夏西超，于瑞雪，李冰潔 ，李夢博，劉 麗，王 瑜 ，鄭新華，劉榮志

（1.平頂山學院醫(yī)學院，河南 平頂山 476000；2.南陽醫(yī)學高等?？茖W校，河南 南陽 473061）

全科醫(yī)生是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟、有效、一體化的醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫(yī)務工作者[1-2]。在我國，全科醫(yī)生主要在基層工作，承擔地方居民預防保健、常見病診療和轉診、慢性病管理等一系列的服務，對當?shù)鼐用窠】蛋l(fā)揮著重要作用[1，3]。強化基層衛(wèi)生技術隊伍建設，加快培養(yǎng)和建設一支服務基層的全科醫(yī)師隊伍，是社區(qū)衛(wèi)生服務健康發(fā)展的前提[4-5]。全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)已成為當前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略問題。傳統(tǒng)教學方法大多采用“填鴨式”的方式，各學科知識之間相互脫節(jié)，理論知識與臨床實踐不能有機聯(lián)系，導致教學效果無法與社會發(fā)展的要求相適應[6-7]?；趩栴}的學習（Problem Based Learning，PBL）是以問題為導向，學員通過分析和解決臨床問題來學習臨床課程的一種學習策略。其過程中以解決問題作為手段，最終讓學員在解決問題的過程中掌握必要知識，學會正確的臨床思辨和推理方法，提高自身素質(zhì)和能力[8-9]。本研究將PBL教學法應用于全科醫(yī)生理論教學，探討PBL教學法對培養(yǎng)全科醫(yī)生自主學習能力的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為我校全科醫(yī)生培訓2013年、2014年和2015年的學員，每年選取100名學員自愿參加本研究所設計的教學活動，隨機分為實驗組（50人）和對照組（50人），兩組之間性別、年齡、職稱、學歷和工作年限比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。針對實驗組，在部分教學中實施PBL教學法，內(nèi)容包括基礎知識、專業(yè)知識、相關知識、全科醫(yī)療技能、溝通技能和自我發(fā)展能力。而對照組全程采用傳統(tǒng)教學，相同內(nèi)容由同一名教師授課，兩組學員的教學目標、學時安排及教學進度均相同。

1.2 教學方法

1.2.1對照組 按照教學任務采用傳統(tǒng)教學法，介紹全科醫(yī)生整個培訓過程的時間、內(nèi)容、考核方式。教師制訂教學目標，確定教學內(nèi)容、要點和學習輔導資料，利用幻燈片、板書等教學手段傳授課本知識。

1.2.2 實驗組 采用PBL教學法，教學前一周教師確定學習內(nèi)容和評價目標，并告知學員上課時將進行個人和小組測試，學員通過多種途徑準備相關資料，并將自己掌握的知識與同組其他學員進行討論、整合。個人測試根據(jù)教學大綱和目標設計測試題，單項選擇題20道、多項選擇題10道，目的主要是考查學員對教學要點的理解和掌握程度，難度較小，每位學員需獨立在課堂內(nèi)完成；小組測試題難度大于個人測試題，單項選擇題20道、多項選擇題10道、判斷題10道、簡答題5道，經(jīng)過組內(nèi)成員相互交流、討論、總結，得出團隊答案。在學員討論答題過程中，根據(jù)學員討論情況，教師進行巡視，對學員提出的疑問進行引導，并針對討論結果進行及時評價與反饋，特別要針對學員討論過程中無明確結論或有分歧的問題進行合理解答。在應用練習階段，由教師設置考查學員綜合應用知識能力的問題，題型為病例分析，學員通過小組間討論獲得最佳答案。

1.3教學效果評價方法

1.3.1 評價工具 設置全科醫(yī)生自主學習能力評價量表，該量表主要包括自我學習動機、學習任務分解能力、學習自我能動性及自我評價4個維度，共有34個條目，學期開始實驗組和對照組學員維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。采用5分制評分法，1分=完全不符合，2分=基本不符合，3分=基本符合，4分=符合，5分=完全符合，總分范圍為34～170分。采用問卷調(diào)查方式，向兩組學員說明研究目的，取得其知情同意，采用無記名方式填寫問卷。針對實驗組及對照組學員，學期開始及學期結束前各發(fā)放一次問卷，得分增長率的計算按照如下公式：

