姚康景，朱建麗，黃 瓊，鄧冬梅，陳平娟，陳秀桃，劉 潔

（湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

據(jù)相關資料報道[1]，我國60歲以上老年人口慢性病患病率已達到71.8%，由于病理變化不可逆、并發(fā)癥多，慢性病已成為老年人致死、致殘的重要原因。老年慢性病患者具有治療時間長、費用高、治愈率低、死亡率高等特點，造成患者心理負擔重、治療依從性差，再加上慢性病自身遷延不愈的特點，治療的終身性決定了患者的健康管理能力與治療依從性的重要性。目前我國醫(yī)療資源有限，多數(shù)慢性病患者僅在急性期住院，康復期基本轉回家中療養(yǎng)，但此時患者尚遺留較多的健康問題。如何提高出院回家患者的治療依從性，讓其主動參與健康自我管理，就成為老年慢性病患者護理的關鍵問題。本課題旨在探討以醫(yī)院為基礎的延續(xù)性護理在當下醫(yī)療體制中的可行性，為醫(yī)療機構對老年病患者的管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5月1日—12月31日收治在我院特需病房、老年科、內分泌科的老年慢性病患者106例為研究對象，所選對象均符合慢性病診斷標準（如高血壓、腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等）。納入標準：（1）家住本市，知情同意者；（2）年齡≥60歲；（3）病情基本穩(wěn)定，生命體征無異常；（4）智力正常，能正常進行語言溝通者。排除標準：神志不清或合并嚴重的心腦腎并發(fā)癥者。研究對象中男66例，女40例；平均（78.81±3.08）歲；腦血管病30例，糖尿病22例，高血壓20例，冠心病16例，惡性腫瘤10例，慢性阻塞性肺疾病8例（患慢性病兩種及以上者，以其中最嚴重的診斷統(tǒng)計）。本課題采用等組實驗法，將2017年5月1日—8月30日期間收治的老年慢性病患者53例設為對照組，其中男34例，女19例；平均（78.02±3.10）歲；腦血管病14例，糖尿病12例，高血壓11例，冠心病7例，惡性腫瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例。將2017年9月1日—12月31日收治的同病種患者53人設為觀察組，其中男32例，女21例；平均（78.28±3.02）歲；腦血管病16例，糖尿病10例，高血壓9例，冠心病9例，惡性腫瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例。兩組患者在性別、年齡、診斷、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）對照組實施常規(guī)護理，按老年慢性病患者的病情和癥狀進行分級護理，給予飲食、體育活動、作息等宣教和心理疏導，做好并發(fā)癥的預防及出院用藥指導，患者出院后1周、1個月、3個月由隨訪護士完成常規(guī)電話隨訪及院外指導。（2）觀察組在常規(guī)護理基礎上實施延續(xù)性護理，變革了住院護理的模式，不僅對住院期間的患者提供常規(guī)的醫(yī)療護理，還教會照護者相關康復知識、照護技能，預測患者回家后的各種緊急狀況，告知照護者應對策略。在患者出院前兩天，根據(jù)患者的年齡、自理能力、康復程度、思想動態(tài)等制訂個性化的出院康復計劃，由一名護士全程跟蹤隨訪、監(jiān)督治療，直至患者出院后3個月。具體措施如下：①建立延續(xù)性護理檔案。將患者的一般信息資料以及收集到的患者健康指標數(shù)據(jù)如體重指數(shù)、血壓、血糖、心率等，錄入患者延續(xù)性護理檔案管理系統(tǒng)，為老年慢性病患者建立健康檔案。②制訂延伸護理計劃。采用訪談方法調查患者及照護者對疾病認知情況和出院回家后的健康教育需求，確定延續(xù)護理計劃和目標，并將電話隨訪和上門訪視的安排提前告知患者及照護者。③提供出院準備服務。分析老年人面臨的疾病風險，評估老年人的健康狀況和照護者的照護能力，給予患者在用藥、預防、飲食、運動等方面的指導，對照護者缺失的照護知識予以重點講解，幫助照護者提高照護能力。④建立微信交流平臺。建立“醫(yī)護患”微信群，護士根據(jù)患者的心理狀況、健康知識掌握程度以及家庭照護中的健康問題，給予及時解答，以確?；颊吣艿玫娇茖W、連續(xù)、全面的家庭照護。讓患者在“醫(yī)護患”群中交流，相互溝通，分享各自的感受和治療過程，經驗分享可獲取同伴支持，形成有益于健康的行為。⑤開通公眾號推送正面信息。公眾號推送各種慢性病的康復知識以及康復案例分享，每周日晚更新內容，便于患者學習和增強康復的信心。

