雷淑慧，趙 仿，周連君，劉 陽(yáng)，蔣 健，劉元銀（重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 402560）

高血糖高滲綜合征是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）常見(jiàn)的疾病之一，補(bǔ)液治療是關(guān)鍵。因其往往合并有心血管及腎臟疾病，在補(bǔ)液過(guò)程中容易出現(xiàn)液體過(guò)負(fù)荷，使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可以減少并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)（USCOM）是目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用的、無(wú)創(chuàng)的、能直接準(zhǔn)確測(cè)定心輸出量（CO）的方法[1]。本研究擬以高血糖高滲綜合征患者作為研究對(duì)象，在補(bǔ)液治療基礎(chǔ)上實(shí)施監(jiān)測(cè)，以USCOM及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）為手段，評(píng)價(jià)USCOM在ICU高血糖高滲綜合征患者補(bǔ)液治療中發(fā)揮的指導(dǎo)作用，以便推廣適合基層醫(yī)院血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的技術(shù)方法，指導(dǎo)基層醫(yī)院ICU優(yōu)化液體管理，提高液體治療的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選擇2016年3月1日至2018年3月1日本院收治的74例ICU高血糖高滲綜合征患者，臨床表現(xiàn)常以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征[2?3]。實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：血糖濃度大于或等于33.3 mmol∕L，有效血漿滲透壓大于或等于320 mOsm∕L，血清碳酸氫根濃度大于或等于18 mmol∕L或動(dòng)脈血pH≥7.30，尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮為陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性[2?3]。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》及《中國(guó)糖尿病防治指南（2013版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡 18～＜80 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胸壁及胸骨上窩皮膚疾病患者；（2）皮下氣腫患者；（3）嚴(yán)重的肥胖患者；（4）煩躁不配合患者；（5）嚴(yán)重肺氣腫，呼吸急促患者；（6）嚴(yán)重心力衰竭，嚴(yán)重心律失常、心排量明顯低下等無(wú)法獲得可靠的多普勒血流頻譜者[1]；（7）入ICU時(shí)合并肺水腫、胸腔積液患者。74例患者中男42例，女32例；年齡52～78歲；體重45～85 kg。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段不同，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為USCOM組34例及CVP組40例。2組患者年齡、體重、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分量表（APACHEⅡ）評(píng)分等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究為觀察性研究，符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別USCOM組CVP組P n 34 40-年齡（歲）66.7±8.5 67.8±8.4 0.660體重（kg）64.4±9.8 63.1±10.7 0.565 APACHEⅡ評(píng)分（分）16.1±3.0 15.5±1.9 0.299

1.2 方法

1.2.1 治療及監(jiān)測(cè)方法 USCOM組：通過(guò)USCOM指導(dǎo)補(bǔ)液治療?；颊呷∑脚P位，選擇主動(dòng)脈胸骨上窩，用USCOM監(jiān)測(cè) CO、每搏輸出量（SV）、校正流動(dòng)時(shí)間（FTC）、校正外周阻力（SVRI）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[1]。所有患者由同一位醫(yī)生進(jìn)行操作測(cè)量，每次監(jiān)測(cè)時(shí)每例患者連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。測(cè)量時(shí)保持靜脈滴注速度、血管活性藥物泵入速度等條件不變。USCOM組監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液（20min內(nèi)快速輸注生理鹽水500 mL，輸注前后10 min以?xún)?nèi)進(jìn)行測(cè)量）：當(dāng)△SV≥15％，給予快速補(bǔ)液；當(dāng)△SV＜15％，F(xiàn)TC小于或等于正常參考范圍，給予限制性補(bǔ)液；當(dāng)△SV＜15％，F(xiàn)TC大于正常參考范圍，則停止補(bǔ)液[4?5]。CVP組：統(tǒng)一置入鎖骨下或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，置入后均床旁胸部X線片證實(shí)導(dǎo)管位置在右心房附近，導(dǎo)管連接壓力監(jiān)測(cè)套件，接心電監(jiān)護(hù)，每次測(cè)量前均需調(diào)整為平臥位，調(diào)零后讀取監(jiān)測(cè)的CVP數(shù)值。通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP指導(dǎo)補(bǔ)液（20 min內(nèi)快速輸注生理鹽水500 mL，輸注前后10 min以?xún)?nèi)進(jìn)行測(cè)量）：如果△CVP=0～3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），繼續(xù)快速補(bǔ)液；如果△CVP=3～5mmHg，則限制性補(bǔ)液；如果△CVP＞5mmHg，則停止補(bǔ)液[6]。入ICU后前24 h內(nèi)，每3小時(shí)測(cè)1次血?dú)夥治?，此后?2小時(shí)測(cè)血?dú)夥治?次。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組患者入住ICU后不同時(shí)間段（3、6、12、24、48 h）的凈入量（凈入量=總液體入量-總出量，未計(jì)算不顯性失水及內(nèi)生水），6、12、24 h乳酸清除率，血漿滲透壓達(dá)標(biāo)（首次小于320 mOsm∕L）時(shí)間，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（首次小于11.1 mmol∕L），肺水腫或胸腔積液發(fā)生率（入住ICU后任何一次胸腔積液B超或胸部CT），入住ICU時(shí)間及28 d死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者入住ICU后不同時(shí)間段凈入量比較 2組患者入住ICU后3、6、12 h凈入量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與CVP組比較，USCOM組患者入住ICU 24、48 h補(bǔ)液量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 2組患者入住ICU后不同時(shí)間段凈入量比較（±s，mL）

