江玲軍 陳之瑜 王鵬 雷新環(huán) 章國銀

[摘要] 目的 探究經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的療效及安全性。 方法 選取我院2014年1月～2017年1月期間收治的確診為胸腰椎骨折的336例患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法分組，對照組（n=168）采用切開復位內(nèi)固定術(shù)，觀察組（n=168）采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)。比較兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標、矯形效果、疼痛情況的差異，評估兩組療效，觀察并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組的手術(shù)時間無明顯差異（P>0.05）；與對照組比，觀察組的術(shù)中出血量少、住院時間短、手術(shù)切口小，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與術(shù)前比，在術(shù)后的1、6、12個月兩組的椎體前緣高度比、Cobb角均有明顯改善（P<0.05），觀察組術(shù)后1個月的椎體前緣高度比小于對照組（P<0.05）；觀察組在術(shù)后第1個月的VAS疼痛評分低于對照組（P<0.05）；觀察組治療總效率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組和對照組分別出現(xiàn)8例（4.76%）、11例（6.55%）切口愈合不良的病例，兩組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的效果與傳統(tǒng)切開復位術(shù)相當，且其具有創(chuàng)傷小、減少出血量、減輕術(shù)后疼痛的優(yōu)勢，促進患者術(shù)后康復。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮微創(chuàng)；椎弓根釘技術(shù)；內(nèi)固定；胸腰椎骨折

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of percutaneous minimally invasive pedicle screw technique in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods A total of 336 patients with confirmed thoracolumbar fractures who were admitted to our hospital from January 2014 to January 2017 were selected as study subjects. The random number table method was applied. The control group（n=168） was given open reduction and internal fixation. The observation group （n=168） was given percutaneous minimally invasive pedicle screw technique. The perioperative related indicators， orthopedic effects， and pain conditions were compared between the two groups. The efficacy of the two groups was evaluated and complications were observed. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）； compared with the control group， there were less intraoperative blood loss， shorter hospital stay， and smaller surgical incision in the observation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； compared with those before surgery， the anterior height ratio of the vertebral body and the Cobb angle at the 1st， 6th， and 12th months after operation were significantly improved（P<0.05）. The anterior height ratio of the vertebral body in the observation group 1 month after surgery was smaller than that in the control group（P<0.05）； the VAS pain score in the observation group at the first postoperative month was lower than that in the control group（P<0.05）. The total treatment efficiency in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）； there were 8 patients（4.76%） and 11 patients （6.55%） who had poor incision healing in the observation group and the control group respectively. No serious complications were found in either group， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The effect of percutaneous minimally invasive pedicle screw technique in the treatment of thoracolumbar fractures is similar to that of traditional open reduction surgery. It has the advantages of less trauma， less bleeding and less postoperative pain， which can promote patients' postoperative recovery.

[Key words] Percutaneous minimally invasive； Pedicle screw technique； Internal fixation； Thoracolumbar fractures

在臨床全身骨折的病例中，脊柱骨折約占4.8%～6.6%，其中胸腰椎骨折的發(fā)生率超過一半[1-2]。若骨折椎體壓縮超過1/3，胸腰椎骨折患者會出現(xiàn)胸腰椎不穩(wěn)、腰背疼痛的癥狀體征，嚴重者會伴有神經(jīng)根損傷與脊髓后凸畸形，臨床常以外科手術(shù)治療為主[3]。常規(guī)后路切開復位內(nèi)固定術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，盡管這項技術(shù)日益成熟，但其在加速患者康復進程、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)勢不明顯[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，得到臨床醫(yī)師與患者的肯定。本研究以336例胸腰椎骨折的患者為研究對象，分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根術(shù)與切開復位內(nèi)固定術(shù)治療，比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標、矯形效果、疼痛程度、并發(fā)癥等方面的差異，探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)治療胸腰椎骨折的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究符合本院倫理標準，經(jīng)倫理委員會審核并批準，以2014年1月～2017年1月于我院接受治療且符合研究要求的336例胸腰椎骨折患者為對象[6-7]。隨機分組，對照組168例，男/女為101/67，年齡25～63歲，平均（40.65±9.67）歲；從受傷到入院手術(shù)時間2～7 d，平均（3.9±1.8）d；骨折部位：T11節(jié)段37例，T12節(jié)段51例，L1節(jié)段49例，L2節(jié)段31例；骨折分型：A1型58例，A2型68例，A3型42例。觀察組168例，男/女為105/63，年齡26～62歲，平均（40.52±9.72）歲；從受傷到入院手術(shù)時間2～7 d，平均（3.8±1.7）d；骨折部位：T11節(jié)段35例，T12節(jié)段52例，L1節(jié)段50例，L2節(jié)段31例；骨折分型：A1型56例，A2型67例，A3型45例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

