吳本媛，王 佳（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶401331）

宮腔粘連又稱為Asherman綜合征，是指因子宮內(nèi)膜基底層損傷、宮腔內(nèi)壁粘連、纖維瘢痕形成導(dǎo)致的一系列以經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，嚴(yán)重影響女性生殖健康。針對(duì)輕度宮腔粘連患者，因其粘連部位局限，可采取期待治療、超聲引導(dǎo)擴(kuò)宮、人工周期等保守治療方式[2]，而針對(duì)中、重度宮腔粘連患者，其內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷甚至完全缺失，宮腔內(nèi)大量纖維粘連形成[3?4]，單純保守治療無法恢復(fù)正常宮腔形態(tài)從而未達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、恢復(fù)生殖功能的目的。宮腔鏡憑借其直視性、微創(chuàng)性已成為診斷宮腔病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，同時(shí)可于直視下盡量保護(hù)正常子宮內(nèi)膜、分離粘連、切斷纖維瘢痕，恢復(fù)正常宮腔形態(tài)。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）、宮腔球囊（Foley′s catheter）、醫(yī)用粘連沖洗液、防粘連膜等均被應(yīng)用于術(shù)后再粘連預(yù)防中[6?7]，術(shù)后因創(chuàng)面滲出、內(nèi)膜新生、局部感染等因素常導(dǎo)致術(shù)后再粘連形成，且術(shù)后再粘連率高達(dá)62.5％[2]。因此，如何預(yù)防宮腔粘連電切術(shù)后再粘連形成成為目前治療宮腔粘連主要研究內(nèi)容之一。

自DAVIS 1910年首次將羊膜移植應(yīng)用于眼科中以來，其作為一種生物膜羊膜逐漸在皮膚科、消化外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域廣為應(yīng)用[8]。這一方法也逐漸應(yīng)用于宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連治療中，王欣等[9]、何全中[10]、張玲等[11]證實(shí)，較其他方法羊膜移植對(duì)預(yù)防中重度宮腔粘連電切術(shù)后再粘連具有顯著優(yōu)勢(shì)。電鏡下羊膜可分為5層，由內(nèi)到外依次分為上皮層、基底層、致密層、成纖維細(xì)胞層和海綿層，后三者在組織切片上統(tǒng)稱為基質(zhì)層[12]。因其組織形態(tài)學(xué)差異，作者推測(cè)，在羊膜移植中，將羊膜不同層面貼向?qū)m腔其作用效果也將有所差異。本研究以接受宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)的重度宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比分析術(shù)后行羊膜移植時(shí)將羊膜不同層面貼向?qū)m腔對(duì)于預(yù)防再粘連形成的影響。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年1月就診于本院并于宮腔鏡下診斷為重度宮腔粘連[美國生育協(xié)會(huì)（AFS）評(píng)分大于或等于9分]患者共76例。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用AFS評(píng)分，包括粘連累及范圍（＜1∕3 為 1 分，1∕3～2∕3 為 2 分，＞2∕3 為 4 分）、粘連程度（菲薄為1分，菲薄和致密粘連均存在為2分，致密為4分）、月經(jīng)模式改變（正常為0分，月經(jīng)量減少為2分，閉經(jīng)為4分）。計(jì)算各項(xiàng)總分診斷：1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為重度粘連。

1.1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～≤40歲；②有經(jīng)量減少、閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)；③有生育要求。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于40歲或小于20歲；②合并其他內(nèi)生殖器疾病，如子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征，生殖器畸形等；③合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，如血栓性疾病、自身免疫性疾病等；④有激素使用禁忌；⑤結(jié)核、射線化學(xué)藥劑所致宮腔粘連；⑥無生育計(jì)劃。

本研究經(jīng)過重慶醫(yī)科大學(xué)倫理學(xué)會(huì)倫理審查同意，同時(shí)于 Clinical Trials.gov（NCT02496052）完成倫理注冊(cè)；所有患者及至少1名直系親屬術(shù)前均詳細(xì)知曉手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 術(shù)前詳細(xì)記錄所有符合標(biāo)準(zhǔn)的46例患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度、女性激素水平、宮腔粘連程度，AFS評(píng)分等。將46例患者隨機(jī)分為上皮層組（接受宮腔粘連電切術(shù)后將羊膜上皮面貼向?qū)m腔）25例和基質(zhì)層組（術(shù)后將羊膜基底層貼向?qū)m腔）21例。2組患者術(shù)后均于宮內(nèi)同時(shí)放置Foley球囊使羊膜充分貼附于子宮腔內(nèi)。所有患者術(shù)后均臥床休息，同時(shí)予以靜脈預(yù)防抗感染治療3 d，術(shù)后第5天拔出宮內(nèi)球囊。所有患者術(shù)后第2天均予以戊酸雌二醇9 mg口服，共計(jì)28 d。術(shù)后1、3個(gè)月，2組患者分別至本院門診復(fù)查婦科超聲、宮腔鏡檢查，同時(shí)記錄患者月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連程度、AFS評(píng)分、妊娠情況等。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備與手術(shù)操作

