張尚明 聶群 王守森

一、背景介紹

基底節(jié)區(qū)腦出血是最常見的高血壓腦出血，是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。出血往往為突發(fā)，起病急，可在幾分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到高峰，損害基底節(jié)區(qū)核團(tuán)及內(nèi)囊系統(tǒng)，導(dǎo)致“三偏”癥狀發(fā)生。目前基于其病理生理機(jī)制，即血腫對(duì)周圍腦組織的機(jī)械壓迫和繼發(fā)的毒性作用，認(rèn)為早期手術(shù)可以解除占位效應(yīng)并在后期減輕周圍組織的毒性反應(yīng)，手術(shù)清除血腫有利于患者康復(fù)。

目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)及方式仍存在部分爭議。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓腦出血一般在發(fā)病后20～30 min內(nèi)形成血腫，約62%的患者2 h后不再出血，大部分病例6 h后將不再出血。有研究表明發(fā)病4 h內(nèi)手術(shù)治療再出血率明顯增高，發(fā)病后24、48、72 h手術(shù)的相關(guān)研究顯示臨床預(yù)后均未得到改善，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病后6～24 h為最佳手術(shù)時(shí)間窗。國內(nèi)外對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療呈多樣化，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括常規(guī)顳瓣開顱血腫清除、顯微鏡下小骨窗鎖孔血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除、影像引導(dǎo)下血腫穿刺引流等。隨著顯微神經(jīng)外科和微創(chuàng)理念的發(fā)展，常規(guī)顳瓣開顱血腫清除似乎越來越?jīng)]有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于術(shù)前腦疝時(shí)間較長、預(yù)估術(shù)后腦腫脹嚴(yán)重需去骨瓣減壓的患者仍適用；顯微鏡下小骨窗鎖孔血腫清除術(shù)縮短了開顱時(shí)間，以最短路徑到達(dá)血腫并減少腦組織牽拉和腦血管損傷，血腫清除率高，對(duì)于非腦疝型出血有較大優(yōu)勢(shì)；神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)僅需小骨窗或骨孔，直視下清除血腫，時(shí)間短，對(duì)正常腦組織損傷小，近年來愈受追捧，然而其存在內(nèi)鏡手術(shù)通道局限、深部止血困難等不足，基層醫(yī)院無法廣泛開展；影像引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)，如立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航等，創(chuàng)傷小、可局麻、利用纖溶酶清除率高，其應(yīng)用逐漸增多，但由于在不能直視下有效止血、減壓慢、穿刺偏移等缺點(diǎn)在推廣上也受到一定限制。

目前對(duì)于經(jīng)皮層進(jìn)入血腫的路徑分為經(jīng)顳葉皮層入路和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路。經(jīng)顳中回皮層造瘺，開顱后無明確解剖標(biāo)志，容易迷路而無法找到血腫甚至造成新的創(chuàng)傷，且對(duì)于位置相對(duì)較高的血腫，顳中回皮層造瘺口往往在血腫底部，容易遺漏腦組織塌陷后上方的血腫。經(jīng)側(cè)裂入路通過腦自然縫隙進(jìn)入血腫腔，切開島葉皮層僅0.5～1.0 cm，路徑最短，有利于周圍小穿支血管的保護(hù)，可最大限度地減少腦組織牽拉損傷，避免優(yōu)勢(shì)半球語言中樞的破壞。然而，經(jīng)側(cè)裂入路要求顯微操作技術(shù)過硬，必須要熟練地解剖側(cè)裂并保護(hù)靜脈和大腦中動(dòng)脈及其分支，對(duì)于初學(xué)者來說無形中增加了風(fēng)險(xiǎn)。

二、手術(shù)指征及術(shù)式

血腫清除手術(shù)指征：中、重度高血壓腦出血，意識(shí)障礙呈嗜睡、昏迷或進(jìn)行性加重，頭顱CT提示出血量＞25 mL；年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素；發(fā)病后血壓難以控制或≥200/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、眼底出血、曾有心肺腎等嚴(yán)重疾患者為手術(shù)禁忌。

側(cè)裂-島葉入路術(shù)式：對(duì)于血腫位于基底節(jié)區(qū)前部（與側(cè)裂池距離較近）或優(yōu)勢(shì)側(cè)出血，為保護(hù)語言功能區(qū)者可選擇側(cè)裂-島葉皮層入路；根據(jù)標(biāo)志標(biāo)線定位側(cè)裂投影后，結(jié)合發(fā)跡邊緣做直切口或弧形切口，初學(xué)者或側(cè)裂難以定位時(shí)可考慮標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路的額顳弧形切口，有利于側(cè)裂的暴露。

