周百歲1 李傳波1 趙銘峰 曹璋 董孟華

人的髖關節(jié)由股骨頸及髖臼構(gòu)成，它是股骨與骨盆共同形成的關節(jié)，也是全身受力最重的關節(jié)[1-2]。一旦髖關節(jié)發(fā)生病變，就會破壞關節(jié)面軟骨，引起關節(jié)疼痛甚至變形，給患者的日常生活帶來嚴重困擾[3-4]。髖關節(jié)置換手術是將人工假體利用螺絲釘及骨水泥固定在正常骨質(zhì)上，用來取代病變關節(jié)，使患者的髖關節(jié)功能恢復正常，目前是一種較可靠、成熟的治療手段[5]。髖關節(jié)置換手術對于醫(yī)生的專業(yè)性具有嚴格要求，因此，科學的教學方法對于提高實習醫(yī)師髖關節(jié)置換手術的學習效果，具有重要作用[6]。

案例教學法在臨床帶教中，主要是指具有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師在對實習醫(yī)生進行教學的過程中，以典型的臨床案例作為教學素材，帶領實習醫(yī)生進入特定的醫(yī)療環(huán)境中分析問題，并進行解決、歸納，以加深實習醫(yī)生對于臨床醫(yī)學的治療原理與基本概念的理解[7]。SP作為一種先進的教學方法，是正常人或患者經(jīng)過科學的培訓，對患者的身心情況進行模擬扮演，再現(xiàn)真實的臨床診療過程[8]。案例教學法和SP目前已經(jīng)是被國內(nèi)外認可的兩種教學方法，常被單獨使用。案例教學法的缺陷在于病例討論過程中患者缺席，不符合臨床診療過程。案例教學結(jié)合SP能夠彌補這種不足，解決髖關節(jié)置換手術教學中相關知識點多且抽象難以掌握、實習醫(yī)師學習積極性不高等問題，因此，我院在骨科髖關節(jié)置換手術教學中，采用案例教學法結(jié)合SP教學，取得了較為理想的教學效果，現(xiàn)交流如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年12月在我院骨科實習的95名醫(yī)生作為研究對象，皆為臨床醫(yī)學專業(yè)，大學五年制本科。按醫(yī)生進院實習先后順序，將其分成觀察組與對照組。2014年1月—2015年12月的實習醫(yī)生為對照組，共46名，其中，男性醫(yī)生16名，女性醫(yī)生30名，平均年齡為（22.6±1.3）歲；2016年1月—2017年12月的實習醫(yī)生為觀察組，共49名，其中，男性醫(yī)生18名，女性醫(yī)生31名，平均年齡為（21.9±1.5）歲，兩組的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)教學法，以授課為基礎，由骨關節(jié)主治醫(yī)師進行以講授為主，學生聽課為輔，講授過程中以塑料模型為主要教學工具。

1.2.2 觀察組 觀察組教學中，采用案例教學法結(jié)合SP。（1）案例教學法：采用全國高等衛(wèi)生學校骨科學髖關節(jié)置換學教材為理論基礎，將觀察組的實習醫(yī)生分成7組，每組7人，在正式的案例講授之前，將經(jīng)典髖關節(jié)置換手術案例以郵件方式發(fā)送給實習醫(yī)生，讓其先預習髖關節(jié)的一些理論基礎和診療方法。實習醫(yī)生根據(jù)髖關節(jié)置換手術的案例，分析患者的臨床特征和基本的診斷依據(jù)，并從治療醫(yī)師的角度上，對患者病情的嚴重程度進行判斷、分析及病情發(fā)生、發(fā)展的預測，以培養(yǎng)實習醫(yī)生對于髖關節(jié)置換手術學習的主觀能動性。案例的選擇：選擇典型的髖關節(jié)置換手術案例，每個案例要求簡明，且能夠設置特殊問題場景，具有充足的診斷依據(jù)及治療方法、效果；將選取的所有案例進行整理，并且在檔案庫進行備份，以備后續(xù)進行檢驗。帶教醫(yī)師的選擇：要求帶教醫(yī)師具有5年以上髖關節(jié)置換手術工作經(jīng)驗，具備自主設計問題、解決問題的能力，能夠選取具有代表性的或者自行設計髖關節(jié)置換手術案例。在正式進行授課時，帶教醫(yī)師首先要求實習醫(yī)生對于之前的典型案例進行講解，并提出自己的看法，對相關數(shù)據(jù)報告進行補充分析，根據(jù)實習醫(yī)生的回答，帶教醫(yī)師可以選取其他案例結(jié)合評價，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，教授實習醫(yī)生怎樣通過案例描述患者病情，及如何對患者進行治療、護理及康復指導等。課后帶教醫(yī)師布置相關案例分析作業(yè)，在作業(yè)所給案例中，將患者的臨床癥狀及相關數(shù)據(jù)告訴實習醫(yī)生，要求實習醫(yī)生做出診斷及鑒別診斷，列出診斷依據(jù)，制定治療方案，列出后期康復訓練注意事項等，帶教醫(yī)師根據(jù)實習醫(yī)生的作答，進行量化評分，計入考核成績。

