朱揚(yáng)清，鄒煜，張衛(wèi)，金浩，黃傳俊

蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215200

重型顱腦外傷腦疝對局部腦組織造成壓迫，通常情況下會(huì)損傷腦干，促進(jìn)腦梗的發(fā)生，具有較高的致殘率及致死率[1]。在重型顱腦外傷腦疝的治療中，常規(guī)手術(shù)治療方案是臨床的首選治療方法，但是其缺乏理想的臨床效果，患者具有較低的存活率[2]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[3]，在重型顱腦外傷引發(fā)的腦疝的治療中，腦疝復(fù)位天幕切開手術(shù)具有較好的臨床療效。該研究對2011年1月—2017年6月該院收治的重型顱腦外傷患者60例的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，比較了重型顱腦外傷治療中常規(guī)開顱手術(shù)治療與腦疝復(fù)位天幕切開手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的重型顱腦外傷患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診為重型顱腦外傷腦疝，入院時(shí)均有一定程度的昏迷，患者及家屬均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：將創(chuàng)傷性凝血病、影響患者愈后的多發(fā)傷、肝腎功能不全等患者排除在外。依據(jù)治療方法將這些患者分為腦疝復(fù)位天幕切開組（n=30）和常規(guī)開顱手術(shù)治療組（n=30）兩組。腦疝復(fù)位天幕切開組患者中男性18例，女性 12例，年齡 19～75歲，平均年齡（43.5±7.2）歲；受傷至入院時(shí)間 0.5～8 h，平均時(shí)間（4.1±0.5）h。在疾病類型方面，硬膜下血腫合并腦內(nèi)多發(fā)血腫17例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)多發(fā)血腫8例，腦裂挫傷合并硬膜外血腫5例；在致傷原因方面，17例為交通事故傷，7例為外物擊中頭部致傷，5例為高空墜落傷，1例為其他；在伴隨癥狀方面，骨折13例，腹腔臟器受損1例。常規(guī)開顱手術(shù)治療組患者中男性19 例，女性 11 例，年齡 20～75 歲，平均年齡（44.1±7.6）歲；受傷至入院時(shí)間 0.6～8 h，平均時(shí)間（4.4±0.8）h。 在疾病類型方面，硬膜下血腫合并腦內(nèi)多發(fā)血腫15例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)多發(fā)血腫9例，腦裂挫傷合并硬膜外血腫6例；在致傷原因方面，16例為交通事故傷，6例為外物擊中頭部致傷，6例為高空墜落傷，2例為其他；在伴隨癥狀方面，骨折12例，腹腔臟器受損2例。兩組患者的一般資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所選病例通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)開顱手術(shù)治療組 常規(guī)開顱手術(shù)治療組患者接受常規(guī)開顱手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頭顱CT檢查，術(shù)中對患者實(shí)行全身麻醉，行大骨瓣開顱手術(shù)，先行鉆孔減壓，去骨瓣減壓后，清除腦表面血腫，再將挫裂傷失活的腦組織清除，在保護(hù)正常腦組織與功能的條件下，將術(shù)野顱內(nèi)血腫盡可能徹底清除，額顳極是否切除內(nèi)減壓根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定，減張縫合硬膜或敞開硬膜，縫合切口關(guān)閉顱腔。

1.2.2 腦疝復(fù)位天幕切開組 腦疝復(fù)位天幕切開組患者接受腦疝復(fù)位天幕切開治療，在常規(guī)開顱手術(shù)治療組的基礎(chǔ)上，以較慢的速度抬起顱底顳葉腦組織，暴露天幕裂孔，采用冷光源對其進(jìn)行照射，用小棉片對腦干及其周圍的腦神經(jīng)、血管進(jìn)行保護(hù)。切開天幕將天幕裂孔擴(kuò)大，使疝入的組織復(fù)位。手術(shù)過程中注意保護(hù)Labbe氏靜脈，大腦大靜脈，防止上述靜脈撕裂，成功復(fù)位后對基底池、環(huán)池進(jìn)行沖洗，減張縫合硬膜或敞開硬膜，縫合切口關(guān)閉顱腔。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評定兩組患者的臨床療效，總分1～5分，1分表示死亡；2分表示植物生存，只有最小的反應(yīng)，無意識；3分表示重度殘疾，具有清晰的意識，殘疾，日常生活需要他人照顧；4分表示輕度殘疾，能夠獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分表示恢復(fù)良好，能夠正常工作和生活[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的愈后結(jié)果，以及應(yīng)激性潰瘍、腦梗死、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

腦疝復(fù)位天幕切開組患者的恢復(fù)良好率、輕度殘疾率16.7%（5/30）、46.7%（14/30）均顯著高于常規(guī)開顱手術(shù)治療組 6.7%（2/30）、16.7%（5/30）（χ2=5.02、7.38，P<0.05），重度殘疾率、植物生存率、死亡率26.7%（8/30）、3.3%（1/30）、6.7%（2/30）均顯著低于常規(guī)開顱手術(shù)治療組36.7%（11/30）、20.0%（6/30）、20.0%（6/30）（χ2=9.35、12.83、11.14，P<0.05），見表 1。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腦疝復(fù)位天幕切開組患者術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、腦梗死、腦積水的并發(fā)癥發(fā)生率30.0%（9/30）顯著低于常規(guī)開顱手術(shù)治療組 56.7%（17/30）（χ2=13.34，P<0.05），見表 2。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

