王綏燕，楊相梅，周廣玉△（.萬(wàn)寧市人民醫(yī)院，海南57500；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶40006）

跌倒是指不能控制或非故意的倒在地上或其他較低平面上，且排除遭受猛烈打擊、意識(shí)喪失、突然癱瘓等原因[1]。依據(jù)2017年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者十大安全目標(biāo)之一：“防范與減少意外傷害”的指示[2]，要求對(duì)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高危患者進(jìn)行評(píng)估，采取有效措施以防意外傷害的發(fā)生。對(duì)海南省某二級(jí)醫(yī)院在院內(nèi)發(fā)生跌倒的患者采用回顧性分析跌倒危險(xiǎn)因素，以探討目前危險(xiǎn)因素的評(píng)估和預(yù)防措施中存在的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2016年12月海南省某二級(jí)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生跌倒事件報(bào)告19例，其中病室內(nèi)14例，病室外5例。

1.2 方法 采用回顧性分析方法。分析指標(biāo)包括（1）患者方面：發(fā)生跌倒患者年齡、性別、所在科室、特殊藥物使用情況、Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分、發(fā)生跌倒時(shí)間、地點(diǎn)及發(fā)生跌倒后的后果；（2）護(hù)士方面：當(dāng)班護(hù)士的年齡、工齡、職稱、學(xué)歷等。

2 結(jié) 果

2.1 跌倒患者基本情況 跌倒患者19例中男8例（42.1％），女 11例（57.9％），平均年齡 57.3歲。其中小于18歲 3例（15.8％），18～30歲 1例（5.3％）、＞30～50歲3例（15.8％），＞50～65歲 3例（15.8％），＞65歲 9例（47.4％）。住院科室：感染科5例（26.3％），心血管內(nèi)科2例（10.5％），呼吸內(nèi)科 5例（26.3％），血液內(nèi)科 2例（10.5％），產(chǎn)科3例（15.8％），骨外科2例（10.5％）。

2.2 跌倒患者M(jìn)orse跌倒評(píng)估量表評(píng)分情況 19例跌倒患者入院時(shí)Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分大于45分百分比最高，為52.6％，見(jiàn)表1。

2.3 跌倒患者自理能力評(píng)分情況 19例跌倒患者入院時(shí)自理能力評(píng)分（Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分）40～＜60分百分比最高，為42.1％，見(jiàn)表2。

表1 跌倒患者M(jìn)orse評(píng)估量表評(píng)分情況（n=19）

表2 跌倒患者自理能力評(píng)分情況（n=19）

2.4 患者跌倒時(shí)當(dāng)班護(hù)士基本情況 患者跌倒時(shí)，當(dāng)班護(hù)士年齡20～＜25歲百分比最高，為36.8％；工作年限2～＜5年百分比最高，為47.4％；中專學(xué)歷及護(hù)師職稱百分比最高，分別為57.9％和47.4％。見(jiàn)表3。

表3 患者跌倒時(shí)當(dāng)班護(hù)士基本情況（n=19）

續(xù)表3 患者跌倒時(shí)當(dāng)班護(hù)士基本情況（n=19）

2.5 患者發(fā)生跌倒時(shí)間 其中白班（08：00～15：00）8 例（42.1％），小夜班（15：00～22：00）3 例（15.8％），大夜班（22：00～08：00）8 例（42.1％）。

2.6 患者發(fā)生跌倒地點(diǎn) 患者如廁前后跌倒11例（57.9％），床邊跌倒2例（10.5％），病區(qū)走廊內(nèi)跌倒3例（15.8％），院內(nèi)散步或行檢查跌倒3例（15.8％）。

2.7 藥物使用情況 患者跌倒期間無(wú)服用特殊藥物11例（57.9％），服用特殊藥物 8例（42.1％），其中包含降壓藥3例（15.8％）、消腫利尿藥2例（10.5％）、抗糖尿病藥物2例（10.5％）、鎮(zhèn)靜催眠藥2例（10.5％）、非阿片類∕阿片類鎮(zhèn)痛抗炎藥2例（10.5％），其中同時(shí)服用2種以上藥物4例（21.1％）。

