王郁文，廖偉旋，范宇進，鐘 英

(興寧市人民醫(yī)院，廣東 興寧 514500)

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是目前臨床上治療復(fù)雜性、巨大腎結(jié)石的金標準[1]，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式發(fā)展成兩種通道，一種標準通道(將腎通道擴張到F24-30)，一種是微/小通道(F20以下)。為探索兩種通道的手術(shù)效果差異，現(xiàn)回顧性分析我院收治的130例孤立腎腎結(jié)石臨床資料，探索標準通道(F24)與小通道(F16)的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究中的130例孤立腎腎結(jié)石患者為2015年7月～2017年4月來我院就診的患者，全部患者均在我院接受經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，根據(jù)腎通道的不同分組，對照組患者62例，男38例，女24例，年齡28～57歲，平均(40.2±7.3)歲，其中功能性孤立腎40例，解剖性孤立腎11例，多發(fā)性鹿角結(jié)石11例。結(jié)石最長徑為1.21～4.67cm，平均(3.20±0.35)cm。觀察組患者68例，男43例，女25例，年齡30～55歲，平均(40.6±7.5)歲，其中功能性孤立腎44例，解剖性孤立腎12例，多發(fā)性鹿角結(jié)石12例；結(jié)石最長徑在1.16～4.83 cm之間，平均(3.35±0.41)cm。兩組患者的基礎(chǔ)資料經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組患者行標準通道(F24)的經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，觀察組患者行小通道(F16)的經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療。給予患者氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者取截石位，以逆行插管的方式在患側(cè)輸尿管鏡下留置5F輸尿管導(dǎo)管，注入生理鹽水形成人工腎積水，然后留置16F導(dǎo)尿管夾閉，將患者的體位更改為俯臥位，將腰腹部墊高，行B超檢查定位結(jié)石等，從患者的第11肋間或是第12肋下腋后線與肩胛線之間的區(qū)域作為穿刺點，以中上盞入路或是腎盂入路，使用18G穿刺針穿刺，直到流出尿液確定進入集合系統(tǒng)后，置入安全導(dǎo)絲，測量穿刺針的長度，將皮膚切開1 cm長，使用筋膜擴張器擴張腎通道，從F8擴張到F16，置入腎鏡短鞘，置入輸尿管鏡定位結(jié)石后行鈥激光碎石；對照組患者則將腎通道擴張到F24后置入腎鏡短鞘，取出擴張器，置入輸尿管鏡，行鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后兩組患者常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管。

1.3觀察指標：觀察兩組患者的手術(shù)指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、一期結(jié)石清除率)、預(yù)后指標(導(dǎo)管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS17.0軟件對計數(shù)數(shù)據(jù)/計量數(shù)據(jù)進行χ2/t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標比較：觀察組患者的手術(shù)時間比對照組短，且術(shù)中出血量比對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在一期結(jié)石清除率上，兩組之間的差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組預(yù)后指標比較：觀察組患者在導(dǎo)管留置時間、住院時間上均比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組為2.94%，對照組為16.13%，經(jīng)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表1手術(shù)指標比較

組別例數(shù)手術(shù)時間(x±s,min)術(shù)中出血量(x±s,ml)一期結(jié)石清除率[例(%)]觀察組6863.8±11.591.6±14.560(88.24)對照組6272.7±13.1127.9±19.258(93.55)χ2/t值4.12412.2291.093P值<0.05<0.05>0.05

組別例數(shù)導(dǎo)管留置時間(h)住院時間(d)觀察組685.87±0.437.21±0.37對照組629.20±0.6110.25±0.54t值36.22137.722P值<0.05<0.05

表3并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組別例數(shù)血尿切口感染遲發(fā)性出血發(fā)生率(%)觀察組680112.94①對照組6234316.13

