歐榮通　鄒仲兵　林偉鵬

[摘要]目的 比較側(cè)臥位和仰臥位閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的效果。方法 選取我院2013年1月～2016年12月收治的股骨干骨折患者82例，回顧性分析其臨床資料，按照術(shù)中不同體位分為仰臥位組（42例）和側(cè)臥位組（40例），對兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行觀察比較。結(jié)果 側(cè)臥位組的手術(shù)時(shí)間明顯短于仰臥位組，側(cè)臥位組術(shù)中出血量明顯少于仰臥位組，側(cè)臥位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于仰臥位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1年，兩組的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在股骨干骨折手術(shù)治療中，于側(cè)臥位下行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，具有療效確切且容易確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)、創(chuàng)傷小、術(shù)中透視時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間較短，適合臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]股骨干骨折；閉合復(fù)位；髓內(nèi)釘內(nèi)固定；側(cè)臥位；仰臥位

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（c）-0068-03

[Abstract]objective To compare the effect of closed reduction and intramedullary nail fixation in lateral position and supine position in the treatment of femoral shaft fracture.Methods A total of 82 cases of femoral shaft fracture treated in our hospital from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to different positions during the operation，42 patients with supine position were selected as supine position group，40 cases of lateral lying position were used as lateral position group.The operation time，intraoperative blood loss，intraoperative fluoroscopy time，hospitalization time and fracture healing time were observed and compared between the two groups.Results The operation time of the lateral decubitus position was significantly shorter than that in supine position group，the amount of bleeding was significantly lesser than the lateral decubitus position in supine position group，lateral position group postoperative complication was significantly lower than the supine position group，the differences were statistically significant（P<0.05）；time of hospitalization and the lateral decubitus position in supine position group and healing time of fracture，the differences were not statistically significant（P>0.05）.1 years of follow-up，compared with two groups of joint function excellent rate，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion In the surgical treatment of femoral shaft fracture，closed reduction and intramedullary nailing fixation in lateral decubitus is effective and easy to confirm，with small trauma，short operative time and short operative time，which is suitable for clinical application.

[Key words]Femoral shaft fracture；Closed reduction；Intramedullary nail fixation；Lateral position；Supine position

股骨干骨折是骨科較為常見的一種疾病，其致傷原因通常為經(jīng)高能量及直接暴力而引起，患者應(yīng)及時(shí)行有效治療，以防止出現(xiàn)股骨干畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬。臨床上對該病的主要治療方法為髓內(nèi)釘內(nèi)固定及切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定等，目前通常將閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定為治療股骨干骨折的首選方法[1-2]。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有較高的穩(wěn)定性，且骨折愈合率較高，對患者實(shí)施早期功能鍛煉有一定的促進(jìn)作用。相關(guān)研究報(bào)道，不同體位下的復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定對股骨干骨折治療中療效不同，本研究旨在探討側(cè)臥位和仰臥位下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的效果[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2016年12月收治的股骨干骨折患者82例，回顧性分析其臨床資料，按術(shù)中不同體位將采用仰臥位的42例作為仰臥組，其中男22例，女20例；年齡21～73歲，平均（42.3±4.1）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均（4.2±2.1）d；AO分型：A型16例，B型16例；C型10例；致傷原因：交通事故15例，重物砸傷19例，高處墜落傷8例。將采用側(cè)臥位的40例作為側(cè)臥組，其中男21例，女19例；年齡20～71歲，平均（44.1±3.7）歲；受傷至手術(shù)3～6 d，平均（3.8±1.7）d；AO分型：A型15例，B型13例；C型12例；致傷原因：交通事故17例，重物砸傷16例，高處墜落傷7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因外傷所引起單側(cè)股骨干骨折、年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：非外傷引起的股骨干骨折、合并血管和神經(jīng)損傷、伴有開放性損傷等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，兩組的性別和年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

