鄧明文，謝 宇，芶 勇，湯紅軍

(四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院胃腸外科 四川 成都 611930)

胃穿孔是普外科臨床比較常見的消化系統(tǒng)疾病。生活方式不合理、飲食習(xí)慣不健康是該疾病產(chǎn)生的主要原因，腹部突然疼痛為其典型癥狀表現(xiàn)，部分患者可能發(fā)生休克，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段臨床主要采取開腹手術(shù)方式對(duì)胃穿孔患者予以治療，但傳統(tǒng)開腹式手術(shù)創(chuàng)傷明顯，且易導(dǎo)致并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)方式見效快且安全性高，目前被廣泛應(yīng)用[1-2]。本文對(duì)收治的胃穿孔患者分別采用開腹式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，比較臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年1月～2017年10月收治的150例胃穿孔患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式分為對(duì)照組和觀察組，各75例。對(duì)照組男41例，女34例；年齡42～74歲，平均(61.8±1.5)歲；病程3～32 h,平均(17.6±1.2)h；疾病類型：胃竇前穿孔27例、幽門穿孔35例、胃竇后壁穿孔13例。觀察組男36例，女39例；年齡43～73歲，平均(62.4±1.6)歲；病程4～32 h,平均(17.8±1.4)h；疾病類型：胃竇前穿孔28例、幽門穿孔36例、胃竇后壁穿孔11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床癥狀及影像學(xué)檢查符合胃穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡40～75歲；意識(shí)狀態(tài)良好，無溝通障礙；自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃穿孔手術(shù)禁忌者；具有惡性潰瘍、胃癌或既往有幽門梗阻史者；凝血功能異常者；近期接受其他類型胃穿孔治療者。兩組性別、年齡、病程和疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹式手術(shù)，給予硬膜外麻醉，取頭高腳低位，視患者情況，在右側(cè)上腹部做一長約8～12 cm直切口，探查到穿孔部位后行病理檢查，充分顯露穿孔部位，吸凈腹腔殘留積液，傷口選用4號(hào)線間斷性縫合，覆蓋大網(wǎng)膜，視腹腔污染程度不同，用適量生理鹽水清洗腹腔及傷口，放置引流管。觀察組采用腹腔鏡下胃穿孔手術(shù)方式，麻醉方式一般選氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位同對(duì)照組，于患者臍下做一小切口，長約1～1.2 cm,氣腹氣壓約13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),在患者左右兩側(cè)腹壁各作長度為0.5 cm的操作孔，左主右副。徹底吸盡腹腔殘留液體后，探查病灶情況，確定后間斷縫合穿孔，以網(wǎng)膜固定覆蓋，檢查患者無明顯腹腔滲血現(xiàn)象，經(jīng)副操作孔放置引流管，最后縫合臍部切口。所有患者治療期間，均給予抗生素藥物抗感染，并進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，常規(guī)安置胃腸減壓。

1.3觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①痊愈：臨床癥狀完全消失,創(chuàng)口完全愈合；②顯效：臨床癥狀明顯改善，創(chuàng)口愈合良好；③有效：臨床癥狀部分緩解，創(chuàng)口開始恢復(fù)；④無效：臨床癥狀和創(chuàng)口均無明顯變化。治療總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間四個(gè)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較：對(duì)照組治療總有效率為89.3%，觀察組治療總有效率為97.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.7%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組治療效果對(duì)比情況[例(%)]

組別例數(shù)痊愈顯效有效無效總有效對(duì)照組7540(53.3)22(29.3)5(6.7)8(10.7)67(89.3)觀察組7546(61.3)20(26.7)7(9.3)2(2.7)73(97.3)χ2值3.587P值0.049

表2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)切口感染休克腹腔膿腫及感染粘連性梗阻并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)照組754(5.3)3(4.0)4(5.3)3(4.0)14(18.7)觀察組751(1.3)3(4.0)2(2.7)0(0.0)6(8.0)χ2值3.692P值0.055

2.3兩組手術(shù)情況比較：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組7579.5±8.2104.8±12.442.5±3.612.8±2.4觀察組7567.3±5.475.9±10.628.1±2.17.2±1.5t值10.76115.34229.92217.136P值0.0000.0000.0000.000

3 討論

胃穿孔是臨床比較常見的消化系統(tǒng)疾病，具有類型多、起病急、發(fā)展快等特點(diǎn)，如治療不及時(shí)，患者病情會(huì)進(jìn)行性加重，甚至導(dǎo)致患者死亡。該疾病發(fā)作原因在于胃黏膜經(jīng)潰瘍侵蝕后與腹腔相通，因此患者通常以腹部突然疼痛為臨床癥狀[5]。傳統(tǒng)治療方案包括非手術(shù)和手術(shù)治療兩種類型，前者是持續(xù)性胃腸減壓聯(lián)合藥物治療，但只能針對(duì)發(fā)病時(shí)間較短、臨床癥狀輕、腹部體征局限、感染輕的患者，并且需嚴(yán)密觀察臨床癥狀體征的變化情況，需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生謹(jǐn)慎掌握，治療時(shí)間較長，難以實(shí)現(xiàn)患者想要的治療效果，如果治療過程中病情發(fā)生明顯變化還需要及時(shí)改行手術(shù)治療。穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除和迷走神經(jīng)切除等方式均屬于手術(shù)治療方案，盡管效果優(yōu)于非手術(shù)方式，但創(chuàng)傷明顯、手術(shù)時(shí)間長，且容易被外界病菌入侵而導(dǎo)致切口感染，有的患者甚至還需要術(shù)中輸血治療，術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率也相對(duì)偏高，影響治療效果和預(yù)后[6]。

隨著腔鏡技術(shù)的成熟和推廣，許多縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能較好地開展腹腔鏡手術(shù)，胃穿孔是基層醫(yī)院的常見病和多發(fā)病，為腹腔鏡手術(shù)治療胃穿孔提供了有利條件。不同于傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)治療胃穿孔，只需于患者身上做幾個(gè)小切口，幾乎不會(huì)形成瘢痕，手術(shù)全程在密閉環(huán)境下進(jìn)行，器官無需暴露在外，腹腔內(nèi)組織器官被感染的幾率降低，操作簡便、耗時(shí)短且見效快[7]。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用有一定條件限制，如患者是否存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證，手術(shù)者對(duì)腔鏡技術(shù)掌握的熟練程度等，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃穿孔診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。

趙煜韜研究后發(fā)現(xiàn)，開腹式手術(shù)治療總有效率為83.33%，腹腔鏡手術(shù)治療總有效率為98.21%[9]。舒代星研究結(jié)果顯示，行腹腔鏡手術(shù)胃穿孔患者手術(shù)情況明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)手術(shù)患者[10]。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療總有效率為89.3%，觀察組治療總有效率為97.3%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.7%和8.0%(P>0.05)。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與上述學(xué)者研究結(jié)果大致接近。綜上所述，腹腔鏡下胃穿孔手術(shù)效果顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，且安全性高，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。