孫艷秋 文建庭 董文哲 方妍妍　劉健

【摘 要】 劉健教授認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為本虛標(biāo)實(shí)之證，其中正虛以脾胃虧虛為本，標(biāo)實(shí)以濕、熱、痰、瘀等邪互結(jié)為主，在中醫(yī)學(xué)基本理論及新安醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，劉健教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎采用中醫(yī)藥內(nèi)外合治單元療法，且臨床?？扇〉幂^好療效。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；病因病機(jī)；內(nèi)外合治；日常防護(hù)；劉健

劉健教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院黨委副書(shū)記、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？骑L(fēng)濕病科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)?？骑L(fēng)濕病科、國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)風(fēng)濕病專業(yè)學(xué)科帶頭人，安徽省級(jí)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身免疫性疾病[1]，對(duì)稱侵蝕多關(guān)節(jié)，具有高發(fā)病率和高致殘率，以滑膜炎和骨的破壞為病理基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵，或者喪失功能，多累及心、肺、血管等組織器官[2]。RA為臨床難治疾病，在我國(guó)風(fēng)濕性疾病中，其患病率居第一位[3]。西醫(yī)臨床多用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等治療，雖有療效但不良反應(yīng)明顯，而中醫(yī)藥治療常有較好療效且不良反應(yīng)少，對(duì)于預(yù)后及減少?gòu)?fù)發(fā)也有積極作用。RA屬中醫(yī)學(xué)“尪痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇，其中尫痹以病勢(shì)纏綿不愈為主要表現(xiàn)[4]，鶴膝風(fēng)主要表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)局部腫脹變形。本文將劉健教授對(duì)RA的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及中醫(yī)藥內(nèi)外合治方法簡(jiǎn)要介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 根本內(nèi)因——脾虛濕盛 劉健教授認(rèn)為RA為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛又以脾胃虧虛為主，RA基本病機(jī)可概括為“脾虛濕盛，氣血不足，痰瘀互結(jié)”，而疾病的發(fā)展過(guò)程則是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……必因其虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。”“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄八募酒⑼皇苄啊！薄爸T濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！笨梢?jiàn)人體稟賦健全，脾氣充足是抵抗外邪的關(guān)鍵因素；脾為后天之本、氣血生化之源，脾虛可致氣血化生匱乏，患者整體可表現(xiàn)為顏面少華、色白、神疲等。若脾虛運(yùn)化水液功能失職，致運(yùn)行不利內(nèi)生濕邪，濕邪凝聚可成痰飲；濕邪、痰飲等實(shí)邪阻于脈絡(luò)影響氣血運(yùn)行，氣行遲緩或停滯加重血行不利，血停為瘀阻滯脈道亦添氣滯之態(tài)，痰濁氣滯瘀血相互影響，郁滯于肢體經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、酸痛，病情纏綿且易反復(fù)，日久及絡(luò)，可致關(guān)節(jié)畸形，喪失功能[5]。

1.2 重要外因——寒、濕、痰、瘀等邪實(shí)互結(jié) “風(fēng)、寒、濕三氣雜至合而為痹”“痹病……氣血俱傷，化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”[6]，風(fēng)、寒、濕、熱乃常見(jiàn)痹病外因，痰濕、瘀血是病理產(chǎn)物，亦是重要的內(nèi)在致病因素。正虛時(shí)，邪氣易侵且相兼致病，風(fēng)邪甚時(shí)，關(guān)節(jié)疼痛游走不定；寒邪甚時(shí)，關(guān)節(jié)畏寒冷痛，得溫?zé)峥删?；熱邪偏盛時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫灼痛。濕邪可外感內(nèi)生，外感可因久居背陰潮濕之處或常涉水工作等，內(nèi)生可因脾胃素來(lái)虛弱、飲食偏嗜厚味等，脾胃功能失職，可致水濕運(yùn)行不利聚于關(guān)節(jié)，肢體困重腫脹等[7]。內(nèi)生痰濕、瘀血阻于脈絡(luò)影響氣血運(yùn)行，與外感淫邪合邪致痹互結(jié)難祛，病情纏綿日久，表現(xiàn)為難治性、長(zhǎng)期、慢性疾病。