所有患者均行相同的的術(shù)前準(zhǔn)備，X線照射對側(cè)股骨干，以確定股骨長度、股骨前弓及髓腔直徑，選取合適的髓內(nèi)釘。對健側(cè)的股骨長度進(jìn)行測量，以確定復(fù)位后患側(cè)的股骨長度。術(shù)前，患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上用大重量牽引，通過床旁X線片確定骨折端輕度分離及短縮糾正后，進(jìn)行手術(shù)。患者行椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，仰臥組取仰臥位，患者仰臥在牽引床上，患肢穿戴牽引靴，行縱向牽引，于C型臂X線機(jī)下確認(rèn)短縮糾正后。于股骨大轉(zhuǎn)子近端皮膚做1長為5 cm左右的切口，采用C型臂X線機(jī)對患者的正、側(cè)位進(jìn)行透視，在梨狀窩處打孔，并植入硬質(zhì)擴(kuò)髓器。以術(shù)中透視骨折端的移位情況作為參考行復(fù)位處理。在維持復(fù)位的情況下，采用不同直徑的硬質(zhì)擴(kuò)髓器將骨折遠(yuǎn)、近兩端的髓腔做擴(kuò)大處理，置入合適的髓內(nèi)釘，術(shù)中用消毒皮尺對復(fù)位后的患側(cè)股骨長度進(jìn)行測量，并根據(jù)健側(cè)股骨長度，調(diào)節(jié)牽引力度，于患肢在中立位時(shí)對鎖釘進(jìn)行安裝。側(cè)臥組術(shù)中取側(cè)臥位，患側(cè)在上側(cè)臥于透X線機(jī)手術(shù)床上，將軟墊放置于骨突部位，于恥骨聯(lián)合及骶骨處放置腰擋以維持術(shù)中體位。C型臂X線機(jī)放于患者的背側(cè)或腹側(cè)，于患側(cè)大轉(zhuǎn)子做1個長約3～5 cm的切口，暴露大轉(zhuǎn)子尖及梨狀窩，于C型臂X線機(jī)透視下緊靠臀中肌后緣處用硬質(zhì)開孔錐于梨狀窩部位開孔，助手將患側(cè)踝部或者胭窩行縱向牽引以糾正短縮，另一助手以術(shù)中透視骨折端的移位情況作為參考對側(cè)方移位進(jìn)行糾正；骨折遠(yuǎn)、近端髓腔采用不同直徑的硬質(zhì)擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)大，置入合適的髓內(nèi)釘，對側(cè)臥位下的雙側(cè)膝關(guān)節(jié)長度進(jìn)行比較，來確定患側(cè)股骨的長度。攝骨盆正位與雙膝關(guān)節(jié)正位X線片，對雙側(cè)股骨的遠(yuǎn)端形態(tài)及小轉(zhuǎn)子輪廓進(jìn)行比較，以判斷患肢的旋轉(zhuǎn)對位情況。安裝自帶瞄準(zhǔn)裝置，對遠(yuǎn)、近端橫釘進(jìn)行鎖定，縫合切口。術(shù)后，給予全部患者常規(guī)抗感染治療；術(shù)后12 h給予凝藥物，以防止出現(xiàn)深靜脈血栓；術(shù)后24 h后，指導(dǎo)患者行膝和踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，如果患者出現(xiàn)疼痛，可遵醫(yī)囑采用藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)后5～10 d，按照患者肢體的腫脹情況指導(dǎo)其進(jìn)行相應(yīng)的屈膝功能鍛煉，同時(shí)行負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后，每月回院行X線片復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo)

對兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間進(jìn)行記錄；同時(shí)通過隨訪1年和復(fù)查對患者的骨折愈合情況與并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。患者的髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分進(jìn)行評價(jià)，其中優(yōu)：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分。膝關(guān)節(jié)功能采用Neer評分進(jìn)行評價(jià)，其中優(yōu)：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組的手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

側(cè)臥位組的手術(shù)時(shí)間明顯短于仰臥位組，側(cè)臥位組術(shù)中出血量明顯少于仰臥位組，側(cè)臥位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于仰臥位位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組關(guān)節(jié)功能的比較

