曾莉，張月香，丁易鈐

江蘇省南通市婦幼保健院婦科，江蘇南通 226028

稽留流產(chǎn)的定義為在懷孕后的20周內(nèi)，胎兒以及胚胎死亡后沒有被排除體外，而仍然存在患者宮腔內(nèi)，此類病癥也可以叫做胚胎停止發(fā)育。在育齡期婦女中發(fā)病率高達15%～20%，占自然流產(chǎn)的42.21%[1]。目前已知引起稽留流產(chǎn)的原因很多，包括染色體數(shù)量或結(jié)構(gòu)異常、子宮內(nèi)環(huán)境異常、內(nèi)分泌功能紊亂、免疫功能異常、過量吸煙等不良習(xí)慣、全身性及生殖道感染疾病、嚴重營養(yǎng)缺乏、環(huán)境污染及創(chuàng)傷等[2]，近年研究熱點在遺傳物質(zhì)異常、母胎界面免疫調(diào)節(jié)異常、絨毛細胞的侵襲與凋亡失衡、氧化應(yīng)激異常等，仍有大部分病因不明發(fā)病機制大多不明確，目前普遍認為是多因素綜合作用而產(chǎn)生的。其中，胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF）家族的研究是當(dāng)今細胞生物領(lǐng)域的熱點，家族成員之一的多功能生長因子IGF2以及數(shù)量最多的結(jié)合蛋白IGFBP-3，可能是對胎兒正常發(fā)育產(chǎn)生影響的主要調(diào)節(jié)因子。對2016年1—12月該院稽留流產(chǎn)患者以及正常早孕女性血中IGF-2及IGFBP-3水平進行對比研究，從一個新的角度去探索導(dǎo)致稽留流產(chǎn)的原因，為今后的治療以及防治提供準確的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院住院手術(shù)終止妊娠的稽留流產(chǎn)以及在該院門診要求人流者中，隨機納入研究對象；采用1:1對照；納入標準：孕7～10周內(nèi)超聲觀察未見胚芽和（或）胎心搏動，孕期未服用激素類藥物，妊娠之前3個月內(nèi)月經(jīng)規(guī)律；排除標準：孕7～10周正常早孕要求終止妊娠，超聲見胚芽及胎心搏動。對照組中，患者年齡在21～41歲之間，平均（28.6±6.9）歲；研究組中，患者年齡在 21～40 歲之間，平均（39.2±7.1）歲。所有患者在年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者各項資料均經(jīng)患者家屬同意，并通過倫理委員會的批準。

1.2 方法

吸宮前抽取靜脈血3 mL，離心后取血清置入-80°冰箱保存，采用長春東杰生物制品有限公司提供的ELISA試劑盒，檢測血清中IGF-2及IGFBP-3水平，試驗步驟需要嚴格參考說明書上的標準開展。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，血清數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，檢驗方式為t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清中IGF-2含量

兩組產(chǎn)婦血清中IGF-2含量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦血清中IGF-2含量對比[（±s），ng/mL]

表1 兩組產(chǎn)婦血清中IGF-2含量對比[（±s），ng/mL]

組別IGF-2含量研究組對照組t值P值0.37±0.22 0.42±0.26 0.859>0.05

2.2 兩組血清中IGFBP-3含量比較

研究組的IGFBP-3含量為(3 105.03±1 002.95)ng/mL，而對照組的IGFBP-3含量為(3 832.84±1 201.12)ng/mL，研究組低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦血清中IGF-3含量對比[（±s），ng/mL]

表2 兩組產(chǎn)婦血清中IGF-3含量對比[（±s），ng/mL]

組別IGF-3含量研究組對照組t值P值3 105.03±1 002.95 3 832.84±1 201.12 4.235<0.05

3 討論

稽留流產(chǎn)病因復(fù)雜，染色體異常是稽留流產(chǎn)的主要原因，通過染色體檢查的金標準即絨毛培養(yǎng)及核型分析，稽留流產(chǎn)染色體異常檢出率為50%～55%，而高通量基因測序技術(shù)檢測染色體數(shù)目異常率56%，結(jié)構(gòu)異常率達16%，實際異常率高于此，這是目前無法通過干預(yù)預(yù)防或避免的稽留流產(chǎn)。另外小一部分通過改善環(huán)境、改變生活方式、免疫治療、感染控制等，可避免稽留流產(chǎn)發(fā)生，仍有大部分病因與發(fā)病機制不明，促使臨床醫(yī)生去深入研究。

