譚雪露

廣西玉林市第一人民醫(yī)院眼科，廣西玉林 537000

上瞼下垂是一種常見(jiàn)的疾病，其不但影響患者的面部整體美觀性，同時(shí)可能由于瞳孔被上瞼遮蓋而導(dǎo)致視力發(fā)育受到影響[1]。上瞼提肌與瞼板肌是控制雙眼睜開(kāi)自然平視的主要肌肉，無(wú)論是先天性或是后天性上瞼提肌與瞼板肌功能障礙都可導(dǎo)致該病的發(fā)生。上瞼下垂主要是通過(guò)手術(shù)的方法進(jìn)行治療，且臨床中可供選擇的術(shù)式有上百種，根據(jù)手術(shù)原理主要能夠分為3種類(lèi)型:①通過(guò)縮短上瞼提肌;②利用上直肌力量;③借助額肌動(dòng)力[2]。這些手術(shù)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前臨床醫(yī)學(xué)主要考慮的是在保障眼瞼正常生理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上來(lái)改善眼瞼上瞼提肌的動(dòng)力，但是目前仍未有符合這一要求的手術(shù)[3]。過(guò)去對(duì)于中重度上瞼下垂患者來(lái)說(shuō)主要是采取提高上瞼提肌力的手術(shù)和以額肌為動(dòng)力的手術(shù)，但是術(shù)后容易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，且療效不理想，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象[4]。因此，該文選取2015年1月—2017年5月收治的50例中重度上瞼下垂患者，主要針對(duì)瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)治療上瞼下垂的臨床療效展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的50例中重度上瞼下垂患者作為觀察對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組25例。觀察組中有男性12例，女性13例，年齡為12～76歲，年齡中位數(shù)為45歲，其中先天性上瞼下垂14例，后天性上瞼下垂11例。對(duì)照組中有男性13例，女性12例，年齡為11～75歲，年齡中位數(shù)為46歲，其中先天性上瞼下垂15例，后天性上瞼下垂10例。所有患者均為單眼上瞼下垂。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在上瞼提肌肌力，眼位和眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼部外傷史，同時(shí)符合中重度上瞼下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)（中度：上瞼緣遮蓋瞳孔1/3，下垂量為3～4 mm；重度：上瞼緣遮蓋超過(guò)50%，下垂量＞4 mm）；②患者及家屬均對(duì)該次研究知情并能夠配合隨訪(fǎng)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病或心理障礙；②不符合該次手術(shù)適用證；③心理要求過(guò)高者；④合并嚴(yán)重心腦肝腎疾病患者；⑤眼部感染或手術(shù)部位皮膚炎癥患者。兩組患者在一般資料方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組則采用行瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)，具體措施為：①術(shù)前設(shè)計(jì)：患者保持坐位并平視前方，參照健側(cè)上瞼皺襞弧度標(biāo)記上瞼皺襞線(xiàn)，標(biāo)記位置需要低于健側(cè)1 mm；②手術(shù)過(guò)程：患者保持平臥位，術(shù)眼使用丁卡因凝膠滴眼2～3滴，然后使用2%利多卡因性上瞼皮下和穹窿部結(jié)膜下行局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉見(jiàn)效之后，沿標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)上瞼皺襞皮膚，然后用剪刀銳性分離瞼緣皮膚以及眼輪匝肌，然后提取下眼輪匝肌，將瞼板前部寬為3～5 mm的眼輪匝肌剪除，然后將瞼板充分暴露出來(lái)，并將多余脂肪祛除；在上瞼緣中部勾一針作為牽引線(xiàn)，將下方牽往上瞼，然后鈍性分離眼輪匝肌與眶隔深面至瞼板上緣5～6 mm處。將切口向上拉開(kāi)，能夠充分暴露眶隔膜以及上瞼提肌腱膜的融合部，剪開(kāi)瞼板與上瞼提肌腱膜交界處，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，梭形剪除相應(yīng)寬度的瞼板與結(jié)膜（瞼板剪除不能超過(guò)瞼板寬度的50%）。將眶隔膜融合線(xiàn)后方2～3 mm處剪開(kāi)并暴露上瞼提肌腱膜的主體部分，將上瞼提肌腱膜分離之后，可以觀察到橫向走位的灰白色韌帶，并在該韌帶上方進(jìn)行表面分離，同時(shí)暴露上瞼提肌。向上提起切口，并在穹窿部結(jié)膜下注射2%利多卡因局麻。在瞼板上緣切斷上瞼提肌腱膜，同時(shí)游離上瞼提肌，擴(kuò)大上瞼提肌與穹窿部的結(jié)膜，從而更好的分離上瞼提肌。根據(jù)內(nèi)外角的牽拉方向，在上瞼提肌兩側(cè)切斷內(nèi)外角和韌帶，從而使上瞼提肌松動(dòng)并充分分離。根據(jù)患者的實(shí)際情況確定是否去除切口上緣眼結(jié)膜。切口下緣結(jié)膜使用可吸收縫線(xiàn)縫合，縫合過(guò)程中注意保護(hù)瞼結(jié)膜。根據(jù)術(shù)前計(jì)算，在游離上瞼提肌腱膜標(biāo)記需要縮短或切除的位置，然后使用6-0縫線(xiàn)活結(jié)結(jié)扎上瞼提肌與瞼板，同時(shí)要密切觀察瞼緣矯正情況，確保針線(xiàn)縫合對(duì)準(zhǔn)角膜正中，避免影響患者術(shù)后面部美觀程度。打結(jié)松緊程度需要以睫毛略上翹為宜。然后根據(jù)上瞼緣弧度行一平行褥式縫線(xiàn)，觀察矯正情況，并將多余上瞼提肌剪除。為了保持一致，通常行單純重瞼術(shù)；③術(shù)后處理：術(shù)后觀察患者睜眼情況。結(jié)膜囊內(nèi)涂抹抗生素眼膏。為了避免暴露性角膜炎，術(shù)眼使用無(wú)菌紗布加壓包扎24 h。對(duì)照組采用提上瞼肌縮短術(shù)治療，提上瞼肌縮短術(shù)的操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的近遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪(fǎng)半年后兩組患者上瞼緣高度對(duì)稱(chēng)度，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度。術(shù)后即刻與術(shù)后半年復(fù)查，患者站立位，叮囑患者平視與閉眼，同時(shí)拍照記錄。近期手術(shù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①矯正過(guò)度：上瞼緣遮蓋角膜上部＜1 mm；②矯正不足：上瞼緣眼遮蓋角膜上部＞2 mm；③矯正成功：上瞼緣遮蓋角膜1～2 mm。遠(yuǎn)期手術(shù)效果除了要考慮矯正情況開(kāi)，同時(shí)也要考慮患者日常生活狀況，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①治愈：上瞼緣遮蓋角膜1～2 mm，雙眼基本對(duì)稱(chēng)，閉合時(shí)角膜無(wú)暴露；②矯正過(guò)度：上瞼緣遮蓋角膜上部＜1 mm；③矯正不足：上瞼緣眼遮蓋角膜上部＞2 mm。上瞼緣高度對(duì)稱(chēng)情況判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)：＜1 mm；良：1～2 mm；差：＞2 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn) ，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)近期療效