1.3.2 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析，計量結果以（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩因素資料分析采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我學習動機各條目得分增長率的比較（見表1）

與對照組相比，學期結束后實驗組學員的理解問題能力、自信水平、學習興趣、活動參與意識、學習知識主動性、自控能力、解決疑難問題能力、新知識認知能力和查閱資料能力、知識成就感、知識作用效果得分分別增加了17.72%、12.14%、28.13%、12.61%、7.45%、10.57%、16.48%、14.69%、11.47%、5.35%和 6.12%（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組學員學習任務分解能力各條目的得分增長率比較（見表2）

與對照組相比，學期結束后實驗組學員課前分析課程能力、制訂全面課程學習目標能力、制訂課程遠期和近期目標能力、制訂合理課程目標能力、運用學習方法能力、運用學習策略能力得分分別增加了10.04%、9.50%、13.77%、13.00%、15.36%和 17.42%（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組學員學習自我能動性各條目的得分增長率比較（見表3）

表1 兩組自我學習動機各條目得分增長率的比較（±s，%）

表1 兩組自我學習動機各條目得分增長率的比較（±s，%）

條目理解問題能力自信水平排除學習中的困難意識知識運用能力學習興趣活動參與意識知識訴求意識學習知識主動性自控能力解決疑難問題能力新知識認知能力查閱資料能力知識成就感知識作用效果對照組7.81±0.86 6.96±0.65 12.00±1.01 12.95±1.26 3.65±0.37 5.39±0.55 6.40±0.56 11.39±0.97 11.72±0.85 8.68±0.77 9.90±0.91 8.66±0.78 8.31±0.74 3.64±0.32實驗組25.53±1.35 19.10±1.17 18.41±1.22 13.31±0.99 31.78±2.10 18.00±1.07 10.02±0.87 18.84±1.35 22.29±1.14 25.16±1.26 24.59±1.07 20.13±1.14 13.66±0.96 9.76±0.88 P＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組學員學習任務分解能力各條目的得分增長率比較（±s，%）

表2 兩組學員學習任務分解能力各條目的得分增長率比較（±s，%）

條目課前分析課程能力制訂全面課程學習目標能力制訂課程遠期和近期目標能力制訂合理課程目標能力運用學習方法能力運用學習策略能力對照組10.82±0.92 16.19±1.15 10.94±0.83 13.15±0.94 13.60±1.02 9.35±0.86實驗組20.86±1.33 25.69±1.45 24.71±1.19 26.15±1.06 28.96±1.23 26.77±1.64 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

與對照組相比，學期結束后實驗組制訂學習計劃能力，獲取信息資源能力，查找資料能力，分析、歸納、整理資料能力，持之以恒意識，自我反思能力，及時改變方法能力，適時調(diào)整計劃能力的得分分別增加了 21.76%、16.72%、13.65%、13.98%、20.47%、14.54%、9.39%和 12.26%（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組學員學習自我能動性各條目的得分增長率比較（±s，%）

表3 兩組學員學習自我能動性各條目的得分增長率比較（±s，%）

條目制訂學習計劃能力互助協(xié)作能力獲取信息資源能力查找資料能力分析、歸納、整理資料能力持之以恒意識進入角色能力自我反思能力及時改變方法能力適時調(diào)整計劃能力對照組7.30±0.64 9.90±0.83 4.56±0.39 10.47±0.87 8.67±0.74 5.48±0.50 10.93±0.95 7.24±0.67 11.11±0.96 17.13±1.13實驗組29.06±1.27 13.53±1.01 21.28±1.35 24.12±1.44 22.65±1.27 25.95±1.22 14.16±0.93 21.78±1.13 20.50±1.05 29.39±1.26 P＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組學員自我評價各條目的得分增長率比較（見表4）

與對照組相比，學期結束后實驗組學員的反思意識、總結能力、學習重要性認識的得分分別增加了10.86%、16.71%和9.83%（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組學員自我評價各條目的得分增長率比較（±s，%）

表4 兩組學員自我評價各條目的得分增長率比較（±s，%）

條目反思意識總結能力學習重要性認識學習效果自我評價對照組11.19±0.94 11.59±0.89 11.57±0.93 5.85±0.50實驗組22.05±1.14 28.30±1.26 21.40±1.17 9.46±0.83 P＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

