王曉芹 張靜 于文廣

【摘 要】目的：探討社區(qū)醫(yī)師健康教育聯(lián)合藥物治療對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者療效和生活質(zhì)量的影響。方法：將62例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組31例。對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片、來氟米特、甲氨蝶呤及中成藥等藥物系統(tǒng)治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，接受社區(qū)醫(yī)師健康教育及治療干預(yù)。2組療程均為6個(gè)月。觀察2組患者治療前后堅(jiān)持用藥和定期復(fù)診情況，以及抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分。結(jié)果：治療后，治療組患者堅(jiān)持用藥和定期復(fù)診率均優(yōu)于對(duì)照組

（P < 0.05）；2組SDS評(píng)分、SAS評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：社區(qū)醫(yī)師對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在藥物治療的同時(shí)，進(jìn)行健康教育和治療干預(yù)，能促使患者堅(jiān)持治療和定期隨診，并能減輕患者的抑郁和焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；健康教育；治療干預(yù)；社區(qū)醫(yī)師

Clinical Observation on 31 Cases of Rheumatoid Arthritis Treated by Community Doctors' Health Education Combined with Medication

WANG Xiao-qin，ZHANG Jing，YU Wen-guang

【ABSTRACT】Objective：To explore the effects of community doctors' health education and medication on the curative effect and quality of life of patients with rheumatoid arthritis.Methods：Sixty-two cases with rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，31 cases in each group.The control group was treated with diclofenac sustained release tablets，leflunomide，methotrexate and Chinese patent medicine，and the treatment group，based on the treatment for the control group，was given health education and treatment intervention.The two groups were treated for 6 months，observing their adherence to drugs and regular visits before and after treatment，as well as their self-rating depression scale（SDS）and self-rating anxiety scale（SAS）.Results：After treatment，the treatment group were superior to the control group on adherence to drugs and regular visits（P < 0.05），and the SDS and SAS in the two groups were improved（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Community doctors' health education and treatment intervention for the patients with rheumatoid arthritis can promote them to adhere to treatment and regular visits and reduce their depression and anxiety，improving their quality of life.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；health education；treatment intervention；community doctor

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種嚴(yán)重危害人們健康的常見病、多發(fā)病，病情遷延發(fā)展，如果延誤治療，致殘率較高，對(duì)關(guān)節(jié)康復(fù)產(chǎn)生影響，且患者多伴有焦慮和抑郁心理。筆者對(duì)RA患者應(yīng)用藥物系統(tǒng)治療同時(shí)，給予社區(qū)醫(yī)師的健康教育和治療干預(yù)，觀察患者堅(jiān)持治療和定期復(fù)診情況，以及對(duì)抑郁和焦慮狀態(tài)的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年2月在海陽市第三人民醫(yī)院就診的RA患者62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組

31例。治療組男9例，女22例；年齡21～57歲，平均（37.82±8.91）歲；病程0.5～15年，平均（2.90±1.73）年。對(duì)照組男8例，女23例；年齡22～60歲，平均（36.92±9.33）歲；病程0.6～

14年，平均（2.74±1.62）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿接受系統(tǒng)治療；③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形強(qiáng)直者；

②肺纖維化者；③消化道潰瘍者；④血常規(guī)、肝腎功能異常者。

2 方 法

2.1 藥物治療及干預(yù)方法 對(duì)照組給予藥物治療，治療組在對(duì)照組藥物治療的基礎(chǔ)上，接受社區(qū)醫(yī)師的健康教育和治療干預(yù)。

2.1.1 藥物治療 給予雙氯芬酸鈉緩釋片（深圳致君制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209，規(guī)格

0.1 g），每晚飯后服用0.1 g，服用2個(gè)月左右，待改善病情抗風(fēng)濕藥物發(fā)揮作用后停用；甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5 mg），每次10 mg，每周1次；來氟米特片（蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格10 mg），每次

20 mg，每日1次；碳酸鈣D3片（北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093675，每片含鈣0.5 g，維生素D3 200國(guó)際單位），每次1片，每日2次；白芍總苷膠囊（寧波立華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055058，規(guī)格0.3 g），每次0.6 g，每日2次。連續(xù)治療6個(gè)月。

2.1.2 干預(yù)方法 社區(qū)干預(yù)要求患者每周1次到社區(qū)衛(wèi)生站接受社區(qū)醫(yī)師的干預(yù)，或社區(qū)醫(yī)師每周1次到患者家里進(jìn)行隨訪干預(yù)，內(nèi)容包括對(duì)患者進(jìn)行健康教育，用藥指導(dǎo)，督促和鼓勵(lì)患者堅(jiān)持藥物治療，督促并監(jiān)督患者定期到醫(yī)院進(jìn)行?？茝?fù)診，建立疾病干預(yù)檔案等；社區(qū)干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