1.2.2.1 手術(shù)器械 奧利巴斯公司a4674a被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔鏡，a22001a生理鹽水電切鏡電切鏡，ues?40高頻電刀，wa22302d電極，膨?qū)m液：生理鹽水；超聲：西門子公司X300超聲儀；Foley球囊：選用16Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.2.2.2 術(shù)前處理 術(shù)前12 h宮頸內(nèi)放置一次性宮頸擴(kuò)張棒[魯食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2660587號(hào)（更）]，濟(jì)南晨生醫(yī)用硅橡膠制品有限公司生產(chǎn)]以軟化宮頸。

1.2.2.3 羊膜的制備 羊膜母體選擇術(shù)前乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒均陰性的擇期剖宮產(chǎn)孕婦，且孕婦無高血壓疾病、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥，術(shù)中羊水清亮。胎盤一經(jīng)娩出即置于無菌條件下制備新鮮羊膜（fresh amniotic membrane）。將洗凈羊膜剪成約25 mm×30 mm大小，7號(hào)絲線于羊膜邊緣打結(jié)區(qū)分上皮層與基底層，打結(jié)面為上皮面。將羊膜置于含有抗生素（150 mg∕L頭孢呋辛酯）的無菌生理鹽水中，24 h內(nèi)使用。

1.2.2.4 手術(shù)操作 由同一宮腔鏡醫(yī)生于超聲引導(dǎo)下行宮腔粘連電切術(shù)，術(shù)中記錄患者宮腔形態(tài)、粘連部位及程度。2組患者術(shù)后宮腔內(nèi)行羊膜移植：上皮層組將上皮層貼附向術(shù)后宮腔，基底層組將基底層貼附向術(shù)后宮腔；術(shù)后宮腔內(nèi)均放置Foley球囊使羊膜充分貼附于宮腔。

1.2.2.5 術(shù)后治療 所有患者術(shù)后第2天均開始給予雌激素治療，口服戊酸雌二醇3 mg每8小時(shí)1次，共28 d，術(shù)后靜脈抗生素預(yù)防抗感染治療3 d。球囊于術(shù)后第5天取出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，2組比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，2組采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2015年6月至2017年1月本院共收治宮腔粘連患者76例，其中符合試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)患者共60例，28例納入上皮層組，32例納入基質(zhì)層組。隨訪過程中，共14例退出試驗(yàn)，其中上皮層組3例，基質(zhì)層組11例。

2.1 2組患者術(shù)前一般資料比較 2組患者術(shù)前年齡、經(jīng)期、周期、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

項(xiàng)目年齡（歲）經(jīng)期（d）周期（d）孕次（次）產(chǎn)次（次）人工流產(chǎn)次數(shù)（次）術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度（mm）上皮層組（n=25）29.12±5.85 4.76±1.48 30.40±3.23 3.44±1.85 0.52±0.87 2.68±1.24 3.52±1.71基質(zhì)層組（n=21）31.38±4.68 4.52±1.08 29.95±3.56 3.90±1.26 0.66±0.57 3.00±1.04 4.00±1.64 t P-1.42 0.60 0.44-0.97-0.65-0.93-0.96 0.16 0.54 0.65 0.33 0.51 0.35 0.34

2.2 2組患者手術(shù)前后宮頸粘連程度比較 2組患者術(shù)后月經(jīng)均得到改善，宮腔粘連程度較術(shù)前減輕，術(shù)后1、3個(gè)月AFS評(píng)分均較術(shù)前降低，且上皮層組AFS評(píng)分低于基質(zhì)層組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后AFS評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組患者手術(shù)前后AFS評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月t P 0.39 0.01 0.01上皮層組（n=25）9.90±0.68 2.00±1.47a 0.48±1.12a基質(zhì)層組（n=21）9.68±0.48 3.62±1.74a 1.85±1.50a 0.85-3.41-3.58