2 中醫(yī)藥內(nèi)治+外治單元療法

RA是一種涉及多系統(tǒng)，致病因素諸多，病變程度不一，病理機(jī)制復(fù)雜的慢性風(fēng)濕疾病，若是只單一采用某種治法，恐難收良效。劉健教授基于RA“脾虛濕盛”的基本病機(jī)，治療常采用中醫(yī)藥內(nèi)治+外治單元療法，即內(nèi)服中藥以健脾化濕為核心同時(shí)配合使用外用藥物，治療建立在中醫(yī)辨證論治之上，內(nèi)治以口服中藥湯劑為主，依據(jù)疾病的病因病機(jī)及病程時(shí)期，祛邪與扶正各有側(cè)重；外治法有湯劑藥渣外熏、外洗、外敷，芙蓉膏（院內(nèi)制劑）外敷，辣椒堿軟膏、雙氯芬酸二乙胺乳膏外涂，消瘀接骨散（院內(nèi)制劑）外敷或外泡，骨通貼膏、麝香鎮(zhèn)痛膏外貼等，直達(dá)病所。

2.1 內(nèi)服藥治療 劉健教授深入研究中醫(yī)學(xué)理論及新安醫(yī)學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)思想，總結(jié)多年臨床實(shí)踐及科研成果，提出痹病以“正氣不足、痰瘀阻滯、血脈瘀阻”為基本病機(jī)，并且創(chuàng)立了“益氣健脾、化濕通絡(luò)”的臨床痹證治療體系，基于中醫(yī)學(xué)辨證論治理論，劉健教授對(duì)RA患者個(gè)體化用藥。對(duì)于RA正虛、邪實(shí)方面，辨證治療各有側(cè)重。

對(duì)于正虛方面，劉健教授注重治脾，多用健脾、實(shí)脾、補(bǔ)脾之法，常兼有理氣祛濕之法，臨床常以參苓白術(shù)散、二陳湯等為基礎(chǔ)方，常用藥物有淮山藥、茯苓、薏苡仁、太子參、黨參、黃芪、黃精等；劉健教授選取治脾藥物搭配使用，如茯苓與陳皮，為健脾藥配伍理氣藥的最常用組合，其他亦常用麥芽與谷芽，山藥與薏苡仁，茯苓與車前草等配合使用，臨床常可收到健脾、實(shí)脾良效。

對(duì)于邪實(shí)方面，有外感有內(nèi)生，且邪實(shí)較少單獨(dú)致病，多相互膠結(jié)合邪致痹，活動(dòng)期RA邪實(shí)多表現(xiàn)為風(fēng)寒、濕熱痹阻；緩解期多表現(xiàn)為痰瘀阻絡(luò)。活動(dòng)期多以防風(fēng)湯、薏苡仁湯、宣痹湯為基礎(chǔ)方加減，緩解期多以桃紅四物湯、雙合湯為基礎(chǔ)方加減，并依據(jù)邪實(shí)側(cè)重情況，調(diào)整用藥及劑量；臨床常用藥物有雞血藤、桃仁、紅花、蒲公英、紫花地丁、青蒿、地骨皮等。常見(jiàn)配合使用藥物如知母與黃柏，為清熱且不傷陰津的常用組合；青蒿與地骨皮，為清虛熱的常用藥對(duì)；桃仁與紅花，為活血化瘀藥最常使用的組合，通過(guò)精當(dāng)配伍，可更好發(fā)揮藥物功效。

2.2 外用藥治療 RA患者關(guān)節(jié)表現(xiàn)常有疼痛、腫脹、灼熱等不適，疼痛、腫脹常為患者最直接的感受，所以在內(nèi)服中藥有效的情況下，盡快減輕疼痛、腫脹癥狀亦是醫(yī)者重要的治療目標(biāo)，且疼痛得到緩解，最易激發(fā)患者治療疾病的信心以及對(duì)醫(yī)者的信任，故臨床常常配合外用藥物治療。

可供選擇的臨床外用藥較多，根據(jù)患者病情針對(duì)用藥，劉健教授外用藥選擇常采取以下方法：

①中藥湯劑藥渣是依據(jù)病情辨證選藥，患者可每晚睡前泡手泡腳，改善機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)代謝。

②急性期患者關(guān)節(jié)局部紅腫、灼熱、疼痛較重，主要選用芙蓉膏外敷+雙氯芬酸二乙胺乳膏外涂+吲哚美辛栓納肛方案。因患者日間活動(dòng)居多，外敷芙蓉膏多有不便，白天多采用雙氯芬酸二乙胺乳膏外涂抗炎鎮(zhèn)痛，每日3～5次。睡前使用吲哚美辛栓納肛止痛+芙蓉膏外敷清熱消腫；芙蓉膏涂抹厚度約5 mm，紗布外裹，晨起清水洗去即可。急性期關(guān)節(jié)局部紅腫脹痛，皮膚相對(duì)敏感，不宜外用骨通貼膏，以防皮膚過(guò)敏反應(yīng)。③緩解期疼痛部位較固定，關(guān)節(jié)腫脹不明顯，常使用雙氯芬酸二乙胺乳膏外涂+辣椒堿乳膏交替涂抹，每日3～5次。

