張乾 歐榮英 胡燕 余劍琴

[摘要] 目的 研究189例宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后患者臨床結局的危險因素及對策。 方法 選擇2015年1月～2016年1月本院收治的宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者189例，觀察宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后患者臨床結局的危險因素，并討論相應預防對策。 結果 在189例宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者中，術后2年出現(xiàn)腫瘤復發(fā)34例，發(fā)生率為17.99%，其中術后第1年內復發(fā)22例，術后第2年復發(fā)12例。患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局受多因素綜合影響，復發(fā)率仍較高，需要警惕高危人群，并加大隨訪力度，提高復發(fā)檢出率，采取合理的對策預防、治療。

[關鍵詞] 宮頸上皮內瘤變Ⅲ級；術后臨床結局；危險因素；對策

[中圖分類號] R737.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0049-04

[Abstract] Objective To study the risk factors and countermeasures of clinical outcomes in 189 patients after the surgery of grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia. Methods A total of 189 patients with grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. The risk factors for clinical outcomes of patients after the surgery of grade III cervical intraepithelial neoplasia were observed， and the corresponding preventive measures were discussed. Results Of the 189 patients with grade III cervical intraepithelial neoplasia， 34 cases had tumor recurrence 2 years after surgery， with an incidence rate of 17.99%. Among them， 22 cases relapsed within the first year after surgery， and in the second year after surgery， there were 12 cases who relapsed. The patient's age being more than 45 years old， positive high-risk HPV infection， post-menopausal， complication with positive margins， glands being involved， more than 2 times of childbirth， sexual life starting age less than 18 years， and smoking were all independent risk factors affecting the clinical outcomes after the surgery of grade Ⅲcervical intraepithelial neoplasia（P<0.05）. Conclusion The clinical outcome after the surgery of grade Ⅲ postoperative cervical intraepithelial neoplasia is affected by multiple factors， and the recurrence rate still remains high. Alerts should be given to high-risk groups， and follow-up efforts should be strengthened to improve the detection rate of relapse， and reasonable measures should be taken for prevention and treatment.

[Key words] Grade Ⅲ cervical intraepithelial neoplasia； Postoperative clinical outcomes； Risk factors； Countermeasures

宮頸上皮內瘤變常見于30～65歲的女性，是子宮頸浸潤癌的癌前病變狀態(tài)，根據(jù)其增生程度分為三級，最嚴重的類型是宮頸上皮內瘤變Ⅲ級病變。有相關研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，在沒有得到正規(guī)治療的情況下，約68%的宮頸上皮內瘤變Ⅲ級會發(fā)展成宮頸原位癌，故臨床上需要臨床醫(yī)師及患者對此疾病提高重視程度。臨床上對于宮頸上皮內瘤變Ⅲ級的治療多采用宮頸錐切術，其手術效果明確，利于病理檢查，故被廣泛應用。但經(jīng)大量臨床案例匯總分析發(fā)現(xiàn)[3-5]，很多宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者術后出現(xiàn)病灶復發(fā)的情況，使得患者不得不接受二次手術，這使得其身心健康及經(jīng)濟狀況受到嚴重的打擊。故對于宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后患者，應堅持跟蹤隨訪，探索易導致癌灶復發(fā)的因素，識別高危人群、采取有效的對策是改善宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局的最好辦法[6]。故醫(yī)院選擇2015年1月～2016年1月醫(yī)院收治的宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者189例展開研究，觀察宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后患者臨床結局的危險因素，并討論相應預防對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月本院收治的宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者189例。入選的患者需滿足：①患者經(jīng)宮頸細胞學檢查或陰道鏡檢查，確診為宮頸上皮內瘤變Ⅲ級，并滿足行宮頸上皮內瘤變錐切術的適應證；②患者依從性較好，溝通能力無障礙，愿意配合治療；③患者及其家屬對本次研究目的充分了解，簽訂知情同意書。排除標準：①合并婦科其他感染性疾病、結締組織病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤等；②基礎疾病病情較重，影響術后臨床結局；③伴有精神類疾病。

1.2 研究方法

對宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后患者，進行跟蹤隨訪2年，記錄宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后復發(fā)情況。收集所有患者臨床資料，其中包含年齡范圍、是否高危型HPV感染陽性、是否絕經(jīng)、切緣情況、累及腺體情況、產(chǎn)次、性生活開始年齡、是否吸煙、是否合并糖尿病等，并統(tǒng)計復發(fā)案例，進行一一對比分析，判斷影響宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局的危險因素。

依據(jù)2012年WHO公布的《女性生殖器官腫瘤病理學診斷標準》中宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后復發(fā)診斷[7]：術后宮頸液基細胞學檢測正常，隨訪期間復查宮頸液基細胞學檢查異常并經(jīng)陰道鏡下取多點活檢或頸管搔刮進行病理學檢測，證實癌灶重新出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.5軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后隨診情況

在189例宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者中，術后2年出現(xiàn)腫瘤復發(fā)34例，發(fā)生率為17.99%，其中術后第1年內復發(fā)22例，術后第2年復發(fā)12例。