二、手術(shù)要求

小骨窗鎖孔有利于快速開顱、減少失血，但不宜為追求微侵襲而采用鎖孔（微侵襲并不等同于微創(chuàng)），應(yīng)根據(jù)是否腦疝及預(yù)計(jì)術(shù)后水腫情況采取大骨瓣或鎖孔血腫清除術(shù)，必要時(shí)還應(yīng)去除骨瓣，減少臨床并發(fā)癥。術(shù)中仔細(xì)辨識(shí)側(cè)裂池解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)范微創(chuàng)理念，避免人為損傷側(cè)裂靜脈和大腦中動(dòng)脈及其分支。吸除血腫要緩慢輕柔，減少或避免使用腦壓板牽拉，以避免對(duì)基底核團(tuán)、內(nèi)囊內(nèi)壁造成進(jìn)一步損害。

三、手術(shù)步驟

1.體位及切口：患者取仰臥位，全麻，頭部抬高約15°，以側(cè)裂投影為標(biāo)志設(shè)計(jì)切口，從顴弓上1 cm向上沿發(fā)跡做長約6 cm直切口或弧形切口。

2.開顱：切開皮膚、帽狀腱膜、顳肌筋膜，使用剝離子剝離骨膜，向前方關(guān)鍵孔方向剝離有利于側(cè)裂近端暴露；撐開骨瓣后，在骨瓣上方鉆孔一枚（用于通過引流管），銑開一直徑3 cm骨窗，必要時(shí)磨除部分蝶骨棘增加側(cè)裂內(nèi)側(cè)暴露；硬膜外懸吊后，“X”型剪開硬腦膜，將硬腦膜翻轉(zhuǎn)后固定。

3.解剖側(cè)裂池，暴露島葉皮層：在顯微鏡下首先由側(cè)裂池遠(yuǎn)端解剖，使用顯微解剖鑷和剪刀有利于側(cè)裂池解剖。側(cè)裂在前端較寬，顳上回構(gòu)成島蓋部，為辨認(rèn)清楚需在顯微鏡下操作；首先開放側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜約0.5 cm切口后，由側(cè)裂池底部至表淺面向兩側(cè)剪開蛛網(wǎng)膜的方式使解剖側(cè)裂池更為容易（剝橘皮式分離），相應(yīng)額顳葉溝通靜脈有時(shí)會(huì)遮擋，可予以電凝后切斷，必須保護(hù)兩側(cè)的側(cè)裂大靜脈結(jié)構(gòu)，可使用明膠海綿、棉片；在大腦中動(dòng)脈的上方或下方分離蛛網(wǎng)膜2～3 cm，側(cè)裂池近端靠顱底處可不予解剖，以牽拉額顳葉可暴露島葉為適，注意勿損傷側(cè)裂血管；用腦壓板將腦組織分開（視頻中使用棉片推開可減少牽拉損傷），顯露出島葉，在島葉表面可看到大腦中動(dòng)脈的分支，稍稍分離后即見島葉皮層結(jié)構(gòu)，中動(dòng)脈分支使用明膠海綿覆蓋保護(hù)，以免誤傷。

4.切開島葉皮層，清除血腫：將兩側(cè)側(cè)裂靜脈及大腦中動(dòng)脈分支保護(hù)后，在島葉皮層切開約1.0～1.5 cm，深約0.5～1.0 cm處即可見血腫涌出，不確定時(shí)可先用腦穿針向深部穿刺，證實(shí)為陳舊性血液后再將島葉切開；用較窄的腦壓板牽開島葉皮層以暴露血腫，使用中號(hào)吸引器及雙級(jí)電凝鑷逐步向血腫深部吸除血腫，采用間斷堵塞吸引器側(cè)孔的方式增加吸引力度，吸出腔內(nèi)血腫，部分血腫可與內(nèi)壁黏連，用生理鹽水輕柔的脈沖式?jīng)_洗內(nèi)腔，以分離黏連，不可強(qiáng)行拖拽黏連的血塊；血腫清除后可見基底節(jié)內(nèi)壁呈灰白色，表示此處血腫已清除，通過調(diào)整顯微鏡方向并按次序清除血腫，以免腦組織塌陷后遺漏；如在血腫內(nèi)部有包繞來自豆紋動(dòng)脈的小分支出血，不易直接電凝止血，需在吸引器配合下將此血管斷端吸出遠(yuǎn)離內(nèi)壁，再使用弱電凝多次電凝以確保止血確切；部分在顯微鏡效果不理想時(shí)，可結(jié)合使用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行操作。病灶清除結(jié)束后，提升血壓至正常水平，恢復(fù)自主呼吸或提高二氧化碳分壓至33～36 mmHg，觀察10 min，無活動(dòng)性出血。