1.3 效果評價

（1）使用由趙秋利和黃菲菲[2]共同研制的“成年人健康自我管理能力測評量表（AHSMSRS）”來評價患者的健康管理水平。此量表內包括3個維度（38個條目），分別為自我管理行為（14個條目）、自我管理認知（14個條目）、自我管理環(huán)境（10個條目）?！敖】底晕夜芾硇袨榉至勘怼焙汀敖】底晕夜芾憝h(huán)境分量表”采用“總是、經常、有時、偶爾、從不”的評分標準；“健康自我管理認知分量表”采用“同意、比較同意、不確定、不太同意、不同意”和“有信心、較有信心、不確定、不太有信心、沒有信心”的評分標準，均按5分、4分、3分、2分、1分計分。根據(jù)得分的高低將健康管理水平分為3個等級：高分為141～190分、中等分為90～140分、低分為38～89分。（2）參考相關文獻[3-4]并請教老年科專家，自行設計了“慢性病患者治療依從性評價表”對患者的治療依從性進行評價。表內包括遵囑服藥（3條）、按時復查（3條）、合理飲食（3條）、康復鍛煉（3條）、衛(wèi)生清潔（3條）5個維度?；颊邔Ω鳁l目逐一選擇，選“是”得1分，選“否”為0分，最后算總分。滿分15分，分值越高表示治療依從性越高。本次調查前選取20例患者進行預實驗，預實驗顯示該量表Cronbach's α系數(shù)為0.86，重測信度系數(shù)為0.78。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結果

干預后觀察組患者健康管理能力總分及各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.01），說明觀察組患者健康自我管理能力明顯提高，見表1；干預后觀察組治療依從性各維度得分及總分也明顯高于對照組（P＜0.01），說明觀察組患者治療依從性也顯著提高，見表2。

表1 干預后兩組患者健康管理能力總分和各維度得分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 自我管理能力總分自我管理行為自我管理認知自我管理環(huán)境對照組觀察組53 53 t P--86.02±7.19 121.38±8.20 22.266 0.000 31.08±4.88 42.11±5.73 9.687 0.000 29.53±4.20 41.19±5.32 15.144 0.000 25.42±3.53 38.08±3.70 16.304 0.000

表2 干預后兩組患者治療依從性總分及各維度得分比較（±s，分）

表2 干預后兩組患者治療依從性總分及各維度得分比較（±s，分）

組別對照組觀察組例數(shù) 康復鍛煉 衛(wèi)生清潔53 53 t P--遵囑服藥1.83±0.70 2.74±0.45 7.867 0.000按時復查2.00±0.78 2.81±0.39 7.516 0.000合理飲食1.91±0.88 2.64±0.48 5.059 0.000 1.89±0.85 2.62±0.53 5.447 0.000 2.17±0.64 2.83±0.38 6.565 0.000總分9.79±1.47 13.64±0.94 16.793 0.000

