胡天蘭 何芳

【摘要】 目的：將個案管理應(yīng)用于出院雙相情感障礙患者的護(hù)理干預(yù)中，探究其對患者病恥感、應(yīng)對方式及生活質(zhì)量的影響。方法：選取本院2014年1月-2017年1月收治的120例雙相情感障礙患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各60例。對照組給予常規(guī)出院護(hù)理，觀察組則在采用常規(guī)出院護(hù)理措施的同時聯(lián)合個案護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。評估并比較干預(yù)前與干預(yù)2個月后兩組患者的病恥感、CSQ及生活質(zhì)量評分。結(jié)果：干預(yù)前，兩組病恥感評分、CSQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)2個月后觀察組社交、能力、治療方面的病恥感評分均低于對照組，CSQ評分、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：個案管理能使雙相情感障礙患者的病恥感降低，有效改善其應(yīng)對方式，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 個案管理； 雙相情感障礙； 病恥感； 應(yīng)對方式； 生活質(zhì)量

【Abstract】 Objective：To apply case management to nursing intervention of patients with bipolar affective disorder，and to explore the effect of case management on the stigma，coping style and quality of life of patients with bipolar disorder.Method：A total of 120 patients with bipolar affective disorder admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were selected as study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，60 cases in each group.The control group was given routine discharge nursing，the observation group was treated with routine discharge nursing measures in conjunction with individual nursing intervention.The stigma，CSQ and quality of life scores were evaluated and compared before and after intervention 2 months.Result：Before intervention，there were no significant differences in scores of the stigma and CSQ between the two groups（P>0.05）.After intervention 2 months，the scores social，ability and treatment of stigma in the observation group were significant lower than those in control group，the scores of the CSQ and quality of life were better than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Case management can reduce the stigma of bipolar affective disorder patients and effectively improve their coping style and quality of life.

【Key words】 Case management； Bipolar affective disorder； Stigma； Coping style； Quality of life

First-authors address：Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.036

臨床情感障礙的病例中有超過50%為雙相情感障礙，雙相情感障礙在任何年齡均可發(fā)生，已成為目前精神衛(wèi)生面臨的主要問題[1-2]。雙相情感障礙的患者常出現(xiàn)活動水平紊亂、心境紊亂等癥狀，主要表現(xiàn)為心境低落、沖動、焦慮、精力減退、物質(zhì)濫用等[3]。病恥感是因個體或群體存在的身體或行為特性產(chǎn)生不正確的社會態(tài)度，其為精神障礙患者正?；貧w生活的一種重要阻礙因素[4-6]；此外，有研究報道，在情感障礙病情的進(jìn)展中應(yīng)對方式發(fā)揮重要作用。個案管理是一種在多學(xué)科成員團(tuán)隊協(xié)作的條件下提供科學(xué)、合理的醫(yī)療護(hù)理行為照護(hù)模式，它具有長期、延續(xù)、無縫隙管理性的特點[7]。本研究以120例雙相情感障礙患者為研究對象，探究個案管理對患者病恥感、應(yīng)對方式、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院精神科2014年1月-2017年1月收治的120例雙相情感障礙患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均參照國際疾病分類第10版（ICD-10）中雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診無誤且符合出院標(biāo)準(zhǔn)；均無溝通、理解及表達(dá)障礙，有能力參與研究指標(biāo)評價；患者及家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他精神疾患、顱腦受過嚴(yán)重創(chuàng)傷；合并其他嚴(yán)重腦、心、肝、腎等功能疾患；妊娠期婦女[10-11]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各60例。本研究符合倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 為對照組提供常規(guī)出院護(hù)理，護(hù)理人員遵醫(yī)囑為患者提供各項治療與護(hù)理，在出院前為患者及其家屬介紹具體病情，為其日常飲食提供指導(dǎo)性建議，與家屬進(jìn)行有效溝通，進(jìn)而改善患者的社會支持狀況[12]。出院后進(jìn)行常規(guī)隨訪，每周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一次5～10 min的電話隨訪，幫助患者解決用藥、飲食、情緒控制，每月最后1個周末則進(jìn)行1 h的家庭隨訪，做好隨訪記錄，共干預(yù)2個月。觀察組在采用對照組常規(guī)出院護(hù)理措施的同時運用個案護(hù)理管理，具體如下。

