元曉龍 姚血明 寧喬怡 陸道敏 徐暉 安陽 馬武開

【摘 要】 馬武開教授長期從事臨床研究，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，善于運用抗風(fēng)濕對藥、調(diào)理脾胃藥、疏肝解郁藥、補腎強筋骨藥、藤類祛風(fēng)通絡(luò)藥、活血化瘀藥及辨病用藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。簡要對馬武開教授治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥經(jīng)驗進行整理，以期為臨床用藥提供參考。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；辨證論治；臨床經(jīng)驗；用藥特色；馬武開

馬武開教授是貴州省省管專家、貴州省名中醫(yī)、貴州省高層次百層次創(chuàng)新人才、貴州省優(yōu)秀青年科技人才培養(yǎng)對象、貴州省中醫(yī)特色治療風(fēng)濕病科技創(chuàng)新人才團隊領(lǐng)銜人。馬武開教授臨床經(jīng)驗豐富，擅長風(fēng)濕免疫類疾病的診治，尤其對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的治療有獨到的見解，用藥特色明顯。

RA是一種發(fā)病原因不明的以關(guān)節(jié)慢性病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，約占全球總?cè)丝诘?.5%～1.0%[1]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“白虎病”等范疇。漢·張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”中醫(yī)學(xué)認為，RA的發(fā)病原因除與外感六淫和內(nèi)傷邪氣有關(guān)外，還與體質(zhì)、氣候、生活、飲食、情志等因素有著密切聯(lián)系[2]。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)就馬武開教授治療RA的用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 擅用抗風(fēng)濕對藥

馬武開教授認為，對藥組成簡單但變化多端，體現(xiàn)了中醫(yī)用藥的靈活性與獨特性，具有豐富的科學(xué)內(nèi)涵和配伍原理，是復(fù)雜方劑組成的基礎(chǔ)，所謂“方從法出，法隨證立”，正是中醫(yī)在組方用藥上的具體應(yīng)用。RA屬于遷延難治性疾病，對藥用藥靈活且針對性強，可以增強藥物的靶向治療作用。在RA治療中常用的抗風(fēng)濕對藥有杜仲與鹿銜草、柴胡與腫節(jié)風(fēng)、桑枝與木瓜等。

杜仲、鹿銜草：杜仲甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補益肝腎、強筋壯骨的功效，對于關(guān)節(jié)疼痛、骨弱不堅者療效尤著。現(xiàn)代藥理研究顯示，杜仲提取物作用于MC3T3-E1成骨細胞，通過促進骨保護素（OPG）表達，抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、環(huán)氧合酶-2（COX-2）、前列腺素E2（PGE2）和一氧化氮（NO）的生成，減少骨的破壞[3-4]。鹿銜草甘、苦，溫，歸肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、滋補肝腎、強壯筋骨的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，鹿銜草水煎劑可促進去卵巢大鼠脛骨成骨細胞和骨髓基質(zhì)細胞OPG蛋白合成，抑制RANKL的表達[5]。杜仲、鹿銜草同歸肝、腎二經(jīng)，共具滋補肝腎、強筋健骨之功。

柴胡、腫節(jié)風(fēng)：柴胡苦、辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，具有透表泄熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效，是和解少陽的首選藥物，痹病久治不愈，邪居半表半里，阻滯氣機出入，郁而化熱，此類RA患者多表現(xiàn)為低熱，肢節(jié)煩疼，不欲飲食，口苦咽干，舌邊紅，苔薄白，脈弦細或弦數(shù)。治療時應(yīng)當(dāng)重視疏解少陽，則可祛半表半里之邪，使氣血和暢，邪去病除。腫節(jié)風(fēng)又名草珊瑚，辛、苦，平，入肝經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、清熱解毒的功效。在RA的治療中，輔以腫節(jié)風(fēng)能散風(fēng)熱之邪毒，還可有效緩解患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀，對于急性期風(fēng)熱毒邪較重患者效果尤著。

