譚海麗

[摘要] 癌癥是威脅人類健康與生命安全的主要殺手之一，目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ζ浒l(fā)病機制并沒有得出確切答案，但是人們一旦患上癌癥，癌細胞通常在極短時間中增殖、轉(zhuǎn)移與擴散，患者得知病情后通常一蹶不振，這促使癌細胞更加“猖狂”。是否應(yīng)該將病情如實告知患者，采取怎樣的策略才能使患者保持樂觀心態(tài)面對疾病、生活與臨床治療，始終是社會熱議的話題。本文通過檢索癌癥患者病情告知策略相關(guān)文獻，對不同應(yīng)對方式下癌癥患者病情告知策略在國內(nèi)的研究現(xiàn)狀進行綜述，指明未來實施癌癥病情告知策略的研究方向。

[關(guān)鍵詞] 應(yīng)對方式；癌癥；病情告知策略；研究現(xiàn)狀

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）18-0160-04

[Abstract] Cancer is one of the main killers that threaten human health and life safety. At present， there is no definitive answer to its pathogenesis in the medical field. However， once people develop cancer， cancer cells usually proliferate， metastasize and spread in a very short time. When the patients are informed of the information， they tend to become depressed. This prompts cancer cells to become more "manic." Whether the patients should be informed of their condition truthfully， and what strategies to adopt to enable the patients to maintain an optimistic attitude in the face of disease， life， and clinical treatment， have always been a hot topic in society. This article retrieves relevant research literature on informed strategies for the patients with cancer， reviews the current research status of the informed strategies for the patients with cancer under different coping methods in China， and indicates the research direction of future informed strategies of cancer.

[Key words] Coping style； Cancer； Informed strategy； Status of research

有研究表明，在西方國家明確告訴癌癥患者其病情診斷結(jié)果，是對患者生命與人格的尊重，這一觀點已經(jīng)得到西方社會群體的普遍認可，但是告知的時間、內(nèi)容與方法一直是備受爭議的話題[1]。在我國，近年來隨著社會及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，癌癥患者、家屬及醫(yī)務(wù)工作者對病情告知實施的呼聲越來越高，但在實踐中也存在爭議。因為在學(xué)歷、國情以及“家本位”等傳統(tǒng)觀念的影響下，人們認為將癌癥患者真實病情告知本人并不可取，這是對患者自尊心的維護[2]，更何況農(nóng)村癌癥患者。為了更好地尊重癌癥患者病情告知權(quán)力，提高患者生存質(zhì)量，為此，本文將集中分析在不同應(yīng)對方式下癌癥患者病情告知策略的研究現(xiàn)狀。

1 應(yīng)對方式

一般認為應(yīng)對為一類涵蓋多樣措施、過程繁瑣、多樣態(tài)度與行為的過程。對高壓環(huán)境的認知程度，即態(tài)度，在個體對待環(huán)境態(tài)度存在差異性的情況下，高壓環(huán)境對其影響程度以及作用時間長短上也有所區(qū)別。個體對所面臨的壓力的態(tài)度，是“知難而進”，把壓力看作是一種挑戰(zhàn)去解決，還是感到難事臨頭，把壓力看作是一種負擔(dān)。然后，在此基礎(chǔ)上個體對壓力情境做出具體的行為，是積極解決問題，消極逃避，還是處于矛盾狀態(tài)，也會影響壓力情景的后果。由汪向東等[3]編制，姜乾金等[4]對問卷進行了修訂，構(gòu)成了20個條目版的中文問卷，內(nèi)容包含三種應(yīng)對方式：面對、回避、屈服，是人們面臨危害事件的基本應(yīng)對方式。晉溶辰等[5]研究表明，合理應(yīng)用應(yīng)對方式可以減輕患者的心理痛苦，積極配合抗癌治療，提高患者的生存質(zhì)量。面對方式的患者熟知隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，治療癌癥手術(shù)方法的不斷改進，癌癥患者的生存時間也一直在延長，甚至還有很大痊愈的可能性。盡管癌癥是人類社會史上的頑疾，但是其并不具有絕對的可怕性，癌癥患者應(yīng)保持積極樂觀的心態(tài)去參與臨床各項治療，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與進步的時代中，其可能會看到治愈的曙光。此外，癌癥患者應(yīng)積極迎合來自外界環(huán)境的支持，自覺搜尋與疾病相關(guān)資訊，獲得必需的精神支持。存在逃避情緒的患者通常否認自己的病情，對癌癥診斷結(jié)果視而不見，甚至認為其是醫(yī)院誤診造成的，面對意外病情而抑郁寡歡、回避。該類患者表面上看似輕視生死，不在乎疾病嚴重程度，其實其內(nèi)心時刻處于糾結(jié)狀態(tài)中，不愿意將真實想法告知親友，久而久之可能會產(chǎn)生抑郁、焦慮等并發(fā)癥，使病情進一步惡化。屈服方式的患者多數(shù)認為自己所患疾病沒有治愈的可能，生命在不久的以后將會結(jié)束，此時其漠視生活，沉默少言，不愿意和他人產(chǎn)生對話，自我封閉，很可能喪失繼續(xù)生活的信心與信念。