1.2.1 組建個案管理團(tuán)隊 干預(yù)團(tuán)隊主要由1名精神科醫(yī)生、4名社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士、1名精神?？谱o(hù)士、1名心理咨詢師、1名藥師、1名精神疾病防治者（簡稱“精防人員”）組成，所有成員均經(jīng)個案管理統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。精神科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病的治療；社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士任務(wù)為院內(nèi)外活動的協(xié)調(diào)，掌握管理過程，合理安排、協(xié)調(diào)與組織團(tuán)隊管理；?？谱o(hù)士要求至少擁有省級?？谱o(hù)士資質(zhì)，主要監(jiān)督與協(xié)助個案管理的進(jìn)程；心理咨詢師的工作為給予研究對象危機(jī)干預(yù)、心理疏導(dǎo)；藥師負(fù)責(zé)藥物管理；精防人員承擔(dān)協(xié)調(diào)社會事宜的任務(wù)[13]。團(tuán)隊成員每月組織一次交流會，匯報患者所遇到的問題，同時集體分析問題并提出整改方案；于個案管理檔案中將患者情況詳細(xì)記錄。

1.2.2 檔案建立 科室醫(yī)生及專科護(hù)士于患者出院前1 d為其建立個案管理檔案，內(nèi)容主要為患者的姓名、性別、年齡、健康情況、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻情況、職業(yè)、文化程度等。

1.2.3 隨訪 患者出院1周內(nèi)，至少有4名團(tuán)隊隊員對其進(jìn)行家庭隨訪，從日常生活、心理、精神、工作、家庭、社會關(guān)系等方面評估，評估情況需詳細(xì)記錄于個案管理檔案。評估內(nèi)容如下：（1）精神管理。了解患者對疾病基本知識的掌握情況，并進(jìn)行風(fēng)險評估。（2）情緒管理。詢問患者在出院后對情緒的控制情況，了解其發(fā)泄負(fù)性情緒、緩解病恥感的方式。（3）社會關(guān)系。為患者分析其可利用的資源，指導(dǎo)患者向可信賴的對象傾訴自身感受與期望，同時傾聽他們建議。（4）家庭。了解疾病對患者、家屬及家庭的影響，以適當(dāng)?shù)姆绞脚c家屬溝通，獲得家屬對治療護(hù)理的配合，使家屬能夠更加理解、關(guān)心患者。（5）檢測疾病。評估患者對藥物不良反應(yīng)的處理應(yīng)對能力，了解患者治療與藥物保管的依從性。（6）健康指導(dǎo)。評估疾病對患者生活、工作、學(xué)習(xí)的影響，指導(dǎo)其如何有效地解決不良影響。在評估中多方面了解患者存在的問題與困擾，明確在出院后恢復(fù)的有利與不利因素，在患者及家屬共同參與的條件下制定一份可行性高的康復(fù)計劃。

1.2.4 病恥感心理干預(yù) 每周為患者提供一次1～1.5 h的心理輔導(dǎo)課程，以門診張貼或電話聯(lián)系的方式通知患者來院接受授課，課程主要由科室醫(yī)生、?？谱o(hù)士、心理咨詢師講授，輔導(dǎo)教育課程主要有：（1）癥狀監(jiān)控。為患者講解疾病發(fā)作前可能出現(xiàn)的癥狀及預(yù)防處理措施，估計其積極尋求幫助。（2）情緒調(diào)節(jié)。協(xié)助患者正視其負(fù)面心理狀態(tài)，指導(dǎo)其合理調(diào)解苦悶情緒、宣泄不良情緒。（3）用藥指導(dǎo)。向患者講解藥物的作用、用藥方法、不良反應(yīng)及應(yīng)對方法，增強(qiáng)其遵醫(yī)囑服藥的依從性。

1.2.5 社區(qū)康復(fù) 團(tuán)隊成員對各集中片區(qū)的患者及家屬進(jìn)行健康宣教，宣教主要通過播放技能操作、情緒管理、疾病監(jiān)控等視頻的方式進(jìn)行，同時評估患者健康狀態(tài)并做出針對性指導(dǎo)，將康復(fù)內(nèi)容記錄于個案管理檔案中。（1）職業(yè)技能操作：評估患者的工作能力與持久性，為其推薦目前狀態(tài)下適合的工作，進(jìn)而減輕工作給患者帶來的壓力[14]。（2）健康指導(dǎo)：以訪談的形式與家屬溝通，了解其對患者疾病的認(rèn)識情況，囑其對患者的生理、心理行為給予充分的理解，從而為患者提供一個和諧、包容的家庭氛圍；積極與患者溝通，評估其康復(fù)計劃的完成情況，詢問其出院后是否出現(xiàn)其他疾病癥狀，為患者調(diào)整康復(fù)計劃。