桑枝、木瓜：桑枝辛、微苦，平，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)的功效，用于治療痹病關(guān)節(jié)拘攣、肢體麻木等癥，為治療肝經(jīng)之專藥，擅治筋脈拘攣、關(guān)節(jié)不利之痹證。木瓜辛、酸，溫，歸肝、脾、胃經(jīng)，能滋肝活絡(luò)、柔筋止痛，是治療筋脈攣急、肢體關(guān)節(jié)疼痛之要藥。桑枝、木瓜相須為用，柔筋養(yǎng)血，活絡(luò)止痛。

2 擅用調(diào)理脾胃藥

馬武開教授認為，脾為后天之本，氣血生化之源，當(dāng)脾胃運化功能失調(diào)，不能正常運化水谷精微，同時也影響體內(nèi)水液的輸布及代謝，臟腑失去津液的濡養(yǎng)，則功能失司，肌肉、四肢關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，則筋骨疼痛。RA病情纏綿難愈，患者長期服藥，脾胃更易受損，故治療中要注重脾胃的調(diào)護，恢復(fù)脾胃運化功能，則可使臟腑、肌肉、四肢關(guān)節(jié)得以營養(yǎng)，脈道通利，筋骨強健。常用調(diào)理脾胃藥有白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓等。

白術(shù)甘、苦，溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水的功效。臨床上對于有不思飲食、腹脹泄瀉、乏力等癥狀的患者療效顯著。蒼術(shù)辛、苦，溫，具有燥濕健脾、祛風(fēng)除濕的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主風(fēng)寒濕痹，死肌痙疸?！逼湫孕辽卦铮糜谥委熀疂衿⒄哂纫?。白術(shù)甘溫性緩，補多于散，擅治脾虛；蒼術(shù)燥濕力勝，散多于補，擅治脾實。二藥配伍，補運相兼，脾胃功能重建，濕邪可除。茯苓甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾寧心安神的功效，臨床多用于脾虛食少、便溏泄瀉、痰飲眩悸、心神不安和驚悸失眠等癥。近年來研究顯示，茯苓在調(diào)節(jié)免疫和抗炎方面發(fā)揮了重要作用，茯苓提取物能增強小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬功能，提高小鼠血清IL-2和TNF-α的表達，小劑量茯苓多糖可以抑制二甲苯所致的小鼠耳腫，抑制大鼠皮下肉芽腫[6-7]。

3 擅用疏肝解郁藥

馬武開教授認為，肝藏血，體陰而用陽，肝之氣血充盛，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強健，運動靈活；若肝血虧虛，筋脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)筋脈拘攣疼痛，關(guān)節(jié)活動受限，正如《素問·痹論》云：“痹在于筋，則屈伸不利?！薄安≡诮睿顢伖?jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！绷硗?，肝主疏泄，肝的疏泄功能失司，影響氣血津液的正常運行，痹阻于經(jīng)絡(luò)，也可發(fā)為本病。由于本病治療周期較長，長期服用西藥加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)且容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，再加上病情經(jīng)久不愈，容易導(dǎo)致患者情志不舒，所以疏肝理氣、柔筋活絡(luò)的藥物往往能取得很好的療效。常用疏肝理氣藥有柴胡、郁金等。

柴胡苦、辛，微寒，歸肝、膽經(jīng)，在疏肝解郁方面作用顯著，柴胡提取物可以有效地抑制5-HT的配體5-HT3R，改善抑郁癥狀[8]，提高BDNF（腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子）水平，達到治療抑郁癥的目

的[9]。而柴胡皂苷能夠減少RANKL誘導(dǎo)破骨細胞和對破骨細胞的重吸收，緩解骨關(guān)節(jié)疼痛[10]。郁金辛、苦，寒，歸肝、心、肺經(jīng)，具有行氣解郁、清心涼血、利膽退黃、活血止痛的功效。郁金水提物可以提髙卒中后抑郁（PSD）大鼠的關(guān)節(jié)功能活動及促進海馬區(qū)血管內(nèi)皮生長因子受體FLK-1的表達[11]。于文亞等[12]采用導(dǎo)痰湯合菖蒲郁金湯對PSD大鼠模型進行實驗發(fā)現(xiàn)，該方可有效提高腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、羥基吲哚乙酸的含量，使大鼠的抑郁癥狀顯著改善。郁金提取物對乙酸所致小鼠棉球肉芽腫增生、腹腔毛細血管通透性升高均有顯著抑制作用[13]。