（1）納入標準[8]：通過癥狀體征檢查與X線、CT檢查結(jié)果臨床確診為胸腰椎骨折；男性年齡≤65歲，女性年齡≤55歲；無手術(shù)禁忌證者；骨折累及前柱、中柱；確定為不穩(wěn)定性骨折者；不存在脊髓、神經(jīng)的損傷；患者及家屬被告知研究相關(guān)內(nèi)容且自愿參與研究；能夠堅持隨訪且資料齊全者。（2）排除標準[9-10]：合并嚴重內(nèi)科疾病及營養(yǎng)不良者；后側(cè)附件骨折波及椎管，同時引起神經(jīng)壓迫需行減壓術(shù)者；確診為骨質(zhì)疏松者。

1.3 方法

對照組采用切開復位內(nèi)固定術(shù)。采用全身麻醉的形式，協(xié)助患者擺好胸腹部懸空的俯臥位；借助C型臂X線機確定傷椎的位置。以骨折的椎體為中心在后正中方位作一縱行切口，將皮下組織分離，在棘突附近大約1 cm處切開腰背筋膜，再經(jīng)多裂肌間隙，最后暴露椎體上關(guān)節(jié)突，在椎弓根釘?shù)倪M針位置確認后經(jīng)歷開口、開路、探針、探查的操作步驟，緊接著對椎弓根釘?shù)赖拈L度進行測量，之后選擇合適規(guī)格的椎弓根釘擰入，在對傷椎實施撐開復位后即可緊鎖螺帽。借助X機確定骨折復位情況符合要求后可縫合傷口。

觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)?；颊呷楹蟛扇「┡P位，墊高腰背部，使用牽引與加力按壓的方式直接作用于傷椎棘突處實現(xiàn)骨折手法復位。通過C型臂X線機的透視功能將傷椎上下兩緊挨椎體椎體弓的體表投影進行標記；經(jīng)皮將空心穿刺針刺入，在X線針確認穿刺針位置符合要求時即可置入導針；沿皮緣作1切口，長度約1.5 cm，以鈍性分離的方式分離皮下組織，置入合適規(guī)格的椎弓根釘；經(jīng)肌纖維間隙臨時固定經(jīng)脊柱生理彎曲預彎的固定棒與椎弓根釘；隨后進行撐開復位操作，將螺帽擰緊，去除多余的長尾釘。

所有患者術(shù)后均應(yīng)留置背部引流管，常規(guī)使用抗生素24 h，根據(jù)引流物性狀決定是否拔出引流管（引流管停用標準是：24 h內(nèi)引流量少于50 mL）；指導患者早期進行創(chuàng)傷腰背肌訓練，囑其術(shù)后1個月可戴支具下床活動。囑其定期入院復查，了解其手術(shù)內(nèi)固定情況及傷椎高度丟失情況。

1.4觀察指標

（1）圍術(shù)期相關(guān)指標：記錄兩組的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、住院時間。（2）矯形效果[11]：分析2組患者術(shù)前、術(shù)后1、6、12個月的影像學資料，測量并計算兩組的骨折椎體前緣高度比、后凸Cobb角。前者的值為椎體前緣高度與上、下位前緣椎體高度和平均值的比；后者主要在側(cè)位X線片上分別作出傷椎上、下位椎體的上、下終板線的垂線，矢狀面后凸Cobb角則為兩垂線相交的角度。（3）疼痛程度[12-13]：運用VAS視覺模擬評分法評定患者術(shù)后1個月、6個月、12個月的疼痛情況。在白紙上畫一條10 cm的直線，等分為10部分，始端為0（無痛），終端為10（劇痛），中間表示不同的疼痛程度。（4）臨床療效[14]：將治療后2組患者的療效分為3等級。顯效：術(shù)后行動能力好，不影響生活，影像學檢查結(jié)果表明患者骨折改善程度在90%以上；有效：行動能力欠佳，輕微影響日常生活，骨折改善程度在65%以上；無效：行動能力有障礙，中、重度影響日常生活，骨折改善程度在65%以下?？傆行?（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥：記錄術(shù)后并發(fā)癥，主要包括切口愈合不良、神經(jīng)根損傷等。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗；組內(nèi)不同時點計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

