陳瑩，吳艷婷，范麗娟，胡允兆，盧劍華，黃裕立，呂偉標(biāo)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院心內(nèi)科，廣東順德 528300

缺血性腦血管病 (ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是由于腦部血管發(fā)生供血障礙，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧而壞死或軟化的腦血管疾[1]。導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦缺血的原因很多，最為常見的有微小血栓形成、腦部動(dòng)脈粥樣硬化(atherosis，AS)[2]。缺血性腦血管病是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，威脅著人類健康。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦血管病、冠心病和肺栓塞疾病的發(fā)生與Hcy水平升高有著密切的關(guān)系[3]。該文選取2015年7月—2017年6月期間于佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治的268例缺血性腦血管病患者為研究樣本，旨在研究缺血性腦血管病患者中血漿Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊兩者間的關(guān)系，探討該病的發(fā)病原因、發(fā)病規(guī)律及病理反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該次研究選取268例患者，均為佛山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治并診斷證實(shí)為缺血性腦血管病患者。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：參照中華神經(jīng)學(xué)科學(xué)會(huì)的缺血性腦血管病診斷要點(diǎn)[4]，將符合要點(diǎn)且發(fā)病時(shí)間在1周之內(nèi)的病例作為研究病例。排除研究標(biāo)準(zhǔn)：①合并癥狀性腦出血患者；②有心、肝、腎等嚴(yán)重的疾病，會(huì)影響該次研究的；③顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，煙霧病、大動(dòng)脈炎、腦動(dòng)脈夾層引發(fā)的腦梗死者；④心源性腦梗死病者。通過篩選排出后，選取268例患者作為研究對(duì)象，其中180例男性、88例女性，平均年齡(61.2±10.9)歲，最小患者36歲，最大患者80歲，其中212例患者患腦梗死、56例患者患頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作。所有患者均經(jīng)過佛山市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且簽訂知情同意書。

1.2 指標(biāo)與方法

1.2.1 臨床資料收集 收集該次研究的268例患者的臨床資料，設(shè)計(jì)統(tǒng)一的問卷，掌握每位患者有無腦血管病家族史、是否屬于肥胖體質(zhì)（BMI≥28.0 kg/m2）、吸煙和飲酒情況（吸煙量1支/d以上，超過1年；飲酒每天2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量以上）、血脂異常（膽固醇和甘油三酯指標(biāo)不符合正常標(biāo)準(zhǔn)）、有無高纖維素蛋白原血癥（空腹血漿纖維蛋白原水平大于4.0 g/L）、有無高血壓、有無糖尿病。

1.2.2 檢測血漿Hcy水平及血清生化指標(biāo) 用酶聯(lián)免疫吸附劑測定法（簡稱酶聯(lián)免疫法）測定血漿Hcy，首先研究患者早晨空腹抽取靜脈血4 mL，取血清放置20℃以下保存待檢，用酶聯(lián)免疫法檢測血漿Hcy濃度，然后用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)甘油三酯、膽固醇等血清生化指標(biāo)進(jìn)行檢測，測定患者的凝血三項(xiàng)功能、血糖和血脂水平。

1.2.3 頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度(intima－media thickness，IMT)及斑塊性質(zhì)診斷 對(duì)268例患者進(jìn)行頸部血管病變檢查，使用彩色多普勒超聲儀連續(xù)掃查，診斷包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸動(dòng)脈分叉、頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等部位，以判斷頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜厚度和斑塊性質(zhì)。當(dāng)IMT值≥1.0 mm，判斷為頸動(dòng)脈內(nèi)－中膜增厚；當(dāng)IMT值＞1.5 mm，或比周圍正常內(nèi)中膜厚0.5 mm或1.5倍，判斷為頸動(dòng)脈斑塊。根據(jù)穩(wěn)定性，頸動(dòng)脈斑塊分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將獲得的各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，然后通過秩和檢驗(yàn)將比較研究患者之間存在的差異。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)，多因素變量分析用Logistic回歸建模，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈掃描結(jié)果

根據(jù)患者頸部血管病變掃描檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)，斑塊形成者共計(jì)154例，其中穩(wěn)定斑塊93例，易損斑塊61例，他們共計(jì)發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊284個(gè)，其中56.34%分布在頸動(dòng)脈分叉處，共計(jì)160個(gè)，27.82%分布在頸總動(dòng)脈，共計(jì)79個(gè)，15.85%分布在頸內(nèi)動(dòng)脈，共計(jì)45個(gè)。此外，有109例患者是有多個(gè)斑塊的，其中穩(wěn)定斑塊63例、易損斑塊31例，還有15例患者既有穩(wěn)定斑塊又有易損斑塊。

2.2 血漿Hcy水平與斑塊性質(zhì)的關(guān)系

根據(jù)154例斑塊形成者的結(jié)果顯示，易損斑塊患者的HHcy發(fā)生率為78.69%，高于穩(wěn)定斑塊患者64.52%，易損斑塊患者的Hcy濃度平均為28.1 μmol/L，高于穩(wěn)定斑塊患者24.6 μmol/L的平均濃度。由此可見，患者斑塊性質(zhì)與HHcy發(fā)生率及Hcy濃度有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 斑塊性質(zhì)與血漿Hcy水平的關(guān)系