2.8 跌倒后果 患者跌倒事件依據(jù)醫(yī)療不良事件分級(jí)分別為Ⅱ級(jí)不良事件7例（36.8％），Ⅲ級(jí)不良事件7例（36.8％），Ⅳ級(jí)不良事件5例（26.3％）。依據(jù)患者傷情統(tǒng)計(jì)：造成四肢擦傷破皮5例（26.3％），四肢扭傷1例（5.3％），頭部出現(xiàn)腫塊、破皮5例（26.3％），骨折3例（15.8％），未對(duì)機(jī)體造成任何損傷5例（26.3％）。

3 討 論

3.1 患者原因

3.1.1 生理因素 有研究表明，大多數(shù)住院高齡老人有跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)[3]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人機(jī)體各種功能發(fā)生了明顯改變：反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)、平衡不穩(wěn)等，高齡成了患者發(fā)生跌倒的主要特征，加之疾病的影響更是增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，摔倒是主要老年綜合征之一，影響死亡率和發(fā)病率[4]。34％超過(guò)65歲的社區(qū)居民至少1年摔倒1次。在療養(yǎng)院和醫(yī)院的摔倒發(fā)生率是社區(qū)的2～3倍，并發(fā)癥率也更高。本次調(diào)查中65歲以上患者跌倒的比例最大，共9例，占總數(shù)的47.3％。另外本次調(diào)查中女性跌倒人數(shù)明顯比男性高。有資料表明，女性容易比男性跌倒，因?yàn)榕越^經(jīng)后雌激素水平下降、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.1.2 藥物因素 有文獻(xiàn)報(bào)道，疾病、藥物、環(huán)境、年齡、精神狀態(tài)等是患者發(fā)生跌倒的主要原因[6]?；颊咴谧≡浩陂g因疾病和服用特殊藥物會(huì)導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加，有研究表明，常見(jiàn)導(dǎo)致跌倒的藥物與降壓藥、消腫利尿藥、抗糖尿病藥物、抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、非阿片類∕阿片類鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗腫瘤藥、潑尼松等有關(guān)，其致病機(jī)制可能為意識(shí)水平與認(rèn)知功能改變、低鈉血癥、低血糖、可逆性胼胝體壓部病變、藥物性暈厥等[7]。本次研究中雖然服用特殊藥物的患者只有8例（42.1％），但全部是內(nèi)科病房的患者，占內(nèi)科患者總數(shù)的57.1％（8∕14）。因此，日常中可加強(qiáng)對(duì)內(nèi)科住院期間服用特殊藥物患者的關(guān)注，以避免此類患者發(fā)生跌倒。

3.1.3 心理因素 本次調(diào)查中內(nèi)科跌倒患者14例，且多為老年慢性病患者。因疾病反復(fù)發(fā)作頻繁住院，患者存在焦慮情緒，擔(dān)心自己會(huì)給家人造成負(fù)擔(dān)等憂慮，因此不愿麻煩家人。其中有6例是跌倒高?；颊卟辉嘎闊┘胰俗约荷蠋蜃约浩鸫矊?dǎo)致跌倒，或者部分患者對(duì)自我評(píng)價(jià)過(guò)高、依從性差等均易導(dǎo)致跌倒。

3.2 陪護(hù)因素 住院患者因疾病的影響，自理能力受到限制，常需要陪護(hù)的照顧。19例跌倒患者中17例是有家屬看護(hù)的。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因有陪護(hù)在場(chǎng)，護(hù)士會(huì)容易忽視及時(shí)巡視及觀察患者，加上陪護(hù)對(duì)防跌倒相關(guān)知識(shí)的不了解，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)均易引起跌倒發(fā)生。有研究表明，有陪護(hù)在場(chǎng)的患者更易發(fā)生跌倒[8]。因此臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)的安全教育力度，預(yù)防跌倒教育應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，教育內(nèi)容應(yīng)包括認(rèn)識(shí)跌倒的危險(xiǎn)性及重要性、哪類患者容易跌倒、引發(fā)患者跌倒的藥物等知識(shí)，使陪護(hù)的角色能發(fā)揮真正的作用。