5.放置引流管，逐層關(guān)顱：選擇8號(hào)或10號(hào)硅膠引流管置入血腫腔內(nèi)，以備術(shù)后纖溶酶溶栓使用；清點(diǎn)物品完整后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，固定骨瓣，逐層縫合顳肌、筋膜、帽狀腱膜及皮膚，鎖孔入路時(shí)硬膜外和皮下可不予放置引流管。

四、手術(shù)體會(huì)及注意事項(xiàng)

1.對(duì)于血腫量大或腦疝形成，預(yù)計(jì)腦腫脹較重者，側(cè)裂池難以解剖，顳中回皮層造瘺清除血腫可能更適宜。

2.將鎖孔骨窗向前靠近蝶骨嵴，更容易暴露側(cè)裂池中段，解剖側(cè)裂池和使用腦壓板牽拉時(shí)必須注意保護(hù)中動(dòng)脈分支及側(cè)裂靜脈，過度牽拉可能造成不必要的損傷。

3.按次序清除血腫，并多次調(diào)整顯微鏡角度進(jìn)行照明和清除血腫，通過吸引器間斷堵塞側(cè)孔的方式增壓來吸除血腫，生理鹽水脈沖式?jīng)_洗以斷開血腫與內(nèi)壁的黏連。

4.包繞在血腫內(nèi)的出血小血管，利用吸引器將其吸離內(nèi)壁，弱電凝多次電凝止血，切勿靠在內(nèi)壁上電凝，造成新的出血和損傷；未出血的豆紋動(dòng)脈分支，可使用薄層明膠海綿保護(hù)，保護(hù)的同時(shí)推移明膠海綿還利于其他位置血腫的暴露。

5.血腫大部分清除后，腦組織塌陷較為明顯，術(shù)者注意力往往集中于血腫腔內(nèi)，偶有出現(xiàn)橋靜脈撕裂出血的情況發(fā)生，因此術(shù)中應(yīng)多次向硬膜下沖洗生理鹽水以使腦組織漂浮避免此類情況。

6.位置較深難以暴露或內(nèi)壁上殘留的小片血塊可不勉強(qiáng)清除，腔內(nèi)放置引流管，根據(jù)殘余量使用纖溶酶溶栓治療。

五、術(shù)后管理

強(qiáng)化降壓措施（140/90 mmHg以下）可減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)，保持呼吸道通暢可有效防止腦缺氧發(fā)生，對(duì)昏迷患者術(shù)后應(yīng)早期行氣管切開；同期治療基礎(chǔ)疾病，維持水、電解質(zhì)平衡，控制脫水劑劑量，適量輸注膠體，有效預(yù)防消化道出血、心功能不全及腎功能衰竭；術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，盡早行肢體康復(fù)訓(xùn)練及高壓氧治療，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。

六、病例資料

患者，男性，61歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體乏力，進(jìn)而意識(shí)不清伴嘔吐6h”入院。入院體檢：BP：187/104mmHg，自主呼吸深慢，R12次/分，神志深昏迷，GCS評(píng)分5分（E1V2M2）；瞳孔直徑：左側(cè) 3 mm，右側(cè) 1.5 mm；對(duì)光反射均遲鈍，雙眼球無活動(dòng)，無眼震，角膜反射存在，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜，右側(cè)肢體肌張力稍增高，肌力檢查不配合，右側(cè)Babinski征（+），頸部稍抵抗，Kernig征（-）。入院后頭顱CT檢查提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，左側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位。入院診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；高血壓?、蠹?jí)，極高危。綜合考慮以上因素，為挽救生命，急診手術(shù)清除血腫減壓指征明確，遂完善術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中腦組織塌陷良好，予以復(fù)原骨瓣。詳細(xì)信息見圖1、2。術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)醒，經(jīng)降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)訓(xùn)練等治療，患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，可攙扶下行走，于術(shù)后1個(gè)月出院。

圖1 患者術(shù)前術(shù)后CT影像資料

圖2 側(cè)裂-島葉皮層入路基底節(jié)區(qū)腦出血清除術(shù)中影像資料