表2 2組患者入住ICU后不同時(shí)間段凈入量比較（±s，mL）

P不同時(shí)間段3 h 6 h 12 h 24 h 48 h USCOM組（n=34）1 713.2±235.4 2 785.9±238.3 4 892.1±255.1 5 901.1±252.6 7 750.6±270.4 CVP組（n=40）1 692.0±232.3 2 757.8±236.9 4 848.7±231.9 7 213.3±239.7 8 894.7±286.1 0.698 0.978 0.447 0.001 0.001

2.2 2組患者入住ICU后不同時(shí)間段乳酸清除率比較 2組患者入住ICU后6、12、24 h乳酸清除率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者入住ICU后不同時(shí)間段乳酸清除率比較（±s，％）

表3 2組患者入住ICU后不同時(shí)間段乳酸清除率比較（±s，％）

不同時(shí)間段6 h 12 h 24 h USCOM組（n=34）42.7±9.8 65.6±12.6 83.2±8.3 CVP組（n=40）41.7±8.6 61.9±13.9 80.3±9.0 P 0.621 0.238 0.155

2.3 2組患者血漿滲透壓及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、入住ICU時(shí)間比較 2組患者入住ICU后血漿滲透壓及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與CVP組比較，USCOM組入住ICU時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 2組患者血漿滲透壓及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、入住ICU時(shí)間比較（±s，h）

表4 2組患者血漿滲透壓及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、入住ICU時(shí)間比較（±s，h）

療效指標(biāo)USCOM組（n=34）CVP組（n=40）P血漿滲透壓達(dá)標(biāo)時(shí)間血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間入住ICU時(shí)間28.4±5.7 10.9±2.4 49.4±12.2 28.5±6.1 11.0±2.4 71.4±16.2 0.949 0.917 0.001

2.4 2組患者肺水腫或胸腔積液發(fā)生率及28 d死亡率比較 與CVP組比較，USCOM組肺水腫或胸腔積液發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者28 d死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2組患者肺水腫或胸腔積液發(fā)生率及28 d死亡率比較[n（％）]

3 討 論

高血糖高滲綜合征是因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征，治療上以補(bǔ)液、胰島素治療為主，其中補(bǔ)液治療是關(guān)鍵之一[2]。高血糖高滲綜合征患者往往存在感染等誘因，同時(shí)常合并心血管及腎臟疾病，從而增加了補(bǔ)液治療的難度。長(zhǎng)期以來(lái)，在基層醫(yī)院臨床補(bǔ)液過(guò)程中，醫(yī)生大多根據(jù)血糖、血漿滲透壓、中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、乳酸及心腎功能進(jìn)行液體的管理，但患者往往容易出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭、胸腔積液等液體過(guò)負(fù)荷的不良后果，從而大大影響了患者的預(yù)后。

隨著血流動(dòng)力學(xué)知識(shí)的宣傳、普及、推廣，有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)手段也越來(lái)越多，如有創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法：肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管溫度稀釋法（PAC）、脈搏指示持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)（PiCCO）、經(jīng)食管超聲技術(shù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；如無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法：CO2部分重吸收法監(jiān)測(cè)（NICO）、經(jīng)胸電阻抗法、經(jīng)胸部彩色多普勒超聲、USCOM等[7]，越來(lái)越被國(guó)際國(guó)內(nèi)的ICU運(yùn)用于臨床指導(dǎo)診斷與治療。三甲醫(yī)院使用PAC或PiCCO較多見(jiàn)，但因其費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，在基層醫(yī)院使用率不高。而如何達(dá)到個(gè)體化治療迫使基層醫(yī)院尋求合適的工具來(lái)幫助判斷患者復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，從而幫助評(píng)估指導(dǎo)臨床補(bǔ)液等治療。CVP是一種價(jià)廉易行的有創(chuàng)方法，但其是通過(guò)壓力代表容積的方法間接反映心臟前負(fù)荷，因其受到胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓及機(jī)械通氣時(shí)較高呼氣末正壓（PEEP）等眾多因素的影響，無(wú)法準(zhǔn)確反映前負(fù)荷及預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性[6]。近年來(lái)，生物阻抗、NICO、多普勒超聲等無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)定法再次引起人們的關(guān)注[7]。無(wú)創(chuàng)的心功能監(jiān)測(cè)因其安全性、價(jià)格低、與PAC相關(guān)性好等優(yōu)點(diǎn)，可適用于基層醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室。因NICO需要閉合回路，僅僅適用于重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣及麻醉和手術(shù)期間患者心輸出量的連續(xù)監(jiān)測(cè)，對(duì)未行機(jī)械通氣的患者不適合。而多普勒超聲較普及，但因其需要有經(jīng)驗(yàn)的彩色多普勒超聲醫(yī)生操作，無(wú)法實(shí)現(xiàn)連續(xù)床旁監(jiān)測(cè)，限制了其對(duì)重癥患者的評(píng)估能力。

