徐帆 沈麗娟 鐘興明

重型顱腦損傷（traumatic brain injury,TBI）為重癥醫(yī)學(xué)科常見創(chuàng)傷疾病之一，病情急重，變化迅速，病死率可達(dá)30%～81%，患者往往需要急診手術(shù)挽救生命[1]。而術(shù)后的救治過程中，重點(diǎn)在于防治繼發(fā)性腦損傷[2]。一方面，顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是該類患者重要的病理生理過程，當(dāng)ICP≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，顱內(nèi)體積的微小增加都將導(dǎo)致ICP上升速度劇增，從而造成顱內(nèi)二次損傷[3]。另一方面，當(dāng)患者發(fā)生TBI后，顱內(nèi)高壓等不良反應(yīng)會(huì)引起部分患者產(chǎn)生緊張、焦慮的心理，患者在接受治療的過程中，這些心理變化將對(duì)患者的治療造成一些負(fù)面影響，輕者會(huì)延緩疾病的治療效果，重者甚至危及患者的生命[4]。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，適量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能夠很大程度地降低患者的不適感，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而起到很好的腦保護(hù)作用[5]。2014年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)頒布的《重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)》已明確表示鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)腦保護(hù)的重要作用，在腦損傷治療中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也起著至關(guān)重要的作用[6]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物在重癥腦損傷患者中的應(yīng)用并不少見[7,8]。然而，查閱文獻(xiàn)卻發(fā)現(xiàn)在針對(duì)ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的RCT實(shí)驗(yàn)中，TBI患者多數(shù)被排除在外，因此，TBI患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜問題缺乏重要的臨床證據(jù)，現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南也未能對(duì)該類患者給出相應(yīng)的推薦意見[9-11]?；诖?，本研究旨在探討鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與重型TBI患者術(shù)后ICP的相關(guān)性，以期為重型TBI患者的臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

1.研究對(duì)象：選擇湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2018年6月收治的重型及特重型 TBI患者 45例，其中重型 TBI（GCS 6～8分）患者26例，特重型 TBI（GCS 3～5分）患者 19例。所有患者均在傷后24 h內(nèi)行開顱手術(shù)治療并置入ICP傳感器，術(shù)后進(jìn)入ICU進(jìn)行持續(xù)ICP監(jiān)護(hù)及標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。2組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)信息見表 1。

表1 2組患者的一般資料

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后至手術(shù)時(shí)間不超過 24 h；（2）術(shù)前 GCS 評(píng)分 3～8 分；（3）開顱手術(shù)治療并置入ICP傳感器；（4）術(shù)后進(jìn)入ICU進(jìn)行持續(xù)ICP監(jiān)護(hù)及標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛＞72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后 12 h 內(nèi)死亡或放棄治療者；（2）因低血壓、低血氧、低血糖等不適宜行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者；（3）合并胸腹部、四肢等其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷者。

3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀：本研究采用美國(guó)生產(chǎn)的Codman多參數(shù)ICP監(jiān)護(hù)儀，實(shí)施監(jiān)護(hù)前對(duì)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行性能測(cè)試，使各部件工作正常，無機(jī)械性誤差，同時(shí)預(yù)先將主機(jī)歸零后再設(shè)置。

二、研究方法

將患者頭部抬高15°～30°，保持血氧飽和度＞95%，頭部引流管掛于標(biāo)準(zhǔn)高度，術(shù)后患者均予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案為：芬太尼負(fù)荷劑量0.35～1.50 μg/kg，維持劑量 0.7～1.5 μg/（kg·h）； 咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量 0.1～0.2 mg/kg，維持劑量 0.1 mg/（kg·h）[12]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度分組：根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下體檢所得GCS評(píng)分分為2組：3～5 分（特重型），6～8 分（重型）（患者在本研究期間均行氣管插管）。實(shí)施步驟：（1）所有患者術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察、記錄ICP時(shí)間均超過72 h；（2）每小時(shí)記錄1次ICP值；（3）記錄ICP數(shù)值同時(shí)，記錄該患者當(dāng)下是否處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中。匯總后分別計(jì)算每例患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中、撤除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛/喚醒兩種不同狀態(tài)下的ICP平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、ICP值等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；性別比等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腦室型ICP監(jiān)測(cè)