2.3 2組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較 2組患者術(shù)后1、3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 2組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s，mm）

表3 2組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較（±s，mm）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月上皮層組（n=25）3.52±1.71 5.40±1.50a 6.56±1.38a基質(zhì)層組（n=21）4.00±1.64 5.90±1.40a 6.38±1.24a t P-0.97-1.14 0.46 0.34 0.26 0.65

2.4 隨訪 隨訪期間，上皮層組25例患者中共4例成功妊娠，其中1例于孕24周不明原因胎死宮內(nèi)，2例足月產(chǎn)活產(chǎn)，足月產(chǎn)中1例因胎盤植入發(fā)生產(chǎn)后出血，1例尚妊娠中，妊娠率為16.0％；基質(zhì)層組21例患者中共3例成果妊娠，1例于停經(jīng)56 d發(fā)生稽留流產(chǎn)，2例足月活產(chǎn)，妊娠率為14.2％，2組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

子宮內(nèi)膜由內(nèi)到外分為功能層和基底層，在性激素作用下發(fā)生周期性增殖、剝脫[13]；同時(shí)，在雌激素作用下，基底層腺體斷端處上皮細(xì)胞增生形成新的功能層，覆蓋子宮體腔達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的作用[14]。因此，即使每個(gè)月經(jīng)周期都有子宮內(nèi)膜的壞死剝脫，子宮前后壁互相緊貼也不會(huì)形成粘連[15]。而在重度宮腔粘連患者中，基底層損傷、腺體消失，導(dǎo)致上皮細(xì)胞、新生血管形成受阻；同時(shí)，在創(chuàng)面修復(fù)過程中，成纖維細(xì)胞生成增加，細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）堆積，導(dǎo)致局部纖維結(jié)締組織增殖，子宮前后壁相互貼附，導(dǎo)致粘連形成[16?17]。因此，抑制創(chuàng)面滲出，避免創(chuàng)面互相接觸、促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長修復(fù)成為術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連形成的主要手段。

臨床上宮內(nèi)節(jié)育器、子宮球囊、醫(yī)用幾丁糖（chito?san）等均被用于預(yù)防再次粘連的發(fā)生。宮腔作為一潛在體腔，宮內(nèi)節(jié)育器因其特殊的環(huán)狀結(jié)構(gòu)并不能將其完全分隔；同時(shí)，其局部壓迫可能導(dǎo)致宮腔局部缺血、誘發(fā)炎性反應(yīng)，加重粘連形成[2]。在前期研究中，作者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后予以放置宮內(nèi)節(jié)育器患者隨訪時(shí)行宮腔鏡檢查可見纖維包繞宮內(nèi)節(jié)育器，甚至導(dǎo)致宮內(nèi)節(jié)育器局部嵌頓[18]。而針對(duì)宮內(nèi)球囊，特別是心型球囊的出現(xiàn)，能夠充分分隔子宮內(nèi)壁，但宮腔粘連電切術(shù)后，創(chuàng)面炎性反應(yīng)，局部纖維蛋白原釋放，由于球囊自身不具有抗炎作用，纖維蛋白原在球囊表面沉積，促進(jìn)陰道上行細(xì)菌及其生物膜的增長，有潛在導(dǎo)致宮腔粘連形成危險(xiǎn)[19]。

羊膜是到目前為止已知的最厚的生物膜，作為一種生物屏障廣泛應(yīng)用于燒傷、外周神經(jīng)修復(fù)等外科領(lǐng)域。特別是在眼科領(lǐng)域，羊膜移植已成為一種較為成熟的治療眼表損傷、預(yù)防術(shù)后粘連形成的常見術(shù)式。在一項(xiàng)納入120例的隨機(jī)對(duì)照研究中，較單獨(dú)使用宮內(nèi)球囊，羊膜能夠改善月經(jīng)情況、降低宮腔粘連患者再粘連發(fā)生率[20]。本項(xiàng)目前期對(duì)照宮腔粘連患者予以羊膜移植及放置醫(yī)用粘連沖洗液對(duì)比，發(fā)現(xiàn)羊膜移植對(duì)于改善宮腔粘連患者術(shù)后月經(jīng)情況，降低術(shù)后粘連再發(fā)生率有較好效果。

