熊鵬舉 鄧磊 錢鎖開 陳集志

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，目前臨床上治療sTBI的手段有很多，如：脫水藥物治療、亞低溫治療、顱內(nèi)壓監(jiān)測、開顱術(shù)等。腦外傷開顱術(shù)作為治療sTBI的重要手段之一，臨床取得了良好的療效，但部分患者術(shù)后可能會引起縱裂分離型硬膜下積液[1]。有研究顯示硬膜下積液是神經(jīng)外科臨床常見的并發(fā)癥，在顱腦損傷中發(fā)生率為5%左右，在去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生率則高達30%以上[2]。早期積液較少者可采用彈力繃帶加壓包扎，但積液量較多可能需要結(jié)合臨床采用腰椎穿刺放液或行腰大池置管引流或積液-腹腔分流術(shù)等治療，才可能取得較好的效果。解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科對2013年1月至2016年12月收治的顱腦創(chuàng)傷行開顱手術(shù)且出現(xiàn)縱裂分離型硬膜下積液并發(fā)癥的患者22例進行分析，以探求規(guī)范治療縱裂分離型硬膜下積液的方法。

一、資料與方法

1.一般資料：本組共收治顱腦創(chuàng)傷行開顱手術(shù)患者1221例，其中22例出現(xiàn)縱裂分離型硬膜下積液并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.80%。其中男性17例，女性5 例；年齡 19～65 歲，平均年齡（45.2±13.8）歲；受傷原因：交通傷15例，墜落傷5例，打擊傷2例；瞳孔散大情況：一側(cè)8例，雙側(cè)14例。其中14例行單側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)，8例行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)。臨床表現(xiàn)：患者術(shù)后出現(xiàn)較長時間意識障礙或意識障礙加深10例，認知功能障礙3例，頭痛伴惡心、嘔吐8例，難治性癲癇1例。手術(shù)切口局部皮瓣張力增加，腦膨隆明顯。術(shù)后頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)縱裂分離積液，腦室可擴大，中線結(jié)構(gòu)輕度或無明顯偏移。頭顱CT或MRI估計積液量＜30 mL 10例，30～50 mL 9例，＞50 mL 3例。

2.治療方法：所有手術(shù)患者均采用標準大骨瓣減壓術(shù)（骨瓣不小于12 cm×15 cm或直徑15 cm）治療，對術(shù)后1-4周內(nèi)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)有不同程度的縱裂分離型硬膜下積液患者分組治療：（1）積液量＜30 mL者，采用自制彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合高壓氧；（2）積液量30～50 mL者，采用腰椎穿刺放液或行腰大池置管引流聯(lián)合高壓氧；（3）積液量＞50 mL，中線移位＞0.5 cm患者，行取鉆孔引流或放置Ommaya囊反復(fù)穿刺引流聯(lián)合高壓氧治療；（4）上述治療無效者行積液-腹腔分流術(shù)。進展至腦積水者，經(jīng)充分評估，腦室明顯擴張，有明顯癥狀或意識障礙一度好轉(zhuǎn)再次加重者行腦室-腹腔分流術(shù)才能獲得理想的效果。處院后3個月對上述患者進行隨訪，均未發(fā)現(xiàn)積液復(fù)發(fā)。

3.觀察指標：以顱腦CT提示積液量明顯減少，且臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)判定有效。

二、結(jié)果

顱腦CT顯示，患者采用不同的方法治療后積液均不同程度減少，詳細信息見表1。14例患者采用彈力繃帶加壓包扎聯(lián)合高壓氧治療2周后復(fù)查顱腦CT示積液不同程度減少（圖1A）；3例患者采用同側(cè)頭皮下積液引流術(shù)加鉆孔引流術(shù)或Ommaya囊抽液治療聯(lián)合高壓氧治療1周后復(fù)查顱腦CT示積液消失（圖1B）；3例患者采用腰椎穿刺或腰椎持續(xù)引流，后再行高壓氧治療，1周后復(fù)查顱腦CT示積液消失；另2例積液無明顯消退，改行積液-腹腔分流術(shù)，再次復(fù)查顱腦CT示積液明顯減少（圖1C）。所有患者積液消失后均有不同程度的腦室擴大。8例患者進展至腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)，積液明顯減少（圖 1D）。