2.1.3 干預(yù)內(nèi)容

2.1.3.1 健康教育 ①知識(shí)教育：講解RA的病因、發(fā)生、發(fā)展、治療用藥和疾病的預(yù)后，以及治療前景，使患者了解RA病情進(jìn)展情況。向患者闡明早期診斷、早期治療、堅(jiān)持系統(tǒng)治療的重要性，講明治療的目的就是控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后，使患者樹立整體規(guī)范的治療理念。②心理指導(dǎo)：社區(qū)醫(yī)師至少每周1次與患者接觸，仔細(xì)聆聽患者存在的問題，及時(shí)掌握患者的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)存在問題細(xì)心解答并進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)，做到思想上不緊張、不恐懼，解除憂慮，樹立生活信心，提高其心理素質(zhì)。每次隨訪均給患者以心理支持，提高患者對(duì)抗疾病的信心，從而減輕焦慮和抑郁心理。③注意事項(xiàng)：日常工作生活中，避免受涼、受潮、感冒、勞累和不良情緒刺激，可適當(dāng)休息、理療、體療。教育患者放棄有“靈丹妙藥”的幻想和所謂“偏方”的誘惑。鼓勵(lì)患者日常工作、生活中一定要自己的事情自己做，穿衣、吃飯、洗臉、梳妝，一切從小事做起，慢慢地去做；打水、買菜、洗衣服，生活中的事，能做多少做多少，這樣能最大程度地保留關(guān)節(jié)的功能，減少關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。④鍛煉教育：每次與患者接觸，指導(dǎo)或同患者切磋正確的鍛煉方法，以緩解關(guān)節(jié)肌肉的痙攣，促進(jìn)炎癥的吸收和消退，減輕癥狀，改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。但急性期一定要適當(dāng)臥床休息，盡量減少受累關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)肌肉的放松，防止炎癥的

加重。

2.1.3.2 治療干預(yù) ①用藥指導(dǎo)：督促患者堅(jiān)持規(guī)范的藥物治療，講明藥物服用時(shí)間和方式。如飯后服用可減輕胃腸道的反應(yīng)；甲氨蝶呤用藥一般為每周1次；關(guān)節(jié)疼痛多在夜間較重，止痛藥物一般晚上應(yīng)用較好；服用激素患者，在早上8：00服用最好，能減少藥物對(duì)腎上腺體的影響等。②督促復(fù)診：講解堅(jiān)持系統(tǒng)藥物治療對(duì)控制病情發(fā)展的重要性，讓患者了解藥物對(duì)胃腸道、血液系統(tǒng)和肝腎功能的影響，督促患者每月定期醫(yī)院復(fù)診，進(jìn)行藥物不良反應(yīng)和疾病活動(dòng)的檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案和處理發(fā)現(xiàn)的問題。與患者家屬溝通，取得家屬的積極配合，幫助患者樹立治療信心，并監(jiān)督患者的用藥和復(fù)診，提高遵醫(yī)率。對(duì)抑郁自評(píng)量表（SDS）[2]

和焦慮自評(píng)量表（SAS）[2]標(biāo)準(zhǔn)分 > 50分的患者口服氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130126，每片含氟哌噻噸

0.5 mg和美利曲辛10 mg）治療，每日早晨及中午各1片。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 堅(jiān)持用藥和定期復(fù)診指標(biāo) 自擬堅(jiān)持用藥和定期復(fù)診指標(biāo)觀察標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)社區(qū)醫(yī)師回訪患者用藥情況以及患者到醫(yī)院復(fù)診次數(shù)記錄為依據(jù)，確定2組干預(yù)前后患者堅(jiān)持用藥情況和定期復(fù)診情況的變化。改善病情抗風(fēng)濕藥的起效時(shí)間一般在2個(gè)月，且必須連續(xù)用藥才能發(fā)揮作用，隨意停用對(duì)藥物發(fā)揮作用十分不利。本次用藥觀察要求是在6個(gè)月內(nèi)，只要停用藥物1次以上，每次連續(xù)超過7 d（由于甲氨蝶呤服用方法為每周1次，故最大時(shí)間定為

7 d），即為不能堅(jiān)持用藥；藥物不良反應(yīng)檢測(cè)要求每月1次，6個(gè)月內(nèi)如果超過3次不到醫(yī)院復(fù)診并進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)者，即為不能堅(jiān)持復(fù)診。