3.3 護(hù)士因素 有研究結(jié)果表明，造成患者跌倒事件發(fā)生的原因是護(hù)士對(duì)患者現(xiàn)存和潛在的危險(xiǎn)因素評(píng)估不到位、缺乏有效溝通[9]，對(duì)跌倒高危患者只注重宣教，未追蹤觀察患者行為是否準(zhǔn)確等[10]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者跌倒多發(fā)生在大專以下、工作5年內(nèi)的護(hù)士班次里。分析發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)士對(duì)患者病情的不了解，特別是資歷低的護(hù)士對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和患者服用特殊藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)不了解，或無(wú)統(tǒng)一的崗前安全教育培訓(xùn)等均易形成護(hù)理安全隱患。此次調(diào)查中有2例患者護(hù)士忽略了對(duì)其進(jìn)行自理能力的評(píng)估及5例患者忽略了對(duì)其進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，有部分護(hù)士即使對(duì)患者進(jìn)行了跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)患者及家屬的安全宣教只流于形式，未能評(píng)估患者及家屬的接受能力情況，導(dǎo)致安全宣教無(wú)效。此外護(hù)士人力不足、基礎(chǔ)護(hù)理不到位等，也是導(dǎo)致患者跌倒原因之一[11]。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具因素

3.4.1 Barthel指數(shù)評(píng)定量表 Barthel指數(shù)評(píng)定量表用來(lái)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力[12]。內(nèi)容包括修飾、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等，總分100分。在臨床護(hù)理中對(duì)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)有重要的指導(dǎo)意義。Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分越高，患者自理能力越強(qiáng)。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果：跌倒患者更傾向于40～＜60分中度依賴（8例）及60～＜100分輕度依賴（4例）患者，占總數(shù)的63.2％。分析發(fā)現(xiàn)此類患者尚有部分自理能力，但機(jī)體應(yīng)急能力下降，對(duì)自我評(píng)價(jià)過(guò)高更容易發(fā)生跌倒。因此臨床護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，預(yù)防跌倒的發(fā)生。

3.4.2 Morse跌倒評(píng)估量表 該量表是目前國(guó)內(nèi)最常用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。其跌倒高危人群的最佳臨界值為45分[13]。也就是說(shuō)Morse跌倒評(píng)估量表分值越高，患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大，此次調(diào)查中跌倒患者M(jìn)orse跌倒評(píng)估量表評(píng)分45分以上的有10例（52.6％）。部分護(hù)士對(duì)跌倒評(píng)分只流于形式，未真正引起重視，未能及時(shí)將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，讓醫(yī)生也參與其中。有研究表明，實(shí)施醫(yī)護(hù)合作模式可有助于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩玔14]。因此，護(hù)士應(yīng)對(duì)Morse跌倒評(píng)估量表分值引起重視，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。

3.5 跌倒地點(diǎn)及時(shí)間 本調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，跌倒的高危地點(diǎn)是在廁所，且夜間居多（00：00-08：00）。有 11 例跌倒是發(fā)生在如廁前后，其中3例發(fā)生在如廁前，8例發(fā)生在如廁后。多數(shù)患者跌倒的共同原因是情緒不穩(wěn)定、導(dǎo)致注意力不集中或當(dāng)時(shí)太匆忙而引起，可能是患者本身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，夜間迷走神經(jīng)張力增高，體位驟然改變，排尿時(shí)屏氣引起，也可能是通過(guò)迷走神經(jīng)反射，使心輸出量驟降，血壓下降，腦供血不足而引起暈厥跌倒[15]。另外，排尿性暈厥也是患者如廁跌倒的原因之一。因此，護(hù)士除了對(duì)易跌倒人群加強(qiáng)關(guān)注外，也應(yīng)關(guān)注易跌倒的時(shí)刻，例如如廁時(shí)、起床時(shí)、下地時(shí)等，避免跌倒的發(fā)生。

跌倒是患者在住院期間重要的不良事件之一，一旦發(fā)生，不僅給患者帶來(lái)身心上的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。本次調(diào)查就本院歷年來(lái)發(fā)生的跌倒事件進(jìn)行分析，以更好地為護(hù)理人員在患者住院期間進(jìn)行有效的評(píng)估和指導(dǎo)，從而達(dá)到防止或減少患者跌倒事件發(fā)生的目的。