2.2 宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后患者臨床結局的危險因素分析

患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局的危險因素（P<0.05）。見表1。

2.3 行宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局的獨立相關因素分析

患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

宮頸上皮內瘤變病變程度越重，發(fā)展為子宮頸癌的可能性越大，早期根治性手術是預防子宮頸癌發(fā)生的重要手段。目前各級醫(yī)院治療宮頸上皮內瘤變多采用宮頸錐切術，其具有操作簡單、快捷、恢復快等優(yōu)勢[8-9]。但不乏有部分患者出現(xiàn)術后腫瘤復發(fā)的可能。宮頸錐切術后病灶復發(fā)主要與病灶清除不徹底、術者的操作經(jīng)驗不足、技術不夠熟練等因素密切相關[10]。同樣，宮頸上皮內瘤變的復發(fā)也受多種因素的影響，Huchko MJ等[11]報道認為，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級的復發(fā)與高危型HPV感染、患者年齡、是否絕經(jīng)、宮頸糜爛、宮頸炎、孕產(chǎn)次數(shù)、性生活開始年齡、首次生育年齡、是否吸煙等緊密相關。因此，對于宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者的術后需要保持長期的跟蹤隨訪調查。但因患者的依從性不高，全部患者都配合隨訪工作執(zhí)行難度大，使得很多宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后復發(fā)未能被早期發(fā)現(xiàn)，導致病情進一步發(fā)展[12，13]。故本次研究選擇2015年1月～2016年1月本院收治的宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者189例展開研究，觀察宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后患者臨床結局的危險因素，并討論相應預防對策，有利于建立預測宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者術后臨床結局的模型，提高復發(fā)檢出率。

本次研究，189例宮頸上皮內瘤變Ⅲ級患者中，術后2年出現(xiàn)腫瘤復發(fā)34例，發(fā)生率為17.99%，其中術后第1年內復發(fā)22例，術后第2年復發(fā)12例，說明術后復發(fā)率仍不可小視，與屈秀芬等[14]研究較為一致，復發(fā)率在13.3%～21.3%間，并且尤以第一年復發(fā)率最高，故對于宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后患者需要高度警惕術后1年復診結果，這也需要醫(yī)療工作者和患者雙方共同配合。故本文認為提高患者的認識程度、提高醫(yī)療隨診力度是提高宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后預后結局的重要手段。

在后續(xù)的研究中，發(fā)現(xiàn)患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局的危險因素，分析原因具體如下：①已絕經(jīng)及年齡超過45歲：隨著女性年齡的增大，全身各系統(tǒng)器官功能減退，激素大量撤退，導致女性絕經(jīng)，使得女性的免疫抵抗能力明顯降低，易增加高危型HPV感染機率，或術后殘留病灶不能依靠自身免疫能力清除，故年齡是宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后復發(fā)的重要獨立危險因素[15，16]；②高危型HPV感染陽性：近年來隨著HPV感染與女性生殖系統(tǒng)關系研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)HPV感染與子宮頸癌前病變的發(fā)生有著一定的關聯(lián)。HPV感染作為一種特殊類型的性傳播疾病，是子宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸癌發(fā)生的重要病因。HPV根據(jù)其致癌性不同可分為不同類型，以HPV16，18，45，56為高危型，超過3/4的宮頸上皮內瘤變Ⅲ級為HPV16型感染[17，18]。若在宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后沒有長期堅持隨訪復查，HPV感染潛伏感染是疾病復發(fā)的重要因素；③切緣陽性及累及腺體陽性：累及腺體及切緣陽性陽性者，不典型增生癌細胞仍殘留在患者宮頸上，術后隨訪不及時，沒有得到足夠的重視，給予了癌灶重新發(fā)生發(fā)展的機會，出現(xiàn)了術后再次復發(fā)情況[19]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，累及腺體陽性及切緣陽性者復發(fā)分別為46.94%、45.61%；④產(chǎn)次超過2次：在本次研究中，產(chǎn)次超過2次者復發(fā)率是產(chǎn)次小于2次者的5.51倍，孕婦的產(chǎn)次越多，其宮頸上皮內瘤變Ⅲ級復發(fā)率越高，這可能與子宮頸受到撕裂或受到細菌感染有密切的關系[20]；⑤性生活開始年齡<18歲：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，初次性生活年齡過早，如低于18歲者，比25歲以上者患癌危險性高12.3倍，這是因為未成年女性的宮頸組織細胞尚未發(fā)育成熟，宮頸處于鱗狀上皮化生時期，對外界致癌和促癌物質敏感。故一旦女性性生活開始較早，很容易發(fā)生癌癥并且癌癥術后復發(fā)[21]；⑥吸煙：現(xiàn)已有研究證明，人乳頭狀瘤病毒感染是宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后復發(fā)的主要病因，而吸煙是人乳頭狀瘤病毒感染者發(fā)生宮頸癌的高危因素。吸煙時間越長，每天吸煙量越多，風險越高。更有研究表明，吸煙史超過10年，每天吸煙超過15支的女性發(fā)生宮頸上皮內瘤變的風險為80%。這不僅是由于煙草中含有許多致癌物質，還因為吸煙會影響體液和細胞免疫功能，阻礙抑癌基因起作用，從而可能會增加感染人乳頭狀瘤病毒的機會。

綜上所述，宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局仍需高度重視，患者的年齡超過45歲、高危型HPV感染陽性、已絕經(jīng)、伴切緣陽性、累及腺體、產(chǎn)次超過2次、性生活開始年齡<18歲、吸煙均是影響宮頸上皮內瘤變Ⅲ級術后臨床結局的獨立相關因素。作為臨床工作者，應該重視宮頸上皮內瘤變術后隨訪工作，加大教育宣講力度，對于合并以上高危復發(fā)因素者，重點關注，充分評估患者的全身情況，給予合理的對策。

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（收稿日期：2018-02-03）