1957年Daughaday發(fā)現(xiàn)生長激素在發(fā)揮生理作用過程中必需的一種活性蛋白多肽物質(zhì)，因其結(jié)構(gòu)與胰島素類似而得名“胰島素樣生長因子”，隨后科學(xué)家們逐漸發(fā)現(xiàn)一個龐大的由多種蛋白酶、IGF結(jié)合蛋白 （IGFBP1-10）及 IGF-1和 IGF-2、IGF 受體（IGF-1R、IGF-2R 及 IGF/Ins雜合受體）組成的系統(tǒng)（IGFs），它們的屬于一種多肽類物質(zhì)，可以對生長起到促進作用，在人體肝、腎等組織中存在大量的此類細胞，是調(diào)節(jié)細胞增殖、分化和轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素，可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育時期重要的自分泌和旁分泌信號分子。此后并逐漸認識到，IGFs在腫瘤發(fā)生中也起著重要的作用，例如婦科的宮頸癌中IGF-2明顯上升，林紅[3]甚至提出血清IGF2的檢測可作為宮頸上皮內(nèi)瘤變向?qū)m頸癌發(fā)展的監(jiān)測指標之一。血清及胎盤存在該系統(tǒng)的各種因子，與人類胚胎開始到個體生長發(fā)育可能有密切關(guān)系[4]。

3.1 IGF-2與稽留流產(chǎn)的關(guān)系

IGF在與細胞表面的受體相互接觸后可以產(chǎn)生相應(yīng)的作用，在被激活后，便可以出現(xiàn)多種效應(yīng)。IGF有3種分泌形式，包括內(nèi)分泌、自分泌及旁分泌，其中自分泌占主導(dǎo)。IGF-1與IGF-2之間具有一定的相似性以及差異性，從結(jié)構(gòu)上來看，兩者的結(jié)構(gòu)以及活性存在相似性，但是從細胞體內(nèi)的生物學(xué)角度來看，其產(chǎn)生的效應(yīng)具有差異，此種差異性在不同的組織以及生長周期中，更為明顯。生長發(fā)育過程需要IGF1和IGF2的參與，IGF1的主要作為用，為身體的正常發(fā)育提供保證，而IGF2的主要作用為胎兒的生長。生長激素的合成代謝功能主要是由IGF-1介導(dǎo)，正常妊娠IGF-1的水平隨孕周逐漸增加，國內(nèi)外大量研究[5]已發(fā)現(xiàn)早期胚胎發(fā)育停止母血中的IGF-1水平降低本項目未進行IGF-1的相關(guān)研究，有待深入。

IGF-2是由 67個氨基酸組成的偏酸性的單鏈多肽，是目前所知功能最復(fù)雜多樣的生長因子，根據(jù)其功能，也可以被叫做生長調(diào)節(jié)素，屬于胰島素-胰島素樣生長因子-釋放生長因子，此類生長因子與具有加強有絲分裂活性的功能的胰島素，在結(jié)構(gòu)上與具有同源性的特點，并且在嚙齒類動物中同樣具有促進有絲分裂的作用。妊娠早期在胎盤組織中表達，并參與調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細胞的侵襲能力，主要作用于胚胎和胎兒期。妊娠中期及后期，IGF-2在組織中表達高于IGF-1，整個孕期水平相對穩(wěn)定，出生后開始下降，因而被稱為出生前的主要生長因子，著床前的胚胎發(fā)育、滋養(yǎng)細胞侵入蛻膜、胎盤和胚胎的生長發(fā)育有關(guān)[6]。通過學(xué)者對小鼠胚胎干細胞進行研究時，可以發(fā)現(xiàn)用在敲除部分IGF-2等位基因后，與健康的雌性小鼠進行交配，在產(chǎn)生的后代中，雜合子的個體與野生型基因相同的小鼠較小，以此實驗現(xiàn)象論證IGF-2在小鼠胚胎發(fā)育中的作用，也將胚胎期的作用進行論證[7]。馮艷萍等[8]的研究中，也證明在胚胎發(fā)育的早期階段，停止大于后IGF-2水平較低，證明胚胎發(fā)育早期IGF-2蛋白的高表達與正常妊娠的維持密切相關(guān)。