2.3 頸動(dòng)脈AS病變程度與血漿Hcy濃度的關(guān)系

根據(jù)結(jié)果顯示，根據(jù)AS病變程度不同的3組患者的血漿高同型半胱氨酸（HHcy）血癥發(fā)生率比較，斑塊形成組（70.13%）高于增厚組（63.64%），高于正常組（37.04%）；血漿Hcy濃度比較，斑塊形成組（27.8 μmol/L）高于增厚組（21.7 μmol/L），高于正常組（12.9 μmol/L）。由此可見，隨著患者AS程度加重，HHcy發(fā)生率及Hcy濃度亦不斷上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 頸動(dòng)脈AS病變程度與血漿HHcy發(fā)生率及Hcy濃度的關(guān)系

2.4 形成AS斑塊的影響因素

對(duì)研究患者的臨床基本資料進(jìn)行分析后可見，動(dòng)脈粥樣斑塊形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素有年齡 （年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越大）、性別（男性高于女性）、遺傳（有動(dòng)脈粥樣硬化家族史）、血脂異常、嗜煙酒指數(shù)高、高血壓病史、糖尿病病史、高纖維蛋白原血癥、是否HHcy。見表3。

表3 影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的多因素分析

3 討論

隨著現(xiàn)代人生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，腦血管病患者呈現(xiàn)不斷增多趨勢，這跟人們現(xiàn)代生活方式的改變有一定的關(guān)系。腦血管病有著很高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，容易致殘甚至死亡[6]。腦血管病中85%左右為缺血性腦血管?。↖CVD），ICVD容易發(fā)生多種并發(fā)癥[7]，預(yù)后情況也不理想，因此提高該病的預(yù)警很重要。ICVD的發(fā)病與年齡有一定關(guān)系，老年人是高發(fā)人群，與年齡有一定關(guān)系，但是近年來，由于現(xiàn)代人生化節(jié)奏加快，壓力增大，飲食結(jié)構(gòu)變化，我國ICVD患者呈不斷年輕化趨勢，這種病容易導(dǎo)致中風(fēng)，致死率高，嚴(yán)重危害著人們的身體健康。但I(xiàn)CVD的高危因素有很多，高血壓、糖尿病等都是導(dǎo)致ICVD的危險(xiǎn)因素，但是其發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，目前并未有對(duì)該問題完全闡明。但有研究指出，頸動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊是引發(fā)ICVD的最重要危險(xiǎn)因素，斑塊的性質(zhì)和穩(wěn)定性，也是評(píng)估ICVD嚴(yán)重程度、預(yù)測疾病的重要指標(biāo)[8]。

該研究發(fā)現(xiàn)，血漿高同型半胱氨酸（HHcy）是形成頸動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。研究分析指出，HHcy血癥發(fā)生率方面，斑塊形成組（70.13%）高于增厚組（63.64%）和正常組 （37.04%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）；血漿 Hcy 濃度方面，斑塊形成組（27.8 μmol/L）高于增厚組（21.7 μmol/L）和正常組（12.9 μmol/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。多因素Logistic回歸分析顯示，血漿HHcy是 AS形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （Waldχ2=4.956，P=0.031）。該結(jié)果暗示ICVD患者血漿同型半胱氨酸Hcy濃度與AS病變程度有關(guān)，血漿Hcy濃度上升，HHcy發(fā)生率上升，AS斑塊病變程度加重，易損斑塊比率更高。該研究分析原因如下：血漿HCY是人體內(nèi)一種含硫氨基酸，在HCY作用下，破損的血管壁生成斑塊，促進(jìn)AS斑塊的形成和發(fā)展，HHcy會(huì)引起血管內(nèi)皮祖細(xì)胞凋亡，影響其維持血管穩(wěn)定的功能，HHcy還會(huì)降低一氧化氮生物利用度，下調(diào)一氧化氮合酶的活性，促使機(jī)體釋放出大量炎性因子，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能有明顯的損傷，促成并AS的發(fā)生，并加速其病變。謝彥芳等[9]在2017年的研究中指出，斑塊形成組的HHcy血癥發(fā)生率（68.5%）分別顯著高于增厚組（56.7%）和正常組（35.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而吳少璞等[10]在 2015年的研究中則發(fā)現(xiàn)，斑塊形成組的血漿Hcy濃度（29.3 μmol/L）分別顯著高于增厚組（19.7 μmol/L）和正常組（11.8 μmol/L），與該次結(jié)果基本相符。該研究還表明，HHcy會(huì)使得患者血液性質(zhì)改變，患血栓的風(fēng)險(xiǎn)大增，同時(shí)增加了脂質(zhì)代謝異常的發(fā)生率[11]。該研究還對(duì)AS斑塊的形成進(jìn)行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)患者高齡、嗜煙酒、有動(dòng)脈粥樣硬化家族史、患有高血壓或高血糖病史、血脂異常等都是AS斑塊的形成的危險(xiǎn)因素。陳國英等[12-15]近年相關(guān)報(bào)道指出，血漿HHcy是AS形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且發(fā)現(xiàn)高齡、高血壓或高血糖病史和血脂異常均為AS的危險(xiǎn)因素，與該文結(jié)果一致。

綜上所述，AS是ICVD的重要危險(xiǎn)因素之一，血液Hcy濃度升高，通過多種渠道損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)AS的形成，而HHcy的發(fā)生，AS病變程度不斷加劇，斑塊不穩(wěn)定性幾率增加，最后導(dǎo)致ICVD的發(fā)生。