觀察組25例患者中過(guò)矯23例、上瞼遲滯22例、自然狀態(tài)瞼裂閉合不全23例、用力狀態(tài)瞼裂閉合不全23例；對(duì)照組25例患者中過(guò)矯18例、上瞼遲滯19例、自然狀態(tài)瞼裂閉合不全19例、用力狀態(tài)瞼裂閉合不全19例，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期療效

觀察組25例患者中治愈23例，過(guò)矯1例、上瞼遲滯1例、自然狀態(tài)瞼裂閉合不全2例、用力狀態(tài)瞼裂閉合不全2例；對(duì)照組25例患者中治愈18例，過(guò)矯4例、上瞼遲滯3例、自然狀態(tài)瞼裂閉合不全3例、用力狀態(tài)瞼裂閉合不全3例，見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4 上瞼緣高度對(duì)稱(chēng)度

半年后隨訪(fǎng)觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組25例患者中15例瞼緣高度對(duì)稱(chēng)度優(yōu)、10例瞼緣高度對(duì)稱(chēng)度良，總優(yōu)良率為100.0%；對(duì)照組25例患者中10例瞼緣高度對(duì)稱(chēng)度優(yōu)、8例瞼緣高度對(duì)稱(chēng)度良，總優(yōu)良率為72.0%，兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.523，P=0.000）。

3 討論

表1 手術(shù)近期療效

表2 手術(shù)遠(yuǎn)期療效

上瞼下垂會(huì)導(dǎo)致患者的瞳孔被遮蓋，導(dǎo)致視力受到影響，可以分為先天性和后天性，先天性上瞼下垂主要是由于上瞼提肌發(fā)育不全而引起的，是一種遺傳性疾病，而后天性上瞼下垂主要是由于肌源性損傷、神經(jīng)麻痹或是外傷引起的。該病會(huì)導(dǎo)致患者的視物不清，且眼睛睜不開(kāi)給人留下一種懶散、無(wú)精神的印象，不但影響了正常的社會(huì)活動(dòng)，同時(shí)會(huì)加重了患者的心理障礙。許多患者為了更好地視物，需要通過(guò)皺眉抬額等方式，來(lái)擺脫上瞼下垂的干擾，久而久之可能導(dǎo)致抬頭紋變多、眉毛上抬等問(wèn)題，同時(shí)可能引起頭痛、眼睛疲勞等不適，尤其是兒童，可能造成弱視，給兒童未來(lái)的生長(zhǎng)發(fā)育造成了影響。手術(shù)治療是該病主要的治療方法，能夠通過(guò)提高上瞼，從而改善異常的眼瞼結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大患者的視野，能夠減少弱視等并發(fā)癥的出現(xiàn)。眼睛是心靈之窗，眼瞼結(jié)構(gòu)的改變能夠提高患者的自信心，保持良好的心態(tài)，能夠更好的接觸社會(huì)。因此，選擇有效、安全的矯正手術(shù)對(duì)于上瞼下垂患者來(lái)說(shuō)具有重要的意義。