4 擅用補腎強筋骨藥

馬武開教授認為，RA的發(fā)病與腎的關(guān)系最為密切，《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者，主封藏之本，精之處也，其充在骨?！薄蹲C治準繩》云：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也，腎虛其本也?！薄夺t(yī)門法律·中風(fēng)門》云：“痹證，非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解?！庇捎谀I藏有“先天之精”，為臟腑陰陽之本，生命之源，腎藏精，司職人體的生長發(fā)育和生殖，精能化生骨髓，腎精充足，則骨髓得到充分的濡養(yǎng)，則筋骨強健；如果腎精虧虛，骨髓的化生乏源，骨骼得不到充分的營養(yǎng)，則可發(fā)為本病，臨床主要表現(xiàn)為筋骨拘攣疼痛、肢體麻木、屈伸不利等癥。因此，在RA的治療中，補腎健骨應(yīng)放在至關(guān)重要的位置，臨床常用的補腎健骨藥有金毛狗脊、桑寄生等。

金毛狗脊苦、甘，溫，歸肝、腎經(jīng)，具有滋補肝腎、祛風(fēng)除濕的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主腰背強，關(guān)節(jié)緩急，周痹，寒濕膝痛，頗利老人?！薄队耖彼幗狻罚骸靶?jié)裰鸷?，起痿止痛，泄腎肝濕氣，通關(guān)利竅，壯筋骨，治腰痛膝痛，足腫腿弱，遺精帶濁?！北酒沸詼囟猩ⅲ刀苌?，善祛周身風(fēng)濕之痹痛，還能強筋健骨，臨床常用于治療肝腎虧虛型RA。桑寄生苦、甘，平，歸肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、滋肝補腎、強筋健骨的功效，臨床用于治療肝腎虧虛或痹病日久累及筋骨的RA患者，常與牛膝、獨活、杜仲等藥合用增強祛風(fēng)濕、補肝腎、強筋骨的功效，如獨活寄生湯?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桑寄生能夠抑制二甲苯引起的小鼠耳朵腫脹程度[14]。

5 擅用藤類祛風(fēng)通絡(luò)藥

馬武開教授認為，藤類藥縱橫交錯，如人之經(jīng)絡(luò)無所不至，取象比類取其通利之性引諸藥直達病所，因此多具有通絡(luò)止痛之功效。《本草綱目》云：“藤類藥物以其輕靈，易通利關(guān)節(jié)而達四肢?！薄帮L(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克為功?！薄侗静荼阕x》亦云：“凡蔓藤之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。此物善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之?！迸R床常用藤類祛風(fēng)通絡(luò)藥有雷公藤、小花青風(fēng)藤、黑骨藤、大血藤等[15]。

雷公藤苦、辛，寒，歸肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛的功效，為治療風(fēng)濕寒痹要藥。其苦寒清熱力強，消腫止痛功效顯著，特別是對于關(guān)節(jié)紅腫熱痛、腫脹難消、晨僵、功能受限，甚至關(guān)節(jié)變形的患者效果更佳[16]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，雷公藤內(nèi)酯能夠降低RA患者滑膜組織中TNF-α的表達，抑制血管生成[17]。雷公藤甲素可降低RA滑膜組織血管內(nèi)皮生長因子、IL-6的表達，抑制血管生成[18]。雷公藤紅素通過抑制趨化因子CXCL2的表達，減少大鼠骨髓誘導(dǎo)的破骨細胞形成及對大鼠局部關(guān)節(jié)炎癥及骨侵蝕的發(fā)生[19]。