表1 患者經(jīng)不同治療方法的治療有效例數(shù)統(tǒng)計

三、討論

圖1不同程度的縱裂分離型硬膜下積液患者采用不同治療方法后的顱腦CT圖

外傷后縱裂分離型硬膜下積液的發(fā)病機制尚不明確，多認為其與外傷造成蛛網(wǎng)膜撕裂引起腦脊液外漏有關(guān)，認為顱腦損傷時腦組織在顱腔內(nèi)快速移動致使蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)裂孔流至硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的硬膜下間隙聚集而成[3,4]。其特點為CT影像上顯示的縱裂部位低密度膨脹性擴張，伴單側(cè)或雙側(cè)大腦表面的硬膜下積液，臨床較為少見，多發(fā)生于重度顱腦外傷后，尤其多見于去大骨瓣減壓術(shù)后。有研究認為大骨瓣減壓術(shù)后降顱內(nèi)壓的同時也導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡[5]。在重型顱腦損傷后1～2周內(nèi)，由于腦水腫的存在，難以形成硬膜下和縱裂區(qū)的積液，隨著水腫的消退，腫脹的腦組織體積縮小，顱內(nèi)壓為獲得新的平衡，再一次形成新的壓力梯度。由于長時間變形移位的腦組織難以復(fù)位，導(dǎo)致腦脊液在縱裂部位的集聚，形成積液[6]。這個觀點說明了縱裂分離型硬膜下積液一般出現(xiàn)在水腫消退后，與本組資料顯示其一般在手術(shù)后1～4周出現(xiàn)相符合。也有學者認為，顱腦手術(shù)一側(cè)缺少顱骨，形成單向活瓣機制而使鐮旁硬膜下液體不斷增加[7]。但這種觀點很難合理解釋外引流后縱裂內(nèi)積液減少，甚至消失的現(xiàn)象?？v裂分離型硬膜下積液一旦形成，所產(chǎn)生的機械性壓迫和牽拉作用可導(dǎo)致腦缺血、缺氧、腦水腫、代謝的改變以及細胞死亡等繼發(fā)性腦損傷。短期壓迫所致的腦損害是可逆的，而長期過度的壓迫則可造成不可逆的腦結(jié)構(gòu)破壞和持久的功能障礙。典型的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)較長時間的昏迷，或意識障礙好轉(zhuǎn)后再度惡化[7]。

縱裂分離型硬膜下積液有可能進展為腦積水，也是顱腦外傷后常見的并發(fā)癥之一，除了腦室積血梗阻引起的急性梗阻性腦積水外，多為慢性，而慢性腦積水多為正常顱壓腦積水，原因考慮與外傷產(chǎn)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，其形成機制目前普遍認同的有3個方面[8]：腦內(nèi)壓力梯度形成、腦脊液搏動壓增高及密閉彈性容器原理。有研究表明大腦鐮旁硬膜下積液患者合并腦積水的發(fā)生率也明顯增加[9]。縱裂分離型硬膜下積液和創(chuàng)傷后腦積水在形成腦內(nèi)壓力梯度上可能存在相通之處，國外也有類似的實驗數(shù)據(jù)表明縱裂分離型硬膜下積液之后創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)生率高，縱裂分離型硬膜下積液有可能是發(fā)展至腦積水的特征性表現(xiàn)[5]。另有研究表明，去骨瓣減壓開顱距離中線過近可能是由于并發(fā)縱裂分離型硬膜下積液發(fā)展至腦積水[10]。本組資料中縱裂區(qū)硬膜下積液消失后均有不同程度的腦室擴大，也證明去骨瓣減壓術(shù)后，縱裂區(qū)硬膜下積液與腦積水可能是時間表上的事件。

縱裂分離型硬膜下積液發(fā)病的治療與預(yù)防：針對去骨瓣減壓術(shù)后腦過度膨出，早期應(yīng)用彈力繃帶包扎[11,12]。不僅容易操作，而且還有利于維持顱腔的壓力平衡，防止腦組織過度膨出，可降低硬膜下積液的發(fā)生率。對腦水腫期過后減壓窗長期不塌陷，同時患者意識障礙無明顯改善應(yīng)該警惕硬膜下積液的發(fā)生，需及時查頭顱CT或MRI明確診斷。對于去大骨瓣開顱術(shù)后發(fā)生縱裂分離型硬膜下積液的患者，由于積液所處的位置特殊，不能直接進行針對性處理，目前主要采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要是促進縱裂分離型硬膜下積液的吸收，而硬膜下積液的吸收，受腦細胞能量代謝、毛細血管微循環(huán)等內(nèi)環(huán)境因素的影響。高壓氧作為一種輔助的治療手段，其主要的治療功效：（1）提高氧分壓，直接糾正腦缺氧，促進細胞代謝和生長，使增寬加深的腦溝變淺，縮小硬膜下間隙，減少積液的發(fā)生；（2）促進病變區(qū)域毛細血管再生及側(cè)支循環(huán)建立，降低血黏度，使血流速度加速，毛細血管開放數(shù)量增加，以利于積液的吸收；（3）使葡萄糖代謝率增高，能量生成增加，有利于病灶區(qū)腦細胞功能恢復(fù)，改變腦血管壁及血-腦屏障的通透性，對促進硬膜下積液的吸收起到積極的作用[13]。劉道斌等[14]提出經(jīng)鉆孔引流+早期顱骨修補治愈硬膜下積液有一定的效果。對于縱裂分離型硬膜下積液經(jīng)腰大池或Ommaya囊引流后復(fù)發(fā)者，采用積液-腹腔分流術(shù)有較好的效果；對于合并梗阻性腦積水者行腦室-腹腔分流手術(shù)也可獲得理想的效果[15]。結(jié)合我院臨床實踐，對于積液量＜30 mL者，可適當改善頭部位置，頭部彈力繃帶加壓包扎和高壓氧治療；30～50 mL積液者，可在此基礎(chǔ)上，通過放置腰椎穿刺或持續(xù)性腰大池引流；而對于＞50 mL者，需要手術(shù)治療，通過鉆孔引流或置Ommaya囊抽吸及反復(fù)穿刺引流聯(lián)合高壓氧來治療。

綜上所述，腦外傷開顱術(shù)后出現(xiàn)縱裂分離型硬膜下積液的患者，應(yīng)根據(jù)頭顱CT或MRI估計積液量，并結(jié)合患者的病情采取相應(yīng)的治療方法。對縱裂分離型硬膜下積液進展為腦積水的患者應(yīng)及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，為患者預(yù)后提供保障。本研究還有待更多病例來檢驗，需在臨床上積累更多的經(jīng)驗，采取個性化的治療方案，使患者取得良好的治療效果。