癌癥患者內(nèi)心傾向于自己主管醫(yī)生告知真實病情，主要因為：醫(yī)生更加了解癌癥，其能明確闡述患者當前生理狀況。和其他人相比，醫(yī)生更加值得自己信賴。醫(yī)生可以意識并照顧患者情緒，穩(wěn)定精神狀態(tài)。另外，告知患者真實病情也是醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。也有一些患者認為，若自己病情由家屬告知，認可度更高，主要體現(xiàn)為：告知病情是家屬的責(zé)任；家屬在告訴患者病情時，更容易衡量，可避免對患者造成傷害。值得說明的是，癌癥患者希望醫(yī)生在告知自己病情時能對相關(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語加以闡述，并允許給自己提問的機會，且可以平等的和自己談?wù)摷膊≡\斷和預(yù)后。

但近期有文獻展示：知道真實診斷的癌癥患者對未來的希望比不同人群對于癌癥患者病情告知態(tài)度的研究知曉癌癥患者在知曉自身疾病診斷結(jié)果的可能性更高。對于使用何種有效方式告訴癌癥患者自身疾病診斷以及預(yù)后情況中，有文獻證實，接近51.50%的患者家屬覺得醫(yī)生為告訴患者病情的最合適人選，之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，原因在于家屬可以更好的照顧患者情緒，穩(wěn)定其精神狀態(tài)，認為該理由正確的人數(shù)占總數(shù)的43.90%，認為在告訴患者疾病進展過程中，家屬能注意到是否對患者造成傷害者占總數(shù)的23.60%，認為患者親屬能為更多的患者提供幫助，逐步告訴患者真實診斷結(jié)果占總數(shù)的11.40%。

在此同時，也有相當一部分家屬認為，醫(yī)生應(yīng)當逐步告訴患者真實診斷結(jié)果，這一觀點和患者持有的“立即知道診斷結(jié)果”有著很大的出入。

2 病情告知策略

2.1 被告知患者評估

疾病對個體心理狀態(tài)造成的影響是極為顯著的。很多惡性腫瘤患者在得知病情以后，很長一段時間中維持并發(fā)展負面情緒狀態(tài)，緊張、焦慮與憂郁程度達到極點。上述負面情緒將會作用于機體，促使患者免疫能力不斷下跌，在這樣的生理環(huán)境中，免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞監(jiān)制能力將會被削弱，進而使腫瘤細胞活性增強，迅速增殖發(fā)展。惡性腫瘤自身還是一種惡性刺激，對患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生影響。眾所周知，惡性腫瘤將會對個體生命安危構(gòu)成脅迫，患者通常會經(jīng)歷一個對疾病認識、理解、接受并配合臨床治療的一系列心理適應(yīng)過程[6]。多項研究指出，腫瘤患者擔(dān)任的社會角色、年齡、性別、受教育程度、喪禮經(jīng)歷、家庭人月均收入、社會支持系統(tǒng)是否穩(wěn)定等是癌癥患者產(chǎn)生不良情緒的影響因素[7，8]。Wang等[9]的研究表明患者的年齡、文化程度、就業(yè)精神狀態(tài)是在告知前應(yīng)進行評估的因素。因此，著重對癌癥患者的應(yīng)對方式、心理狀態(tài)、背景資料進行綜合評估后再制定個性化的病情告知策略有利于提高癌癥患者的生存質(zhì)量，更好地尊重癌癥患者病情告知權(quán)力。

2.2 共商告知

癌癥告知一方面要保護患者的知情權(quán)，另一方面需探討采取怎樣的方式去提升患者參與臨床治療的配合度，最終實現(xiàn)優(yōu)化生活質(zhì)量、延長壽命的目標。醫(yī)務(wù)人員由于工作繁忙，很難短時間內(nèi)綜合了解患者的心理特征、背景資料、身心承受能力、生活環(huán)境等。國外如日本、意大利、希臘、印度、新加坡等國家有著相同的告知現(xiàn)狀，其共同的原因可能均是因為受“家本位”的文化影響，告知時采用和家屬商討后共同告知模式[10-20]。因此在我國十分重視家庭和親情的特定文化氛圍中，家庭在癌癥告知決策中有非常重要的地位。家屬和患者有著共同的家庭背景、生活經(jīng)歷和價值觀念等，他們最能敏銳地體察患者身心的細微變化并提供強大的身心支持。晉溶辰等[5]研究表明醫(yī)務(wù)人員和家屬在適當時間確診一周內(nèi)共商告知可以幫助患者應(yīng)用積極的應(yīng)對方式減輕心理痛苦。