3 討論

3.1 延續(xù)性護理可提高老年慢性病患者健康管理水平

健康自我管理能力是個體對自身健康進行管理所具備的能力，包括樹立健康的管理觀念和建立健康的生活方式[5]。老年慢性病多為終身性疾病，目前尚無徹底有效的治療手段，需要患者對自己的疾病進行長期的自我管理，以此來減少疾病對生活質量的影響。因此，提高老年慢性病患者的健康管理能力對促進疾病的康復非常重要。健康管理能力體現(xiàn)在患者的日常行為、認知和環(huán)境管理3個環(huán)節(jié)上。本研究根據(jù)延續(xù)性護理的理念和老年慢性病患者的需求，制訂了延續(xù)性服務的具體措施，建立延續(xù)性護理檔案，制訂延伸護理計劃和提供出院準備服務。其一，建立健康管理檔案對出院回家療養(yǎng)的慢性病患者進行集中的組織管理，在飲食、復診、后續(xù)治療等方面有了醫(yī)務人員的訪視、跟進和指導。其二，增加了家庭照護者的知識來源，提高照護者的應對技巧，使得慢性病患者從醫(yī)院到家庭安全過渡，減少意外和并發(fā)癥等發(fā)生。同時，患者也可依靠自身的力量來控制疾病，居家療養(yǎng)，節(jié)省醫(yī)療支出。干預措施中增加了微信平臺公眾號，通過網絡給患者傳授服藥、康復鍛煉、合理飲食等知識，對老年人不按時治療、易遺忘服藥、不規(guī)律運動有較大促進作用。通過微信這個健康教育平臺，在不增加額外費用的情況下，幫助老年患者在認知、態(tài)度、行為上提高自我，不斷優(yōu)化。表1顯示，干預后觀察組患者的健康管理能力總分和各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.01）。

3.2 延續(xù)性護理可提高老年慢性病患者的治療依從性

由于老年人是個特殊的群體，其知識層面較低，對所患的慢性病缺乏充分認識，對治療措施不完全理解，往往擔心長期服藥會帶來不良反應，同時又不能堅持長期的功能鍛煉，所以治療依從性差在老年患者中普遍存在。本課題針對老年人看問題偏激、不易接受新理念的特性，除為患者制訂延伸護理計劃外，還派一名護士全程跟蹤隨訪、監(jiān)督治療，直至患者出院后3個月。護士積極宣傳，告知患者遵醫(yī)服藥和康復鍛煉在慢性病治療中的重要性，指導患者合理飲食、按時服藥和堅持運動等，讓自律性較好的患者在微信上與其他患者分享經驗，讓他們知道病情穩(wěn)定、好轉與按時服藥、合理飲食、堅持康復鍛煉密不可分。此外，還提供出院準備服務，對家庭照護者進行看護技能指導，讓其除了完成生活護理外還掌握簡單的救護和康復知識，督促患者服藥，協(xié)助患者進行康復治療、參與社交活動，拓寬老年人生活圈子，使患者在康復的同時享受生活的樂趣。長期帶病生活的慢性病患者對于健康管理的依從性直接影響其健康結局、生命質量和相關醫(yī)療費用，健康管理依從性的提高為患者帶來的益處甚至多于治療方法的改進[6]。由于注重提高患者的治療依從性，促使其配合治療，表2顯示，觀察組的患者治療依從性各維度得分及總分均顯著高于對照組（P＜0.01）。

3.3 思考與展望

目前，在全球慢性病種類和患者數(shù)量逐年增多[7]、我國人口老齡化及老年人醫(yī)學知識普及水平有限的情況下，老年慢性病的健康管理已成為重要的課題。有研究表明，多數(shù)老年慢性病患者，例如冠心病、糖尿病、癌癥、精神障礙疾病等患者，在出院后能夠進行一定的自我護理，但是狀況不太理想，且隨著時間的延長，其自我護理行為能力下降[8]。為了提升老年慢性病患者的生活質量，促進個體健康，必須采取相應的干預措施，如參照國外腫瘤個案管理的模式[9]，建立以社區(qū)為主的老年慢性病個案管理模式，使出院回歸社會的康復期老人，尤其是“孤老病殘”者，可獲得延續(xù)性醫(yī)療管理，在社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)也可享受規(guī)范的治療和康復服務，提供必需的生活照護、藥物治療、心靈慰藉，幫助老年人提升生活能力和質量，對預防和減少各種并發(fā)癥、降低醫(yī)療成本、建設和諧的社會環(huán)境、促進全民健康均具有深遠意義。從延續(xù)性護理到個案管理的新照護模式的過渡，是本文思考的方向，對保證老年慢性病患者從醫(yī)院到家庭的安全過渡、降低再入院率很有幫助。隨著社區(qū)醫(yī)療條件的不斷完善，醫(yī)療保險制度的全民普及，嘗試建立老年慢性病個案管理模式，提供方便的醫(yī)療服務，有望切實解決廣大老年慢性病患者群體的“看病難”問題，全面提升老年慢性病患者的健康水平。