USCOM是目前國(guó)內(nèi)外較新的一種無(wú)創(chuàng)的每搏心排量分析系統(tǒng)[1，8]。BELTRAMO 等[9]的研究已經(jīng)證實(shí)，USCOM的心輸出量測(cè)量結(jié)果與PAC相關(guān)性良好。MCNAMARA等[10]的研究通過(guò)比較USCOM與三維超聲心動(dòng)圖對(duì)孕婦心輸出量的監(jiān)測(cè)，提示二者相關(guān)性好。PHILLIPS等[11]研究比較了USCOM和計(jì)算機(jī)控制CardioWest法在全人工心臟心力衰竭患者上的一致性，USCOM對(duì)于安裝全人工心臟的心力衰竭患者的心輸出量無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和管理不失為一個(gè)可行且準(zhǔn)確的方法。從上述研究中可以看出，USCOM運(yùn)用于臨床可靠性強(qiáng)、準(zhǔn)確性較高。同時(shí)將他運(yùn)用于臨床指導(dǎo)治療的研究也不少，但人群多為小兒、孕婦，多集中在感染性休克、心功能不全、機(jī)械通氣患者的研究中。如INGARAMO等[12]的研究中利用USCOM評(píng)估PEEP對(duì)機(jī)械通氣患兒心臟指數(shù)的影響，從而獲得最低PEEP，以減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。DEEP等[13]的研究成功運(yùn)用USCOM對(duì)感染性休克的患兒進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)治療調(diào)節(jié)有較好的指導(dǎo)作用。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)，USCOM監(jiān)測(cè)指導(dǎo)肺挫傷致ARDS患者的液體管理，可以更早地改善患者的氧合指數(shù)，縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間[14]。而對(duì)于USCOM指導(dǎo)高血糖高滲綜合征患者液體管理的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。

本研究以基層醫(yī)院ICU高血糖高滲綜合征患者為研究對(duì)象，把補(bǔ)液治療作為切入點(diǎn)，對(duì)比觀察了USCOM及△CVP指導(dǎo)補(bǔ)液的臨床效果。發(fā)現(xiàn)2組患者乳酸均逐漸下降，乳酸清除率無(wú)明顯差異，血漿滲透壓及血糖首次恢復(fù)正常時(shí)間無(wú)明顯差異，28 d死亡率相近，提示CVP與USCOM指導(dǎo)高血糖高滲綜合征患者液體治療效果相當(dāng)。但本研究發(fā)現(xiàn)，USCOM組補(bǔ)液量更少、肺水腫及胸腔積液發(fā)生率較低、入住ICU時(shí)間縮短，提示通過(guò)USCOM指導(dǎo)ICU高血糖高滲綜合征患者液體治療的安全性?xún)?yōu)于△CVP傳統(tǒng)指標(biāo)，同樣的結(jié)論在張偉強(qiáng)等[14]及武宇輝等[15]的研究中也得到證實(shí)。與△CVP等傳統(tǒng)指標(biāo)相比，USCOM可提高液體治療的安全性，值得在基層醫(yī)院ICU推廣應(yīng)用。但本研究還存在一定的局限性，比如研究樣本量較小。因基層醫(yī)院開(kāi)展技術(shù)條件的限制，且大部分高血糖高滲綜合征患者治療對(duì)PAC或PiCCO這類(lèi)昂貴的有創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)手段沒(méi)有迫切需求，本研究未能將USCOM與PAC或PiCCO指導(dǎo)高血糖高滲綜合征患者補(bǔ)液治療效果進(jìn)行比較，本研究選擇肺水腫或胸腔積液發(fā)生率這類(lèi)計(jì)數(shù)指標(biāo)而非PiCCO中血管外肺水這類(lèi)計(jì)量指標(biāo)是設(shè)計(jì)的不足之處。同時(shí)，該研究方法中補(bǔ)液治療參考心臟術(shù)后和膿毒性休克患者的△SV≥15％作為評(píng)估容量反應(yīng)性陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[4?5]，未能進(jìn)一步分析USCOM指導(dǎo)高血糖高滲綜合征患者補(bǔ)液的△SV界值，這也是下一步需要深入研究的地方。