2.3 告知環(huán)境

褚艷[15]對婦科癌癥告知策略的研究提到，要選擇被依賴的腫瘤專家，得到家屬的許可和配合，選擇安靜私密的告知空間有計劃有步驟的告知患者病情，來盡量滿足患者的告知需求。建立單獨的談話室，確保不被干擾的告知環(huán)境，需要家人的陪伴，提供情感的支持。另有資料顯示，在告知病情時有家屬陪伴在場時談話時間會比較長，傳遞的信息會更多，更安全。

2.4 告知內(nèi)容

根據(jù)患者個體綜合評估后的信息并結(jié)合患者的需求與知情愿望來適當?shù)母嬷罴褍?nèi)容。知道哪些必須告知，哪些不要告知。在告知病情時要留有余地不要欺騙，讓患者有一個逐步接受現(xiàn)實的機會。

2.5 告知藝術(shù)

告知患者病情也是一門藝術(shù)，包括語言的表達能力、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、反應(yīng)力和對患者的人文關(guān)懷。罹患癌癥在一定程度上意味著死亡，因此許多患者對此充滿恐懼并產(chǎn)生心理障礙，更使得產(chǎn)生影響治療的負性情緒[21，22]。從輕且含蓄告知可使患者對未來充滿希望，同時要避免使用“癌癥”這個相當刺激性的意味著死亡的代名詞[23]。適時、耐心地給患者講解相關(guān)積極向上的信息，克服他們的消極情緒，并給予正確引導(dǎo)。用堅定的表情、不容置疑的語言取得患者的信賴，幫助患者排除不良的心理狀態(tài)。

2.6 告知后心理護理

心理是生理的統(tǒng)帥，心理保健是身體康復(fù)的重要保障。當病情告知后，患者的心理通常會經(jīng)歷如下六期發(fā)展模式：①恐懼與否認期；②自卑與失望期；③需要層次與紊亂期；④癌癥個體接受期；⑤傷失期；⑥接受期[24]。結(jié)合癌癥患者對待病情的不同方式以及心理狀態(tài)，應(yīng)有針對性的對其進行心理疏導(dǎo)。患者一經(jīng)確診癌癥并得知這一消息后，在生理與情感均會產(chǎn)生一定需求，希望獲得來自親友的關(guān)愛與安撫，同時渴望通過臨床治療緩解臨床癥狀與體征，隨著時間的推移以及癥狀改善不顯著，患者的生存目標有所調(diào)整，不再期盼治愈而是轉(zhuǎn)型為控制病情，并獲得生理與心理上的舒適度[25]。故此，對于處在病情不斷發(fā)展的癌癥患者而言，護理的重點是滿足患者對舒適度的需求以及控制各種臨床癥狀，特別是在疾病的進展期與化療環(huán)節(jié)。化療過程中，在化學(xué)藥物的作用下，患者經(jīng)常會在身體上產(chǎn)生諸多不適感，承受著巨大的痛苦。有關(guān)實踐調(diào)查結(jié)果顯示，有四成以上的癌癥患者存在依賴心理，其希望從親友、醫(yī)護等群體中獲得更多體貼、照料與關(guān)愛，時刻能夠得到他人的幫助。例如，部分患者具有生活自理能力，可以獨自進食，但是他們希望親人喂，面對上述情況，醫(yī)護人員對患者的心理依賴應(yīng)傳達出理解態(tài)度。在患者家屬得知家庭成員病情以后，其在精神與心理上均會承受不同打擊，并且經(jīng)濟壓力不斷加大。面對上述情況，護理人員也需要對癌癥患者家屬進行心理指導(dǎo)，將患者具體病情、治療效果詳述給患者家屬，強化其信心，使他們給患者提供更大的家庭支持。醫(yī)護人員還應(yīng)該盡量幫助患者家庭節(jié)省花銷，以免其增加額外就醫(yī)成本。

3對癌癥患者揭示真實診斷和預(yù)后結(jié)果的進展情況

當醫(yī)生向癌癥患者揭示真實診斷結(jié)果的過程中，有25.00%的患者表現(xiàn)為“沮喪”，75.00%患者表示“平靜”，且由醫(yī)生告知患者的真實預(yù)后和診斷結(jié)果，患者能以更為積極的心態(tài)面對日后生活。