所有患者術(shù)中均成功置入腦室型ICP監(jiān)測(cè)探頭，術(shù)后12 h內(nèi)復(fù)查CT顯示探頭均位于側(cè)腦室內(nèi)，穿刺成功率達(dá)100%。

二、不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下ICP對(duì)比

在重型TBI組中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下的平均ICP較低，而在撤除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛/喚醒時(shí)ICP明顯升高，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在特重型TBI組中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下ICP也較撤除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛/喚醒時(shí)低，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)信息見表2。

表2 2組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前后顱內(nèi)壓值比較（mmHg）

討 論

ICP升高在重型TBI患者中極為常見。顱內(nèi)壓力的瞬時(shí)變化會(huì)增加重型TBI患者顱內(nèi)出血、腦水腫、腦缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是影響患者預(yù)后的重要因素[13]。ICP監(jiān)測(cè)在近十年已逐漸發(fā)展為重型TBI監(jiān)護(hù)的基石，并為臨床醫(yī)師的治療措施提供了客觀可靠的數(shù)據(jù)[14]?！吨匦惋B腦損傷救治指南第四版》推薦將持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)用于救治重型TBI患者，可有效提高傷后2周內(nèi)患者的救治率。

有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可明顯抑制體循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)可降低腦氧代謝速率，減少正常區(qū)域腦組織的血流量，降低ICP，提高腦組織對(duì)于缺血缺氧的耐受性及自動(dòng)調(diào)整各種物質(zhì)的供需，發(fā)揮對(duì)受損大腦的保護(hù)作用[15,16]。合理的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛治療也可減少患者因煩躁不適導(dǎo)致自行拔出氣管導(dǎo)管、胃管、心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管等護(hù)理方面的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

重型TBI患者在術(shù)后需常規(guī)運(yùn)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，而患者在撤除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后常出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，同時(shí)動(dòng)脈壓會(huì)驟升。由ICP經(jīng)典計(jì)算公式可知，CCP（腦灌注壓）=ICP（顱內(nèi)壓）-MAP（平均動(dòng)脈壓），ICP 與平均動(dòng)脈壓及腦灌注壓密切相關(guān)，驟升的動(dòng)脈壓很可能伴隨著ICP的升高。在這些臨床觀測(cè)前提下，筆者推測(cè)撤除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后亦可能升高ICP，對(duì)患者造成二次損傷。故本文在運(yùn)用ICP監(jiān)測(cè)的同時(shí)，對(duì)比了不同程度的重型TBI患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的情況，發(fā)現(xiàn)不同GCS評(píng)分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者，在撤除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛/喚醒后，表現(xiàn)出的ICP波動(dòng)情況并不一致。特重型TBI患者，無論是否處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，其ICP變化不大。而重型TBI患者，因其ICP調(diào)節(jié)處于代償期，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛控制、撤除鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛/喚醒狀態(tài)下，ICP升高幅度明顯，可高達(dá)5～8 mmHg。因此，筆者認(rèn)為特重型TBI患者ICP變化不大可能與ICP的代償功能完全或部分消失有關(guān)，在ICP失代償?shù)那闆r下，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛起到的降顱壓作用甚微。反之，重型TBI患者在ICP未失代償?shù)那闆r下，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可提供明顯的降顱壓作用。

綜上所述，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作為重型TBI患者的常規(guī)治療手段，在降低、穩(wěn)定ICP中起到不可替代的作用。過去的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療往往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，缺乏較為客觀的指導(dǎo)指標(biāo)，本研究顯示在重型TBI患者的術(shù)后管理中，有創(chuàng)ICP作為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可直接反映患者ICP的動(dòng)態(tài)變化。因此在今后的重型TBI救治中，可將ICP與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相結(jié)合，細(xì)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療目標(biāo)，以期獲得更穩(wěn)定的ICP和更有效的治療效果。