上瞼提肌是一種橫紋肌，具有主動(dòng)收縮與被動(dòng)牽拉的特點(diǎn)，其也是實(shí)現(xiàn)睜眼閉眼的主要肌肉。瞼板是眼瞼的支架，瞼板兩端都有較強(qiáng)的纖維束，從而確保其固定在眼眶邊緣，避免眼眶向中央移動(dòng)[7]。瞼結(jié)膜與瞼板之間的粘連比較緊密，不容易被分開(kāi)，眼輪匝肌收縮的時(shí)候主要是存在一層疏松結(jié)締組織，從而避免瞼板移動(dòng)對(duì)其的影響。上瞼提肌縮短術(shù)主要是通過(guò)提高上瞼提肌肌力來(lái)改善患者的臨床癥狀，而縮短量主要是根據(jù)患者肌肉的彈性與強(qiáng)弱來(lái)確定的，正常上瞼提肌全長(zhǎng)為50～55 mm，而活動(dòng)范圍為14 mm，將上瞼提肌縮短40%也不會(huì)影響正常睜眼閉眼[8]。上瞼提肌肌力良好的患者可以少縮短一點(diǎn)，而肌力較差的患者則需要多縮短一些，患者下垂越嚴(yán)重，縮短量也就相應(yīng)的增多，反之則越少。但通常都是需要根據(jù)患者的實(shí)際情況以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)確定的。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，采用瞼板切除術(shù)的觀察組在臨床療效方面與上瞼肌縮短術(shù)的對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但采用瞼板切除術(shù)聯(lián)合上瞼肌縮短術(shù)的治療組在臨床療效方面明顯高于觀察組與對(duì)照組（P＜0.05），這與該文研究結(jié)果一致[9]。該次研究中，觀察組近期療效為：25例患者中過(guò)矯23例、上瞼遲滯22例、自然狀態(tài)瞼裂閉合不全23例、用力狀態(tài)瞼裂閉合不全23例；對(duì)照組近期療效為25例患者中過(guò)矯18例、上瞼遲滯19例、自然狀態(tài)瞼裂閉合不全19例、用力狀態(tài)瞼裂閉合不全19例；觀察組遠(yuǎn)期療效為：25例患者中治愈23例，過(guò)矯1例、上瞼遲滯1例、自然狀態(tài)瞼裂閉合不全2例、用力狀態(tài)瞼裂閉合不全2例；對(duì)照組遠(yuǎn)期療效為25例患者中治愈18例，過(guò)矯4例、上瞼遲滯3例、自然狀態(tài)瞼裂閉合不全3例、用力狀態(tài)瞼裂閉合不全3例，這說(shuō)明瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合上瞼肌縮短術(shù)治療上瞼下垂具有較好的應(yīng)用效果，能夠有效改善患者的臨床癥狀，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣使用。

上瞼下垂系指上瞼提肌以及Muller肌的功能部分或完全喪失，導(dǎo)致單眼或者雙眼上瞼低于正常位置。正常人在向前看時(shí)，上瞼的邊緣大約位于上方角膜緣與上方瞳孔緣的中部，而上瞼下垂患者在向前看時(shí)，上瞼位置異常低，容易遮蓋視野，癥狀輕的患者雖然不影響視野，但外觀存在一定的異常[10]。該病主要是由于動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)育異?；蛱嵘喜€肌功能障礙引起的，目前該病主要以外科手術(shù)治療為主。上瞼肌縮短術(shù)是該病常用的手術(shù)之一，但是在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)無(wú)法達(dá)到較好的臨床療效，通常選擇與其他手術(shù)相結(jié)合。該次研究中采用了瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合提上瞼肌縮短術(shù)進(jìn)行觀察。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)需要考慮瞼板切除量以及瞼板與上瞼提肌的縫合位置，一般需要低于健側(cè)1 mm，這主要是為了避免倒睫問(wèn)題的出現(xiàn)。由于每位患者的實(shí)際情況都不一樣，在術(shù)中分離過(guò)程中，需要將韌帶松解，改善內(nèi)皉贅皮，修補(bǔ)周?chē)∪?，同時(shí)結(jié)合術(shù)前評(píng)估，判斷提上瞼肌與瞼板的切除量，瞼板總切除量不能超過(guò)50%。

該次研究仍有一定的缺陷，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)據(jù)延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察，但總體而言仍獲得了較好的觀察效果。