臨床制備羊膜時(shí)，其中的成纖維細(xì)胞層和海綿層常常被剝離，因此，制備羊膜只含有上皮層、基底層、致密層，后2層統(tǒng)稱為基質(zhì)層，2層具有不同組織結(jié)構(gòu)及生物學(xué)功能。在急性眼表損傷中，術(shù)者通常將羊膜作為起到支架作用的生物基底膜而將其基質(zhì)層貼附于創(chuàng)面，從而使臨近有功能的角膜或結(jié)膜能夠迅速上皮化，達(dá)到重建眼表結(jié)構(gòu)、預(yù)防眼表粘連形成的目的[21]。與眼表角膜、結(jié)膜生成修復(fù)不同，子宮內(nèi)膜自身具有周期生長、壞死、剝脫的過程，子宮內(nèi)膜剝脫后，其底部基底層增生分化，形成新的子宮內(nèi)膜層，一旦基底層廣泛損傷，在基底層可以進(jìn)一步分化為功能層前，創(chuàng)面細(xì)胞外基質(zhì)滲出堆積，轉(zhuǎn)化生長因子?β1（TGF?β1）、結(jié)締組織生長因子（CTGF），ECM降解相關(guān)的基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP?9）和金屬蛋白酶組織抑制物?1（TIMP?1）[7，22]等細(xì)胞因子合成與降解失衡導(dǎo)致，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化形成。因此，從宮腔粘連形成及子宮內(nèi)膜生長修復(fù)角度看，羊膜在宮腔粘連中發(fā)揮的作用并非完全如同在眼表損傷中一樣作為基底層，通過促進(jìn)上皮細(xì)胞爬行生長以達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的作用。

如前所述，制備羊膜通常分為上皮層和基質(zhì)層，在眼科應(yīng)用中，針對(duì)病變類型，羊膜有不同放置方式[23]，而羊膜移植在宮腔粘連臨床應(yīng)用中，將哪一面貼附向術(shù)后宮腔創(chuàng)面目前尚缺乏相關(guān)研究。本研究中，較之基底層面，將羊膜上皮面貼附向術(shù)后宮腔能夠更好地改善術(shù)后月經(jīng)情況，降低宮腔再粘連發(fā)生率。根據(jù)羊膜不同層面結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及宮腔粘連發(fā)生機(jī)制，作者推測(cè)產(chǎn)生差異的原因可能如下。

羊膜上皮層由來源于外胚層的單層柱狀上皮組成，具有活躍的分泌功能，同時(shí)具有重塑基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)的能力[24]。羊膜上皮細(xì)胞能夠產(chǎn)生MMP，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解、抑制纖維化形成[25]，其上皮細(xì)胞分泌的表皮生長因子（EGF）有促進(jìn)細(xì)胞分裂、增生的作用，作者推測(cè)其可能對(duì)子宮內(nèi)膜基底層生長分化為功能層起到一定作用；同時(shí)，羊膜上皮細(xì)胞還可以表達(dá)α1?抗胰蛋白酶、α2?巨球蛋白酶[12]等，這些生物活性酶可以促進(jìn)多核白細(xì)胞凋亡，有抑制炎性反應(yīng)的作用。與此相對(duì)，羊膜基質(zhì)層主要由膠原層、網(wǎng)狀纖維和基質(zhì)組成，是維持羊膜形態(tài)與強(qiáng)度的重要組成部分，缺乏分泌功能，主要起到的是屏障支持作用。

本研究中，宮腔粘連電切術(shù)后行羊膜移植時(shí)，將羊膜上皮面貼附于宮腔較將羊膜基質(zhì)層貼附于宮腔能夠更好地降低術(shù)后宮腔再粘連發(fā)生率，改善術(shù)后月經(jīng)情況。但需要指出的是，本研究所納入研究對(duì)象均為重度宮腔粘連患者，其內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p害，幾乎已無正常子宮內(nèi)膜殘存，但對(duì)于輕、中度患者，仍有子宮內(nèi)膜殘留，羊膜放置方式是否會(huì)產(chǎn)生同樣的差異，尚缺乏相關(guān)研究。同時(shí)，結(jié)核、輻射、化學(xué)損傷等也會(huì)導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生，但因其相對(duì)少見，本研究中并未納入相關(guān)病例。本試驗(yàn)初步發(fā)現(xiàn)在重度宮腔粘連患者中，將羊膜上皮面貼附于宮腔有利于術(shù)后月經(jīng)情況改善，可減少宮腔再粘連發(fā)生，但上述問題的存在仍提示著更深入研究的必要性。