（2）SP：從觀察組中輪流選擇7名實習同學作為SP培訓對象，為每一個小組配備一名SP。SP選取條件和達標要求：通過醫(yī)師的講解培訓，能夠掌握髖關節(jié)疾病的理論知識以及診斷方法，表演能力和溝通技巧優(yōu)秀，可準確、全面地模擬相應病種的癥狀、體征，并將標準化癥狀、體征與常見患者的情緒、表情及表述方式相融合，充分表現(xiàn)出來；具有良好的心理素質(zhì)及責任心，能夠承受實習醫(yī)生對自己表現(xiàn)的反復觀摩，且能夠根據(jù)教學要求變換表演的方式。帶教醫(yī)師在對SP進行培訓時，要根據(jù)教學安排，有計劃地挑選病例給學生，先由學生查閱資料并自學；再由帶教醫(yī)師針對案例設計講解并深入剖析；然后扮演SP的學生通過反復訓練以及與真實患者進行交流，準確模仿病人 ；最后，由其他實習醫(yī)師對SP進行診療，再現(xiàn)逼真的臨床情景。帶教醫(yī)師根據(jù)其臨床技能、溝通技巧和人文素養(yǎng)等表現(xiàn)，評估其學習能力并量化賦分[9]。

1.3 效果評價

1.3.1 教學滿意度 教學結(jié)束后，采用本院自行設計的教學滿意度問卷，對實習醫(yī)生進行問卷調(diào)查，從“教學方式有趣、知識形象具體、知識點強化程度、培養(yǎng)溝通交流能力、積極主動學習能力”5個方面進行評價。采用無記名調(diào)查問卷方式，由實習醫(yī)生進行保密填寫。

1.3.2 考核方式 兩組各于教學結(jié)束一周后，采用閉卷筆試及技能操作進行考核；考核成績：分為操作成績和理論成績；各占100分，由考核醫(yī)師組統(tǒng)一進行評定計分。兩組試題難度系數(shù)相同，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3.3 學習依從性 采用自擬教學學習依從性量表，依從性好表現(xiàn)為能夠積極主動的進行預習、復習、操作演練，對實踐教學中出現(xiàn)的問題能夠主動嘗試回答，且在SP階段表現(xiàn)優(yōu)異，本量表由帶教醫(yī)師根據(jù)實習醫(yī)生的表現(xiàn)進行打分，≥60分為具有良好依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。兩組的教學滿意度、學習依從性比較采用χ2檢驗，考核成績比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 教學滿意度對比

兩組教學法均體現(xiàn)了明確的教學目標，教學滿意度包括教學方式有趣、知識形象具體、知識點強化程度、培養(yǎng)溝通交流能力、積極主動學習能力。兩組統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，觀察組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 考核成績比較

表1 比較兩組實習醫(yī)生的教學滿意度

考核成績包括操作成績、理論成績，兩組的考核成績統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 學習依從性對比

兩組統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，觀察組的學習依從性高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

在傳統(tǒng)的課堂教學中，實習醫(yī)生所面對的教學工具大多是塑料模型，無法通過肢體及語言表達，體現(xiàn)患者的病情和心態(tài)變化[10]，既往骨科教學中髖關節(jié)置換手術帶教學習也是如此。本教學研究結(jié)果顯示，將案例教學法結(jié)合SP應用于髖關節(jié)置換手術的教學中，更加符合實際的臨床診療過程，實習醫(yī)生有親臨患者就診現(xiàn)場的感覺，能夠有效利用SP與實習醫(yī)生產(chǎn)生互動交流，將患者的癥狀及心理直觀的展現(xiàn)給學習者，同時將具體典型案例加入實踐教學中，會使教學變得生動有趣，充分調(diào)動實習醫(yī)生學習的主動性及積極性，加深對知識的理解掌握，鍛煉其參與臨床問診和體格檢查的能力，有利于操作技能的提高和臨床思維的建立，教學效果高于常規(guī)傳統(tǒng)教學法。

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果分析，無論從實習醫(yī)生的教學滿意度、考核成績還是學習依從性都明顯升高，實現(xiàn)了對教學內(nèi)容和質(zhì)量的多元化評價[11-12]。并且有效提升實習醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)實習醫(yī)生的人文素養(yǎng)，提高了其在臨床工作中的應變能力及創(chuàng)新應用能力，為未來更好地適應臨床工作打下堅實的基礎。同時從教學角度適當緩解了目前醫(yī)療環(huán)境下患者配合性差、臨床病例不足導致的實習醫(yī)師臨床實踐機會偏少的問題，可重復性和操作性強，值得在各大醫(yī)學院校臨床教學中不斷完善和推廣。

表2 比較兩組的考核成績（±s，分）

表2 比較兩組的考核成績（±s，分）

表3 比較兩組的學習依從性