除手術(shù)時間外，觀察組的術(shù)中出血量、切口長度、住院時間均少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組矯形效果比較

兩組患者術(shù)后1、6、12個月的椎體前緣高度比、后凸Cobb角與術(shù)前相比均改善明顯（P<0.05），各時間點椎體前緣高度比經(jīng)方差分析得出F=4.10，P=0.022，各時間點Cobb角經(jīng)方差分析得出F=5.93，P=0.017；術(shù)后1個月，觀察組的椎體前緣高度比低于對照組（P<0.05），但Cobb角兩組差異不明顯（P>0.05）；術(shù)后6、12個月兩組的椎體前緣高度比、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組疼痛程度比較

兩組各時間點疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=6.814、5.447，P<0.05）。術(shù)后1個月，觀察組的VAS疼痛評分低于對照組（P<0.05）；術(shù)后6、12個月觀察組的評分稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

經(jīng)療效評定，觀察組治療的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5兩組并發(fā)癥比較

觀察組有8例（4.76%）切口愈合不良患者，對照組11例（6.55%）切口愈合不良，兩組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.693，P>0.05）。

3 討論

隨著我國現(xiàn)代化進程的發(fā)展，胸腰椎骨折的發(fā)生率正逐年上升，胸腰椎骨折主要由直接或間接外力因素作用造成，如摔倒、車禍、暴力等，此外，骨質(zhì)疏松也為胸腰椎骨折的重要病因[15]。胸腰椎多節(jié)段脊柱其發(fā)病機制相對復雜，而且在臨床診斷中的漏診率和誤診率還相對較高[16-17]，與胸腰椎單節(jié)段脊柱骨折相比，多節(jié)段脊柱骨折的脊柱穩(wěn)定性更差[18]，患者脊髓和神經(jīng)的損傷也更加嚴重，因此其治療也更加復雜，臨床中主要以手術(shù)治療為主，以求盡快促進患者椎體的恢復，減輕患者骨折帶來的痛苦。

臨床多采用手術(shù)的方式治療胸腰椎骨折，前路、后路、聯(lián)合入路為主要手術(shù)入路方式，近年來臨床多采用后路切開復位內(nèi)固定術(shù)，這項技術(shù)的療效確切，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，大多患者術(shù)后會出現(xiàn)腰背部肌肉無力、腰背部僵硬與感覺異常等情況，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。有學者的研究報道稱，胸腰椎骨折患者術(shù)后出現(xiàn)的腰背部疼痛、僵硬、無力等遠期并發(fā)癥與手術(shù)所引起的肌肉纖維瘢痕化有密切聯(lián)系[19]。傳統(tǒng)的后路切開復位術(shù)要求剝離大面積的肌肉組織，同時術(shù)中需長時間牽拉肌肉，這在一定程度上會加大患者神經(jīng)壞死、肌肉功能降低的可能性。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學外科領(lǐng)域的發(fā)展應(yīng)用，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)在骨折的治療方面也得到運用，這項技術(shù)多采用4釘固定的方式，這樣不僅能夠相對降低對傷椎的影響，還能增強矯正傷椎的效果[11]。在C型臂X光機透視功能的輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)能夠在準確位置置入螺釘，且其無需暴露過多椎旁肌肉，切口長度僅1.5 cm左右，同時這項技術(shù)能夠減少出血，降低了損傷脊神經(jīng)后支的危險性，盡可能的減輕對腰背部結(jié)構(gòu)、肌肉韌帶的損傷程度，在保留患者腰背肌功能方面發(fā)揮積極作用，能提高患者術(shù)后生存質(zhì)量[20]。本研究以336例胸腰椎骨折患者為研究對象，分別為對照組和觀察組采用傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓釘技術(shù)，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的椎體前緣高度比、Cobb角與術(shù)前比均改善明顯（P<0.05）；除術(shù)后1個月的椎體前緣高度比以外，兩組術(shù)后6個月、12個月的椎體前緣高度比及術(shù)后1個月、6個月、12個月的后凸Cobb角差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與切開復位方式能夠直接觀察并撐開復位利于前緣高度比恢復有關(guān)，但兩組后期隨訪結(jié)果說明兩種手術(shù)方式均可達到一定矯形效果，促進患者術(shù)后康復。與對照組比，觀察組住院時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后1個月疼痛評分低、治療總有效率高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時，兩組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，表明觀察組的手術(shù)方式能夠降低損傷、減輕術(shù)后疼痛、加快康復，此技術(shù)的應(yīng)用能夠在增強療效的同時不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根技術(shù)與傳統(tǒng)切開復位術(shù)有一定優(yōu)勢，但伴神經(jīng)損傷的胸腰椎患者并不建議考慮這項技術(shù)，這是由于行椎管減壓為伴有神經(jīng)損傷骨折的重要目的，常規(guī)后路切開復位術(shù)則能夠通過切除達到減壓目的，同時它也能通過撐開復位的方式使得椎管狹窄的狀況得到改善，實現(xiàn)間接復位的效果。

