的投入與發(fā)展，全球最優(yōu)秀的醫(yī)院都在美國，都是民營機構(gòu)?！壁w平說，中國醫(yī)療總費用中，患者自費30%，政府投入30%，社會資本承擔(dān)40%，如果沒有社會資本的40%，中國醫(yī)療更不能滿足人民的需要。

趙平認為，中國國情決定了醫(yī)療體系需要各種體制的醫(yī)院共同維持。無論政府醫(yī)院和社會辦醫(yī)，都要支持和監(jiān)管。

中國民營醫(yī)院出現(xiàn)于20世紀80年代，但直到2001年中國放開醫(yī)療市場，民營醫(yī)院才開始真正得到發(fā)展。2003年底，民營醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)超過2000家。

不過，發(fā)展到2000年前后，諸多矛盾已經(jīng)開始在民營醫(yī)院身上聚集。

2000年，原衛(wèi)生部下文嚴禁各級各類醫(yī)療機構(gòu)將本單位的科室或業(yè)務(wù)用房租借或承包給社會上非醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動。與此同時，國家開始對醫(yī)療機構(gòu)實行分類管理，營利性機構(gòu)須參照執(zhí)行企業(yè)財務(wù)制度，國家開始對其征收營業(yè)稅。商業(yè)用水、用電、用地致使民營醫(yī)院運營成本比公立醫(yī)院高出一截。有報道稱，有的醫(yī)院所有稅收高達醫(yī)院營業(yè)額的20%，超過醫(yī)院的毛利。成本高企，民營醫(yī)院日子并不好過。

2005年，溫州市衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會完成了5所公立醫(yī)院和7所民營醫(yī)院的稅費負擔(dān)及其實際承擔(dān)能力的調(diào)查，結(jié)果顯示，公立醫(yī)院年人均收益比民營醫(yī)院高出5.57萬元。

盡管路途坎坷，龐大的市場需求還是催生了民營醫(yī)院發(fā)展熱潮?！澳菚r患者排隊住院，有巨大的市場需求，公立醫(yī)院解決不了，專家們想換一種方式來緩解這種形勢?！币晃徊辉竿嘎缎彰拿駹I醫(yī)院院長說。

彼時，政策并不明朗，國家準備放開社會資本辦醫(yī)，先開一個小門小縫，但開了后又準備收。出來闖的人都有冒險精神，要做好碰得頭破血流、灰頭土臉的準備。

“國家政策會到什么程度，沒有人知道。但我們相信早晚有一天會朝著這個方向走，因為公立醫(yī)院的問題太明顯了?！鄙鲜鋈耸空f。

新醫(yī)改前夜，大部分民營醫(yī)院都在觀望，行業(yè)希冀稅收政策和醫(yī)保定點政策可以有所突破。為了可以在市場競爭中分得一塊蛋糕，相當(dāng)一部分民營醫(yī)療機構(gòu)不得不斥資在各大媒體上做廣告。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全國90%以上的民營醫(yī)院廣告都存在違規(guī)現(xiàn)象。

新醫(yī)改方案發(fā)布在即，太多人在等待。人們希望新政可以明確政府與市場邊界，讓政府的歸政府，市場的歸市場。人們希望新政可以開出解決看病難、看病貴難題的良方。人們希望那失去的久遠的夢可以重歸現(xiàn)實。

混沌之后，曙光升起了嗎？