突發(fā)性暴力事件直接或間接作用于頭部是重型顱腦外傷發(fā)生的主要原因，如交通事故、高處墜落等，重度顱腦損傷患者傷后一般持續(xù)昏迷，CT影像可見硬膜下血腫、硬膜外血腫、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或腦內(nèi)血腫，存在明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征與臨床表現(xiàn)如偏癱、不能發(fā)聲、瞳孔改變等，存在明顯的呼吸、脈搏、體溫、血壓生命體征改變。通常情況下，該類患者傷后意識障礙進(jìn)行性加重或持續(xù)昏迷。這類患者病情重、病情復(fù)雜，極易繼發(fā)腦疝，臨床保守治療很難對其進(jìn)行有效的治療和處理[5-6]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[7]，通常情況下，經(jīng)外科手術(shù)搶救的這類重型外傷性腦疝患者其中一部分患者恢復(fù)良好，能夠在一定程度上改善患者的身體狀況及生活質(zhì)量。以往長期以來，常規(guī)大骨瓣開顱減壓術(shù)起到了積極減壓作用，但是其緩解患者的顱內(nèi)高壓狀態(tài)仍然存在局限性，不能及時(shí)將疝入天幕裂孔的顳葉溝回等疝出物及時(shí)還納，不能充分解除疝入的顳葉溝回對天幕裂孔周圍的神經(jīng)、血管及腦干的壓迫，不能充分改善環(huán)池及中腦導(dǎo)水管的阻塞，腦脊液循環(huán)通路仍然不同程度受堵。極易發(fā)生腦干缺血、腦干水腫繼發(fā)腦干功能衰竭，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成患者死亡[8]。

腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)是臨床治療重型顱腦外傷腦疝患者過程中有效的方法，將顳底腦組織抬起，并將疝入天幕裂孔的顳葉溝回等疝入物及時(shí)還納，切開天幕后能夠充分解除疝入的顳葉溝回對天幕裂孔周圍的神經(jīng)、血管及腦干的壓迫，使受壓的環(huán)池及中腦導(dǎo)水管得到緩解，腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)通暢，保證了腦脊液的有效循環(huán)，降低了顱內(nèi)壓，降低了腦積水的發(fā)生率。腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)使受壓的基底動(dòng)脈及其發(fā)出的分支動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈得到改善，腦干及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)供血得到改善，使腦干及大腦后動(dòng)脈供血區(qū)繼發(fā)梗死得到一定程度緩解，有別于血栓所致的腦梗塞，從而降低了腦干功能衰竭發(fā)生率與死亡率。腦疝緩解后，顱內(nèi)高壓也隨之得到改善，下丘腦繼發(fā)性損害也隨之降低，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率從而隨之下降，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的嚴(yán)重程度也會(huì)減輕。在對有效解除患者腦干的被壓迫過程中，重視對腦組織、血管、神經(jīng)、腦干的保護(hù)，電凝止血要確切可靠，可有效降低術(shù)后再出血，在此過程中雙極電凝功率要低，及時(shí)滴水降溫，減少熱損傷。骨瓣下緣要足夠低，便于充分暴露顳底顯露天幕裂孔；抬起顳葉時(shí)，動(dòng)作要輕柔，幅度要小，防止撕裂甚至撕斷Labbe氏靜脈；切開天幕時(shí)特別要防止損傷大腦大靜脈，若大腦大靜脈損傷，將產(chǎn)生極其嚴(yán)重的不良后果，患者的死亡率極高。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)緊靠天幕緣，在切開天幕時(shí)要防止誤傷了這3支神經(jīng)，避免產(chǎn)生上述神經(jīng)損傷的不良后果。切開天幕時(shí)要注意對腦干的保護(hù)，防止加重腦干損傷，從而避免手術(shù)對腦干損傷，而獲得理想的治療效果[9]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[10-12]，在重型顱腦外傷腦疝的治療中，腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)能夠使患者腦疝、梗阻性腦積水得到有效緩解。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究也表明[13-14]，在重型顱腦外傷腦疝的治療中，腦疝復(fù)位天幕切開術(shù)能夠顯著提高患者的恢復(fù)良好率及輕殘率，同時(shí)在較大程度上降低患者的重殘率、植物生存率與病死率，改善患者預(yù)后，提高生命、生活質(zhì)量；術(shù)后雖然也有相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生，如應(yīng)激性潰瘍、腦梗死、腦積水等，但是較常規(guī)開顱手術(shù)相比其發(fā)生率顯著降低（26.7%vs 53.3%）。該研究結(jié)果表明，腦疝復(fù)位天幕切開組患者的恢復(fù)良好率、輕度殘疾率16.7%（5/30）、46.7%（14/30）均顯著高于常規(guī)開顱手術(shù)治療組6.7%（2/30）、16.7%（5/30）（χ2=5.02、7.38，P<0.05）， 重度殘疾率、植物生存率、死亡率 26.7%（8/30）、3.3%（1/30）、6.7%（2/30）均顯著低于常規(guī)開顱手術(shù)治療組36.7%（11/30）、20.0%（6/30）、20.0%（6/30）（χ2=9.35、12.83、11.14，P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率30.0%（9/30）顯著低于常規(guī)開顱手術(shù)治療組 56.7%（17/30）（χ2=13.34，P<0.05），說明腦疝復(fù)位天幕切開手術(shù)較常規(guī)開顱手術(shù)治療重型顱腦外傷腦疝患者具有更佳的總體手術(shù)效果及更高的安全性，更能夠促進(jìn)患者臨床病死率的降低，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。此外，在搶救處理重型顱腦外傷腦疝患者的過程中，一方面盡早快速做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，另一方面不應(yīng)忽視簡單有效的體格檢查，仔細(xì)研讀影像學(xué)資料，保持呼吸道通暢，綜合利用各種降顱壓措施降顱壓，為患者爭取搶救時(shí)間與機(jī)會(huì)，最大程度地提升患者存活率[15]。

綜上所述，腦疝復(fù)位天幕切開在治療重型顱腦外傷中的臨床效果較常規(guī)開顱手術(shù)治療更有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。