1.2.6 電話隨訪 每2周由2名社區(qū)護(hù)理人員對患者進(jìn)行一次5～10 min的電話隨訪，了解患者近期的生活、疾病狀況及需求，鼓勵患者樹立恢復(fù)的信心，幫助其正確認(rèn)識疾病。建立微信公眾號與微信交流群，管理團(tuán)隊定時于公眾號中發(fā)布疾病相關(guān)知識，對患者與家屬進(jìn)行宣教；積極解決患者及家屬的疑惑，提供心理康復(fù)指導(dǎo)[15]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 在干預(yù)前及干預(yù)2個月后對兩組患者進(jìn)行以下指標(biāo)的評定。（1）病恥感評分：借助曾慶枝等[16]學(xué)者初步編制的精神病患者病恥感評估量表評價。量表包括3個因子（社交、能力及治療），共32個條目，采用4級評分（0～3分）方式評估病恥感嚴(yán)重程度，0、1、2、3分分別代表沒有、很少、有時、經(jīng)常，總得分與病恥感水平成正比。（2）應(yīng)對方式評分：參考文獻(xiàn)中的簡化烏德勒支CSQ應(yīng)對方式量表中文版進(jìn)行評價。量表包括6個因子（合理化、解決問題、求助、自責(zé)、回避、幻想），共62個條目，填寫答案為是則計1分，否計為0分，總得分最高為62分[17]。（3）生活質(zhì)量評分：生活質(zhì)量評價量表（SF-36）由Stewartse編制，本研究采用經(jīng)漢化處理的SF-36量表[18]。其中健康相關(guān)生命質(zhì)量的維度，包括社會功能（SF）、生理職能（RP）、生理功能（PF）、軀體疼痛（BP）、心理健康（MH）、生命活力（VT）、情感職能（RE）、總體健康（GH）；采用0～2分的三級評分方式，將各維度的得分統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分的形式，得分與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例，女42例；年齡24～67歲，平均（30.2±5.8）歲；病程0.5～10年，平均（2.8±1.2）年。觀察組男19例，女41；年齡23～66歲，平均（30.4±5.7）歲；病程0.5～11年，平均（2.9±1.4）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的病恥感評分比較 干預(yù)前兩組社交、能力及治療方面的病恥感評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)2個月后，觀察組病恥感評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的CSQ評分比較 兩組干預(yù)前CSQ各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組CSQ各項評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

在傳統(tǒng)觀念與偏見的影響下，情感障礙患者常受到歧視與區(qū)別對待，這在一定程度上會加劇患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，對患者恢復(fù)正常生活狀態(tài)造成阻礙，部分患者以保密疾病、自我封閉等方式應(yīng)對以免受到歧視，這種消極的思維與處理方式會影響患者遵醫(yī)行為，降低生活質(zhì)量[19]。個案管理通過全面、系統(tǒng)地評估與監(jiān)測能夠幫助醫(yī)護(hù)工作者動態(tài)了解患者所遇難題與需求，進(jìn)而制定及實施有針對性的應(yīng)對措施，糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，不斷滿足其需求[20]。

本研究在組建個案管理團(tuán)隊后首先為患者建立管理檔案，隨后充分利用醫(yī)院、社區(qū)、家庭資源多方位評估患者出院后的情況，通過觀察、訪談的方式了解患者對自身疾病的認(rèn)識情況，糾正其錯誤認(rèn)知，同時了解其對病恥感的體驗、了解患者對來自家庭與社會的歧視的感受；針對評估情況，團(tuán)隊成員制定康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計劃與措施，為患者及家屬提供有針對性的健康教育，同時給予心理輔導(dǎo)與電話隨訪，幫助患者及家屬正確認(rèn)識疾病，降低患者病恥感。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組社交、能力、治療方面的病恥感評分均低于對照組，CSQ各項評分、生活質(zhì)量各維度評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，個案管理對降低雙相情感障礙患者病恥感、改善應(yīng)對方式具有積極意義，能夠提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的形成，值得推廣。

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（收稿日期：2018-03-02） （本文編輯：李瑩瑩）