隨訪1年，兩組的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

股骨干骨折是臨床上較為常見的一種疾病，受傷嚴(yán)重者需及時(shí)行相關(guān)治療，否則容易出現(xiàn)骨干畸形等后遺癥[4-5]。近年來，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用股骨干骨折的治療，其中最常用的為閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定。閉合復(fù)位決定了交鎖髓內(nèi)釘是否成功，是手術(shù)的關(guān)鍵[6]。常用的復(fù)位方法是在牽引床的輔助下行持續(xù)牽引，不過該方法會相對增加手術(shù)時(shí)間，觀察組靈活性較差，相關(guān)研究曾報(bào)道該方法容易對會陰處皮膚及神經(jīng)造成傷害，若患者體重較大，更增加了牽引的難度[7-8]。目前，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)體位多取仰臥位，臨床上對選取側(cè)臥位的治療報(bào)道較少[9-10]。本研究回顧性分析患者的臨床資料，比較側(cè)臥位和仰臥位下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的效果，結(jié)果顯示，側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間明顯短于仰臥位組，側(cè)臥位組術(shù)中出血量明顯少于仰臥位組，側(cè)臥位組術(shù)中X線照射時(shí)間明顯短于仰臥位組，兩組的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪1年，兩組的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因?yàn)檠雠P位時(shí)造成股骨近端側(cè)位的視線不夠好，引起股骨近端后側(cè)骨質(zhì)發(fā)生劈裂，增加術(shù)中出血量，同時(shí)對復(fù)位帶來一定影響[11-12]，此外牽引床的持續(xù)下患者身體會偏于患側(cè)，仰臥位時(shí)因?yàn)榧怪鶡o法充分側(cè)屈，增加了置釘難度，相對延長手術(shù)時(shí)間[13]，仰臥位組術(shù)后出現(xiàn)3例感染，這與手術(shù)時(shí)間長，出血量大，且術(shù)中創(chuàng)傷較大有關(guān)?；颊呷?cè)臥位時(shí)，大轉(zhuǎn)子位于上方，可暴露患處令觀察視野充分，可更準(zhǔn)確快速確定進(jìn)釘?shù)奈恢茫瑴p少損傷，促進(jìn)骨折復(fù)位[15]。

綜上所述，在股骨干骨折手術(shù)中，于側(cè)臥位下行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療，具有療效確切且容易確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)、創(chuàng)傷小、術(shù)中透視時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間較短的特點(diǎn)，適合臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉偉，楊帆，欒和旭，等.鋼板與髓內(nèi)釘固定治療閉合復(fù)位股骨干骨折的療效及隨訪[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（6）：703-706.

[2]史海山.閉合復(fù)位股骨干骨折髓內(nèi)釘與解剖鋼板置入內(nèi)固定：骨折穩(wěn)定性比較[J].中國組織工程研究，2015，19（17）：2724-2729.

[3]鐘振東，孔鏡波.閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的效果評價(jià)[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，39（11）：1258-1259.

[4]王雪兵，李力更，吳志新，等.股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定移位骨塊對骨折愈合的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017， 19（8）：574-577.

[5]王雪兵，李力更，吳志新，等.閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定游離骨折塊對骨折愈合的影響[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017， 32（8）：852-853.

[6]陳少明，盧斌，楊志強(qiáng)，等.治療股骨干骨折三種方法效果分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2016，37（2）：30-32.

[7]胡俊江，孫海飚，劉中國，等.交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)板治療老年股骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].中國藥物與臨床，2016，16（3）：373-374.

[8]符仲秋，豐景斌，羅賢紅.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（9）：72-74.

[9]王世坤，史宗新，陳寧，等.股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中利用小粗隆-股骨干切線控制股骨旋轉(zhuǎn)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（6）：592-594.

[10]丁樹偉，徐學(xué)振，張壽強(qiáng)，等.側(cè)臥位與仰臥位PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（6）：636-637.

[11]付備剛，王秀會，蔡攀，等.閉合復(fù)位與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（2）：151-154.

[12]王宏亮，李丹，李學(xué)軍，等.不同體位下股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2017，25（16）：1523-1525.

[13]劉憲昌.體位對股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折療效的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（10）：620-621.

[14]魏俊強(qiáng)，金宇，閆石，等.不同體位髓內(nèi)釘治療肥胖患者股骨干骨折的臨床療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：275-277.

[15]朱明喜.閉合復(fù)位與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折的比較研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016， 25（22）：2451-2453.

（收稿日期：2018-02-08 本文編輯：崔建中）