但是，該研究中，稽留流產(chǎn)與正常早孕相比，IGF-2血清濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與馮艷萍等研究結(jié)論有所不同，綜合分析可能有以下原因：①該研究樣本量小，研究組和對照組各20例，結(jié)果顯示研究組較對照組的IGF-2水平有降低趨勢，擴大樣本量可能差異有統(tǒng)計學(xué)意義；②IGF-2可能在組織中表達高，因此，進一步檢測胎盤絨毛組織IGF-2水平，可能更具有意義；③IGF-2的作用強度與其受體數(shù)量、IGFBP調(diào)控有關(guān)，需深入研究相關(guān)作用鏈，另外，與IGFBP結(jié)合以外的游離IGF-2是否才是真正有活性的部分，均有待于進一步深入研究。

3.2 IGFBP-3與稽留流產(chǎn)的關(guān)系

IGF與IGFBP發(fā)生高親和性結(jié)合，IGFBPs對IGF親和力是IGF-1R的2-50倍，后者可以通過調(diào)節(jié)胰島素樣生長因子與受體的結(jié)合影響其生物功能[9]。人體研究中，相關(guān)研究者[10]研究發(fā)現(xiàn)胎兒臍血中IGF-Ⅰ與胰島素水平呈正相關(guān)關(guān)系,而與IGFBP-2呈負相關(guān)關(guān)系;臍血胰島素、IGF-Ⅰ水平與新生兒出生體重呈正相關(guān)關(guān)系,而IGFBP-2與之呈負相關(guān)關(guān)系。循環(huán)中90%以上IGF是和IGFBP-3結(jié)合在一起。IGFBP-3是在肝臟部位形成的，通常以復(fù)合體的形式存在與血循環(huán)中：大分子三聚體，攜帶約80%的IGF，該復(fù)合體難以通過毛細血管屏障，僅在IGFBP-3蛋白分解酶的作用下從復(fù)合體中釋放出來的IGF才能通過血管內(nèi)皮屏障到達組織血管發(fā)揮作用；小分子質(zhì)量二聚體，能通過毛細血管屏障，轉(zhuǎn)運IGF到達靶細胞。

IGFBP-3的產(chǎn)生時會受到GH影響，其水平不受時間段的影響，但是與年齡的變化有關(guān)，在兒童的青春期會達到最大值，并且女性中的含量要高于同年齡的男性高出10%左右，在吸收不良、肥胖、糖尿病、肝功能異常等情況下IGFBP-3水平下降。該次研究發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)的研究組患者體內(nèi)IGFBP-3的濃度顯著低于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。黃麗娟等[11]研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性身體矮小(ISS)兒童血清IGF-1水平、IGFBP-3水平均顯著低于對照組，提出血清IGF-I及IGFBP-3水平檢測對ISS兒童臨床診斷、生長監(jiān)測及GH治療隨診有著重要的臨床價值，其中，患者血清中的 IGF-3含量為（3 150.4±1 056.2）ng/mL。 對照組患者的血清中含量為（3 821.5±1 040.9）ng/mL。該研究結(jié)果顯示：稽留流產(chǎn)患者血清IGFBP-3的水平較正常早孕女性顯著下降，觀察組患者的含量為（3 105.03±1 002.95）ng/mL，對照組患者的含量為（3 832.84±1 201.12）ng/mL，而 IGF-2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與IGFBP減少，轉(zhuǎn)運至組織真正起作用的IGF-2相應(yīng)減少有關(guān)，從而顯示表明IGFBP-3在稽留流產(chǎn)發(fā)生中有更重要的作用，進一步的機制有待更深入研究。相關(guān)文獻的研究與該文的研究結(jié)果相符。

綜上所述，IGFs的研究對稽留流產(chǎn)的發(fā)病原因以及發(fā)病原理進行進一步的分析，為后續(xù)治療提供值得借鑒的理論，可以將IGFBP-3作為預(yù)測稽留流產(chǎn)指標用于臨川治療工作中。但是，IGFs是一個龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，目前研究仍然比較零星，全面了解IGF-2及IGFBP在稽留流產(chǎn)中的作用，尤其IGFBP-3在IGF生物效應(yīng)中起到較重要的調(diào)控，需研究其在孕婦血清、胎盤絨毛及蛻膜中的水平，需更多更深入的大樣本研究，從而對稽留流產(chǎn)可以起到預(yù)測以及干預(yù)等作用，使后續(xù)的治療具有針對性，減少稽留流產(chǎn)的發(fā)病與復(fù)發(fā)幾率，推動婦女保健工作。