2.2.2 心理狀態(tài)指標(biāo) 應(yīng)用SDS和SAS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，2組患者在治療前后均按評(píng)分量表填寫要求自行填寫，再由醫(yī)師完成測(cè)評(píng)，觀察2組患者治療前后分值變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療前后堅(jiān)持用藥和定期復(fù)診情況比較 治療后，治療組患者堅(jiān)持用藥和定期復(fù)診率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后SDS評(píng)分、SAS評(píng)分比較 治療后，2組SDS評(píng)分、SAS評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

RA如果不進(jìn)行系統(tǒng)治療，隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)功能逐漸喪失，給患者工作、生活造成較大影響，且患者均存在不同程度的焦慮、抑郁等心理反

應(yīng)[3-5]，影響患者生活質(zhì)量[6]。筆者認(rèn)為：①RA

治療目前尚無特效方法，早期治療是關(guān)鍵，切忌有病亂投醫(yī)，一定要到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科門診或?qū)？漆t(yī)院診治。教育患者積極配合醫(yī)生，抓住早期診斷與早期治療，用藥規(guī)范合理，耐心堅(jiān)持服藥，定期復(fù)診，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整方案，是防止關(guān)節(jié)畸形發(fā)生的唯一方法，對(duì)控制疾病的發(fā)展極為重要。故社區(qū)干預(yù)實(shí)屬必要。②本病的確診對(duì)患者有較大心理影響，多數(shù)患者緊張和恐懼，情緒消極低落；又由于本病呈持續(xù)性發(fā)展，逐漸累及身體其他關(guān)節(jié)，隨著病情的發(fā)展，關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限，夜間關(guān)節(jié)疼痛和晨僵，患者痛苦較大，加重心理負(fù)擔(dān)；本病長(zhǎng)期用藥，患者還擔(dān)憂經(jīng)濟(jì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題[7]；且影響生活和工作，患者在就業(yè)和社會(huì)活動(dòng)各方面也受到限制，易產(chǎn)生自卑感，出現(xiàn)焦慮、孤獨(dú)、失望和悲觀心境等；有患者認(rèn)為本病不能治愈，自暴自棄，放棄治療，放任疾病的發(fā)展，導(dǎo)致畸形的發(fā)生。因此，對(duì)患者進(jìn)行健康教育和心理疏導(dǎo)，端正思想觀念，樹立良好心態(tài)，對(duì)解除焦慮和抑郁，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。臨床風(fēng)濕病醫(yī)師日常診療工作繁忙，對(duì)患者健康教育較少，進(jìn)行干預(yù)不方便，社區(qū)醫(yī)師在這方面扮演著重要的角色?；颊吲c社區(qū)醫(yī)師接觸機(jī)會(huì)較多，社區(qū)醫(yī)師有較好的條件對(duì)管轄社區(qū)的患者進(jìn)行健康教育和治療干預(yù)，讓患者了解更多的疾病知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)水平，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適合自己的關(guān)節(jié)功能鍛煉[8]，督促患者堅(jiān)持藥物治療和復(fù)診。本次觀察結(jié)果表明，社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行健康教育和治療干預(yù)，能有效地促使患者堅(jiān)持治療和定期隨診，并能減輕患者的抑郁和焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，尤其是抓住早期診斷

與早期治療這一關(guān)鍵時(shí)機(jī)。

體會(huì)：①社區(qū)醫(yī)師與患者便于交流，進(jìn)行隨訪、指導(dǎo)、監(jiān)督方便，對(duì)發(fā)生的問題能得到及時(shí)解答和處理。治療干預(yù)，能使患者堅(jiān)持用藥，定期復(fù)診，并建立良好的診療合作行為，提高治療的依從性。②健康教育，抓好心理治療是關(guān)鍵[9]。健康教育能使患者獲得信心，以積極合作態(tài)度，配合醫(yī)師進(jìn)行藥物治療和關(guān)節(jié)鍛煉，促進(jìn)疾病盡快康復(fù)[10]。心理干預(yù)可使患者保持樂觀心態(tài)，樹立信心，解除焦慮、抑郁狀態(tài)，對(duì)治療產(chǎn)生積極影響。③經(jīng)常與患者家屬溝通，能取得家屬尤其患者配偶的支持與配合，發(fā)揮督促作用，形成家庭成員關(guān)懷照顧的溫暖環(huán)境，對(duì)患者堅(jiān)持用藥和樹立治療信心有較大的幫助。④鼓勵(lì)患者發(fā)揮自己的興趣與愛好，多參加有益的活動(dòng)，建立良好人際關(guān)系，提高自己的存在感和樂趣，有助于疾病的恢復(fù)。日常工作生活，身體不能過度疲勞，少生氣[11]，防潮濕[12]，避免受風(fēng)寒[13-15]及創(chuàng)傷，對(duì)防止RA病情反復(fù)發(fā)作有積極作用。

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收稿日期：2018-05-31；修回日期：2018-07-04