④部分患者不愿煎煮中藥飲片，多要求選用中藥顆粒制劑，故無(wú)法外用中藥藥渣，常用消瘀接骨散改善機(jī)體循環(huán)，促進(jìn)代謝。⑤除急性期關(guān)節(jié)腫脹明顯及局部皮膚破損時(shí)，余況均可選用骨通貼膏、麝香鎮(zhèn)痛膏外用，以祛風(fēng)散寒通絡(luò)止痛。臨床采用中醫(yī)藥內(nèi)治+外治單元療法，較單一用藥常能取得更佳治療效果。

3 日常調(diào)護(hù)及功能鍛煉

在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，劉健教授臨床尤重視疾病未病先防和既病防變[8]，即中醫(yī)學(xué)理論“治未病”思想。對(duì)于未病健康人群，劉健教授常宣講宜居住向陽(yáng)房屋內(nèi)，屋內(nèi)要多通風(fēng)；少食寒涼、辛辣刺激之品，以免損傷脾胃；應(yīng)常食用健脾祛濕、促消化食物，建議患者選用藥食同源類食物，如茯苓、山藥、薏苡仁、黃精、山楂等，對(duì)護(hù)養(yǎng)脾胃大有益處。對(duì)于既病患者，劉健教授囑疾病活動(dòng)期間飲食宜清淡，多食健脾食材、當(dāng)季蔬菜和水果等；應(yīng)減少戶外出行，以休息為主。待病情穩(wěn)定，要適當(dāng)增添營(yíng)養(yǎng)，食用稍低熱量的豬肉、雞肉等，配合健脾益氣養(yǎng)血中藥，如黃芪、當(dāng)歸、茯苓、山藥等，使脾健有源，化生氣血，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。未病人群要適度關(guān)節(jié)鍛煉，減少易使關(guān)節(jié)損傷的活動(dòng)，避免冒雨涉水、長(zhǎng)時(shí)間單側(cè)肢體負(fù)重等；既病患者應(yīng)以平靜休息為主，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)以散步、慢跑為主，寒冷下雨避免外出，天氣變化應(yīng)及時(shí)增減衣物，RA患者適度的關(guān)節(jié)活動(dòng)及正確的功能鍛煉，對(duì)于防治疾病進(jìn)展尤為重要。

4 病案舉例

患者，女，41歲，以雙肩、雙膝疼痛伴畏寒

3年為主訴于2016年3月20日就診。病程中常伴雙側(cè)中指近端指間關(guān)節(jié)腫脹，間斷服用塞來(lái)昔布膠囊，納食減少，睡眠欠佳，大便干小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白稍膩，脈細(xì)澀。輔助檢查示類風(fēng)濕因子（RF）106 U·mL-1，AKA陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）16 mm·h-1，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體896 RU·mL-1。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹，痰瘀痹阻證型。治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。處方：黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、蒲公英20 g、川桂枝10 g、薏苡仁20 g 、陳皮15 g、茯苓15 g 、淮山藥20 g、川厚樸15 g、丹參20 g、桃仁15 g、紅花15 g、雞血藤20 g、威靈仙20 g、海桐皮15 g、杜仲15 g、甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚各1次，飯后半小時(shí)溫服。芙蓉膏每次30 g，每日1次，外用。

2016年3月27日二診，患者訴用藥后雙肩、雙膝關(guān)節(jié)疼痛稍減，仍伴有畏寒。前方加澤瀉15 g，14劑；加外用雙氯芬酸二乙胺乳膏，每日3～4次。

2016年4月3日三診，患者訴雙肩、雙膝關(guān)節(jié)疼痛改善明顯，中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹發(fā)作頻次減少，守上方，海桐皮增至20 g，繼服。

經(jīng)多次復(fù)診，疼痛甚時(shí)加桂枝、海桐皮、威靈仙，雙氯芬酸二乙胺乳膏與辣椒堿軟膏交替使用；關(guān)節(jié)腫脹熱象明顯時(shí)，加金銀花、連翹，外用芙蓉膏消腫止痛；納差時(shí)加炒谷芽、炒麥芽、建神曲?；颊咛弁窗Y狀日漸改善，畏寒怕冷明顯減輕，相關(guān)指標(biāo)均明顯改善。