癌癥患者認為，雖說揭露真實的診斷方式相當重要，但他們還是希望醫(yī)生告知其真實的內(nèi)容。對于此，醫(yī)生應(yīng)在首先確定要告訴患者哪方面信息，后分析以何種方式告訴患者。很多患者希望醫(yī)生們能夠坦率的告知自己真實情況，以不辜負他們的期望，患者自己希望醫(yī)生尊重他們的選擇而并非家屬要求，這主要因為家屬的觀點可能和自己的想法有出入。

告知患者診斷結(jié)果和預(yù)后的方式，會對其日后生活希望產(chǎn)生一定影響。對于此，醫(yī)生必須注意自己和患者交流的方式。有學(xué)者建議，醫(yī)生應(yīng)當先和患者家屬做好溝通工作，并告知其患者可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)，給患者充分時間考慮自己疾病，后和患者討論自己以往聽說過和該疾病相關(guān)的信息，最后告訴患者所期望的信息，并給予充分心理支持。在告知診斷結(jié)果過程中，醫(yī)生必須注意語言技巧，例如將癌癥說成惡性腫瘤，患者接受更容易。

雖說當前文獻對于是否告知患者診斷和預(yù)后結(jié)果報道存在差異，但無法否認的少，當前醫(yī)生正面臨著如何使用有效方式，讓患者安然接受診斷和預(yù)后結(jié)果的難題。除卻告知患者詳細的診斷結(jié)果之外，也應(yīng)告知患者從診斷結(jié)果到治療結(jié)束后所有信息。這里，可將向癌癥患者傳遞不良預(yù)后消息分成如下幾個步驟，可以稱之為SPIKES，詳細為：

第一、 （S）準備和患者面談。醫(yī)生做好周全準備，為其提供安全空間，允許1～2名家屬陪同。

第二、 （P）評估患者主觀感受。

第三、 （I）接受患者“邀請”：雖說很多癌癥患者希望自己獲取和自身疾病相關(guān)的信息，但也有少數(shù)患者不愿意面對現(xiàn)實，主要因為這部分患者的心理防衛(wèi)能力啟動，回避和疾病相關(guān)的信息，這一點重點體現(xiàn)在患者病情明顯時。對于這種情況，有些醫(yī)生可能會擔(dān)心自己向這部分患者泄露信息。而當癌癥患者多次明確表示希望自己知道和疾病相關(guān)信息時，這種擔(dān)心會隨之釋然。

第四、 （K）告訴患者真實的信息和知識。在這一步驟中，醫(yī)生應(yīng)特別注意要使用患者能接受的語言與其闡述病情，杜絕使用刺激性語言，如“你的疾病太嚴重了，現(xiàn)在已經(jīng)沒有辦法幫你了”“雖說我們盡了最努力，但是仍舊無法治療你的疾病”等。在和患者交談過程中，應(yīng)當盡量委婉、真實的表達相關(guān)情況。

第五、 （E）明確患者的情緒反應(yīng)情況，另外也要對患者的情緒適當回應(yīng)。進而取得安撫其情緒的目的。就患者的角度來講，醫(yī)生是其最重要的精神支柱。對于此，醫(yī)生可以使用移情法，對患者情緒適當回應(yīng)，這是支持患者的最佳方式。

第六、 （S）分析并討論日后治療計劃。醫(yī)生要做好總結(jié)工作，首先應(yīng)明確患者真實想法，為其制定一份明確的計劃案，這一點對于患者來講，是莫大的心理安慰。當前研究指出，我國醫(yī)生一般沒有接受過關(guān)于告知癌癥患者真實消息的訓(xùn)練，當前很多腫瘤?？漆t(yī)生在這方面都是通過學(xué)習(xí)資深前輩的做法達到積累經(jīng)驗?zāi)康模_展SPIKES訓(xùn)練，能在一定程度上提升腫瘤專科醫(yī)生解決該問題的信心。

4 結(jié)論

醫(yī)護人員要努力克服在癌癥告知認識上的誤區(qū)，以優(yōu)化生命全程為己任，積極開展癌癥告知策略的研究。自覺加強與醫(yī)療有關(guān)的心理學(xué)、社會學(xué)以及人際交往等方面知識的學(xué)習(xí)與實踐，加強同行交流與溝通，對癌癥患者的應(yīng)對方式、心理狀態(tài)、背景資料進行綜合評估后再制定出個性化的病情告知策略，更好地尊重癌癥患者病情告知權(quán)力?？傊醒芯恐赋鯷18]，癌癥告知過程中涉及到的三方包括醫(yī)務(wù)人員、患者家屬及患者本身，甚至整個醫(yī)療體系、社會系統(tǒng)都要為探索最適宜我國癌癥患者的告知策略作出相應(yīng)的努力，更好的促進患者權(quán)利的實現(xiàn)。

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（收稿日期：2018-01-24）