3.1 PBL教學方法對自主學習能力和學習習慣的影響

與對照組相比，實驗組學員自我學習動機和信念顯著增強，提示PBL教學模式有助于提升學員獨立學習的能力和培養(yǎng)自主學習的習慣。我國全科醫(yī)生多數(shù)工作在基層，接觸對象主要為基層群眾，在基層主要承擔預防保健、常見病和多發(fā)病診療、病人康復、慢性病管理等一體化服務[1，3]，他們渴望提升自己的素質(zhì)和能力，但是局限于當前基層醫(yī)療條件，沒有更多學習、溝通和交流的平臺及機會。傳統(tǒng)的教學方式以知識灌輸為主，強調(diào)教師的主體地位，很大程度上束縛了學員的參與性和主觀能動性，不能有效調(diào)動學員學習的積極性。PBL教學模式倡導課前預習，以問題為導向展開討論，教師答疑和引導，充分激發(fā)學員基于問題并利用資源進行自主學習和知識整合。在實施過程中，課前預習和問題探究等環(huán)節(jié)都是自主學習的過程[10]。PBL教學模式可以激發(fā)學員的主觀能動性，提高學員討論問題、分析問題、查閱和分析文獻資料的能力，構建自主學習的技巧和理念[11]。學員的自主學習能力，尤其在培養(yǎng)學員學習成就感、專業(yè)興趣和主動獲取知識能力方面效果顯著。

3.2 PBL教學方法對個人能力提升的影響

與對照組相比，實驗組學員學習任務分解能力顯著提高，提示PBL教學模式有助于提升全科醫(yī)生處理問題的能力。全科醫(yī)生不同于大型醫(yī)院的?？漆t(yī)生，基層常見病、多發(fā)病、慢性病的類型較多，實際工作中迫切要求他們具有較強處理問題和解決問題的能力[1，3]。PBL教學模式的實施過程中，針對臨床常見病和疑難病，教師提出一些問題，主動權留給學員，讓學員制訂解決問題的目標和計劃，圍繞問題展開討論，加以歸納和分析，找到解決這些問題思路和辦法。在此過程中，學員會延伸出多種新問題、新見解、新想法[12]。教師結合提出的問題，引出自己對問題的認識和分析，給出自己的處理意見、方法、技巧和注意事項。在PBL教學過程中，通過自己的努力和相互借鑒，既挖掘個人潛力，又融入集體智慧，做到取長補短[13]。在解決問題的過程中，每位學員綜合自身基礎理論和技能，找到解決問題的辦法，其他學員可以借鑒，提升了常見病和多發(fā)病的診斷、慢性病治療及護理理論與技能。

與對照組相比，實驗組學員學習自我能動性顯著提升，提示PBL教學模式有助于提升學員實際動手能力和解決問題能力。在PBL教學過程中，教師把主動權交給了學員，學員根據(jù)問題制訂學習計劃，相互協(xié)作，查閱文獻，獲取信息，對信息進行梳理、歸類、總結[14]?；谥鲃有院团d趣，學員很快進入自己的角色，持之以恒地完成任務，并能夠結合任務開展情況，及時改變學習方法和調(diào)整計劃，自己的實際動手能力和執(zhí)行能力顯著增強[15]。

與對照組相比，實驗組學員自我評價能力顯著提高，提示PBL教學模式有助于構建自我評價體系。通過問題為導向的學習模式，學員更注重自己對病例的歸類、分析、推敲和總結，強化自我反思意識，提高了總結能力和對學習重要性的認識，形成了自我評價體系。此外，PBL作為一種新的教學理念，改變了既往傳統(tǒng)的授課模式，在這種環(huán)境敦促下，對教師的能力和素養(yǎng)也是一種挑戰(zhàn)。在PBL教學法的實施過程中，教師首先需要有豐富的實踐經(jīng)驗以設置教學情景；其次教師需要具備完備、全面的理論知識以解答疑難，給出大家滿意的答復；最后，教師需要具備較強的駕馭全局的能力，實施過程中予以組織、協(xié)調(diào)、溝通，才能使整個教學過程有序開展[16-17]。

PBL教學轉變了教學模式，是全科醫(yī)生培訓過程中的新嘗試，轉換了課堂角色，讓學員由被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習，發(fā)揮主觀能動性，積極面對問題，主動出擊，分析問題和解決問題，使學習效果顯著提升。