綜上，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)在胸腰椎骨折患者的治療中療效確切，同時不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，加快患者的術(shù)后康復進程，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 曾忠友，張建喬，金才益，等.經(jīng)傷椎置釘錘弓根螺釘系統(tǒng)固定治療胸腰椎骨折2年以上隨訪結(jié)果[J].中國骨傷，2012，25（2）：128-132.

[2] 張文志，尚希福，段麗群，等.微創(chuàng)經(jīng)皮與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床對比研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5（2）：106-111.

[3] 劉俊濤，王小勇，黃建軍，等.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)與切開復位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（1）：71-73.

[4] 鄭先波，肖四旺.手法整復結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎新鮮壓縮性骨折的效果[J].世界臨床醫(yī)學，2017，11（5）：92-93.

[5] 尚慶山.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)與切開復位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折效果比較[J].中國處方藥，2017，15（2）：128-129.

[6] 李躍龍.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2017，38（2）：183-184.

[7] 張潼.探究經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定技術(shù)對胸腰椎骨折的療效[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（15）：3530.

[8] 朱勛兵，韓俊柱，王勝.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根置釘治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（8）：1208-1210.

[9] 趙洪波，苗潔，李曉東，等.椎體后凸成形技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)治療胸腰段椎體壓縮性骨折的對比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（1）：42-44.

[10] 張文捷，張亮，趙春明，等.經(jīng)皮附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5（2）：128-133.

[11] 林章旺，張毅，孔祥亮，等.經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折[J].中國傷殘醫(yī)學，2012，22（10）：45-46.

[12] 陳賓，潘玉林，郭小偉，等.經(jīng)皮微創(chuàng)與常規(guī)切開椎弓根螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的對比研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2014，7（3）：203-207.

[13] 顧宇彤，張鍵，姜曉幸，等.微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定加經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的療效分析[J].中國外科矯形雜志，2012，20（12）：1057-1061.

[14] 夏天，董雙海，王雷，等.胸腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘?shù)臏蚀_性分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23（9）：794-797.

[15] 明江華，鄭慧鋒，趙奇，等.Sextant經(jīng)皮椎弓根釘棒微創(chuàng)系統(tǒng)治療胸腰椎骨折：隨訪評價[J].中國組織工程研究，2013，17（48）：8343-8348.

[16] 周成文，牟永山，馬惠章，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定治療胸腰椎壓縮性骨折[J].實用骨科雜志，2011，17（11）：1023-1025.

[17] 錢濟先，紀振鋼，高浩然，等.微創(chuàng)經(jīng)皮并結(jié)合傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2017，11（11）：31-33.

[18] 楊賢玉，張長江，李來好，等.經(jīng)皮微創(chuàng)置入椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效及對機體應(yīng)激水平的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015，（14）：1173-1177.

[19] 秦衛(wèi)，司衛(wèi)兵，焦健.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療青壯年單純胸腰椎壓縮骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（3）：249-250.

[20] 李志良，楊操，熊期，等.Sextent系統(tǒng)下微創(chuàng)經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折療效比較的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（8）：687-691.

（收稿日期：2018-01-24）