注：與對照組對比，①χ2=6.732，P<0.05

3 討論

孤立腎指的是因先天性缺如或是后天疾病引發(fā)的一側(cè)腎功能喪失，單靠一側(cè)腎臟生活的情況，孤立腎由于失去健側(cè)腎的代償以及流經(jīng)腎臟局部結(jié)石成分濃度較高，因此很容易出現(xiàn)腎結(jié)石和梗阻，容易因梗阻而出現(xiàn)尿路感染、腎功能障礙等[2-3]。而且由于單腎的特殊性，孤立腎腎結(jié)石很容易誘發(fā)腎積水，甚至出現(xiàn)氮質(zhì)血癥等嚴重并發(fā)癥，威脅到患者的生命安全[4]。因此對于孤立腎腎結(jié)石患者，一經(jīng)確診后要立即制定安全、有效的手術(shù)方案，最大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并且有效清除結(jié)石，提高患者的生命質(zhì)量。孤立腎腎結(jié)石的治療是目前泌尿外科的一種難題，而微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展使得孤立腎腎結(jié)石的治療也有了很大進步，有了安全的微創(chuàng)術(shù)式，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)點而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，成為孤立腎腎結(jié)石治療的金標準。

在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中，關(guān)鍵步驟是建立腎通道，安全有效的建立理想腎通道是手術(shù)順利開展的先決條件，而目前臨床上的腎通道可以分成兩種，一種是標準通道，指的是F24以上的通道，一種是微/小通道，是F20以下。標準通道手術(shù)由于需要利用筋膜擴張器將腎工作通道擴張到F24以上，這樣就增加了腎臟出血和損傷的風(fēng)險，在擴張腎通道、碎石操作、腎造瘺過程中都可能造成腎實質(zhì)的損傷和術(shù)中大出血，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、再次出血、膿毒癥等嚴重并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后的康復(fù)[5]。尤其是對于孤立腎腎結(jié)石患者而言，患者只有單側(cè)腎功能，手術(shù)造成的腎臟損傷導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著腔內(nèi)鈥激光、氣壓彈道碎石系統(tǒng)等的發(fā)展，不少學(xué)者將腎通道縮小到F20-24，認為可以有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但是兩種通道的結(jié)石清除效果、安全性等還有較大爭議。伴隨著外科技術(shù)發(fā)展，到今天，小通道的經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)在臨床上得到應(yīng)用，將腎通道擴張到F16-18，能大大減輕手術(shù)對患者腎實質(zhì)造成的損傷，術(shù)中出血少，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生少，手術(shù)的安全性高。但是由于輸尿管鏡的操作通道僅5F，這在一定程度上限制了碎石系統(tǒng)的應(yīng)用，只能應(yīng)用鈥激光碎石系統(tǒng)和氣壓彈道碎石系統(tǒng)，而無法使用超聲碎石等第三代先進的碎石系統(tǒng)，而且只能通過高壓灌注的方式取石、清石，使用鉗夾取石時只能鉗取小結(jié)石，很難一次完成碎石取石，尤其是對于巨大結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石患者，往往需要二期碎石術(shù)治療[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率指標上均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；指出小通道手術(shù)對孤立腎腎結(jié)石患者的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快。而在一期結(jié)石清除率上，觀察組患者略低于對照組患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。證實在孤立腎腎結(jié)石治療中，小通道手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，且結(jié)石清除效果好，在手術(shù)操作中，可以從結(jié)石的邊緣開始碎石，緩慢將大結(jié)石擊碎成小顆粒，同時鑒于孤立腎腎結(jié)石的特點，嚴格控制感染，無需一次性將結(jié)石清除干凈或是粉末化，在碎石結(jié)束后可以使用套石籃將碎石取出，降低感染的風(fēng)險，縮短手術(shù)時間[8]。體外沖擊波碎石術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，易被患者接受，可以將其與小通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)結(jié)合起來，提高結(jié)石清除效果，最大程度地減輕手術(shù)對患者腎實質(zhì)造成的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，孤立腎腎結(jié)石患者應(yīng)用小通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是可行的，但是小通道手術(shù)因通道小而存在結(jié)石清除受限問題，較適宜于小體積腎結(jié)石治療中，而為了提高結(jié)石清除效果，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，可以適當(dāng)將小通道手術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)結(jié)合起來，避免多次手術(shù)造成的患者心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)，提高手術(shù)治療效果。