2017年2月19日十四診，患者訴因臨近過(guò)年，過(guò)度操勞后，出現(xiàn)右手掌指關(guān)節(jié)、右腕部、右肩疼痛伴有盜汗。處方：知母15 g、黃柏10 g、青蒿15 g、地骨皮15 g、法半夏15 g、陳皮15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、車前草20 g、紫花地丁20 g、丹參20 g、桃仁15 g、紅花15 g、雞血藤15 g、路路通15 g、川厚樸15 g、威靈仙20 g，14劑。辣椒堿乳膏外用，每日3～4次。骨通貼膏外用，貼于疼痛關(guān)節(jié)，每晚使用。在前方基礎(chǔ)上加減8個(gè)月余，乏力時(shí)加黃芪、當(dāng)歸；關(guān)節(jié)疼痛甚時(shí)加豨薟草、伸筋草，外用藥交替使用，患者癥狀明顯改善，疼痛大減，生活質(zhì)量較初次就診時(shí)明顯改善。

2017年11月2日二十一診，患者訴無(wú)明顯不適癥狀，劉健教授囑其繼續(xù)服藥?kù)柟讨委煟⒁庑菹?、防寒保暖及合理鍛煉?/p>

按語(yǔ)：本例患者病程較長(zhǎng)，就診時(shí)輔助檢查RA相關(guān)指標(biāo)明顯增高，結(jié)合既往病史、癥狀、體征可明確診斷為RA，且處于活動(dòng)期，應(yīng)積極治療控制疾病發(fā)展。初診時(shí)，疾病虛實(shí)夾雜，以痰瘀邪實(shí)為主，采用急則治其標(biāo)的原則，治以活血化瘀、祛痰通絡(luò)為主。丹參活血化瘀止痛，雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，桃仁紅花配伍增強(qiáng)活血化瘀功效，各藥配伍共除脈絡(luò)瘀阻之態(tài)；患者病程日久，且間斷服用西藥，損傷脾胃，久可損及肝腎。脾虛生濕，濕邪與瘀血常相互影響[9]，“瘀血”既是致病因素又是病理產(chǎn)物，而脾虛又是血瘀證產(chǎn)生的重要因

素[10]，故補(bǔ)脾健脾實(shí)脾治正虛之本，以茯苓、山藥、薏苡仁健脾、補(bǔ)脾、祛濕，配伍陳皮、半夏理氣祛痰；邪實(shí)阻滯脈絡(luò)日久，結(jié)合患者畏寒怕冷癥狀，治療需溫通經(jīng)絡(luò)除阻滯之邪，以桂枝、威靈仙、海桐皮配伍祛風(fēng)散寒通絡(luò)；邪實(shí)日久可郁而化熱，以蒲公英、薏苡仁清郁熱；患者病程日久，正氣不足，且方中大隊(duì)祛邪藥物，有傷正之弊，以黃芪、當(dāng)歸、杜仲益氣扶正、滋補(bǔ)肝腎，最后配以甘草緩和各類藥效，全方配伍得當(dāng)，祛邪不傷正，活血不留瘀。配合外用藥，起效迅速，且復(fù)查RA相關(guān)指標(biāo)下降明顯。后因調(diào)護(hù)不周，致病情有所反復(fù)，可見(jiàn)日常調(diào)護(hù)對(duì)于RA患者病情影響甚大。劉健教授通過(guò)內(nèi)外合治單元療法治療RA，起效迅速且效果顯著。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：808.

[2] 朱潔宜，吳鑫宇，周海純，等.中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，2015，32（1）：115-117.

[3] 郭錦晨，劉健，汪元，等.中醫(yī)藥內(nèi)外合治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床保健雜志，2016，19（3）：329-333.

[4] 潘惠，汪元，陳磊.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（5）：65-69.

[5] 方妍妍，劉健，萬(wàn)磊，等.劉健治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（4）：477-480.

[6] 劉健，縱瑞凱，許霞，等.基于新安醫(yī)學(xué)理論的中藥新風(fēng)膠囊治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（11）：5-10，14.

[7] 文建庭，劉健，方妍妍，等.劉健運(yùn)用健脾化濕、清熱通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（9）：1409-1411.

[8] 黃旦，劉健.從“治未病”思想探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的防治[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，18（2）：46-48.

[9] 張少紅，陳進(jìn)春.痰瘀致痹理論在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28（10）：1387-1390.

[10] 曹永賀，劉健.從脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究概述[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（6）：65-67.

收稿日期：2018-04-10；修回日期：2018-06-03