小花青風(fēng)藤苦、辛，平，歸肝、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、強筋健骨的功效?！端幮钥肌吩疲骸皾癖怨峭?，腳腿轉(zhuǎn)筋，鶴膝風(fēng)痿，麻木膚疼，熬膏浸酒，治風(fēng)有靈?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，其有效成分青藤堿等具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的作用[20]。黑骨藤苦、辛，溫，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，黑骨藤提取物能夠抑制RA患者滑膜細胞增殖，同時抑制細胞中COX-2、PGE2的表達[21]。黑骨藤提取物對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)腫脹有明顯的治療作用，能抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、TNF-α的分泌，增強金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1）的表達，調(diào)整MMP-9/TIMP-1平衡，減少滑膜增生[22]。黑骨藤揮發(fā)油能降低模型大鼠血清NO、MDR含量，減輕局部炎癥反應(yīng)[23]。大血藤苦，溫、平，歸肝、胃、心包、大腸經(jīng)，具有活血解毒、祛風(fēng)除濕、消腫散結(jié)、通經(jīng)止痛等功效?！逗喴撞菟帯吩疲骸爸谓罟翘弁?，追風(fēng)，健腰膝，壯陽事。”汪克蕾等[24]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方大血藤制劑可有效抑制TNF-α和IL-8的分泌，干擾細胞因子級聯(lián)反應(yīng)，從而減輕炎癥。

6 擅用活血化瘀藥

馬武開教授認為，由于RA病情纏綿難愈，損傷人體正氣，氣血虧虛，使得氣機阻滯，津液輸布失司，邪氣內(nèi)蘊，傷及脈絡(luò)，從而加重病情，正如《臨證指南醫(yī)案》云：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉?！币虼?，應(yīng)把活血化瘀、通絡(luò)止痛貫穿RA治療始終，常用活血化瘀藥有川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、烏梢蛇等。

川芎辛，溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之效。其有效成分川芎嗪具有抗炎鎮(zhèn)痛等藥理作用，川芎嗪主要通過以下幾個途徑發(fā)揮對RA的治療作用：①抑制滑膜細胞的表達；②抑制血管病理性增生；③抑制T淋巴細胞活化和增殖，阻斷協(xié)同刺激信號的傳導(dǎo)，抑制T細胞對自身抗原的激活作用；④抑制IgG、IgM的合成，或直接抑制過度活化的T細胞而影響免疫功能；⑤降低T細胞轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的表達，減少細胞對鐵離子攝入來抑制T淋巴細胞活化和增殖，從而改善RA患者疼痛的癥狀[25-26]。當(dāng)歸甘、辛，溫，具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便等功效，當(dāng)歸有效成分當(dāng)歸內(nèi)酯可增強巨噬細胞的吞噬能力和淋巴細胞的轉(zhuǎn)化能力，增強APS的活性，促進B細胞和T細胞的合成，增加細胞免疫和體液免疫的細胞數(shù)量，刺激機體產(chǎn)生特異性抗體IgG和IL-2[27]。

桃仁苦、甘，平，入心、肝經(jīng)，具有活血行瘀、潤燥滑腸的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，桃仁總蛋白能明顯促進脂多糖刺激下TNF-α的產(chǎn)生，但對IL-2的分泌則無明顯作用[28]。紅花辛，溫，入心、肝經(jīng)，具有活血逐瘀、通經(jīng)止痛的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，紅花甲醇提取物及水提取物能有效抑制角叉菜膠所致的足腫脹和二甲苯所致小鼠耳腫脹，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用[29]。臨床上二者常相須為用，加強活血化瘀止痛之功效。赤芍苦，微寒，歸肝經(jīng)，具有活血化瘀、清熱涼血、消腫止痛的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實，赤芍的有效成分芍藥苷可抑制TNF-α和IL-6的表達水平，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用。赤芍提取物具有抗血小板聚集、抗血栓、抗凝血作用，是其“活血化瘀”功效的物質(zhì)基礎(chǔ)[30]。烏梢蛇甘，平，歸肝經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、息風(fēng)止痙的功效，用于風(fēng)濕頑痹、肢體麻木拘攣、中風(fēng)等癥?，F(xiàn)代藥理研究證實，烏梢蛇提取物具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，對膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎小鼠Treg/Th17細胞具有調(diào)控作用[31]。烏梢蛇提取物能提高小鼠痛閾值，且能夠有效抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹及醋酸所致腹腔毛細血管通透性升高[32]。

7 善辨病用藥

馬武開教授認為，治療RA應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，《醫(yī)學(xué)源流論》云：“欲治病者，必先治病之名……一病必有主方，一病必有主藥?！迸R證用藥時，辨證論治必不可少，專病專藥的應(yīng)用研究同樣重要，治療RA常用的專藥有木瓜、白芍、威靈仙、羌活、獨活等。

木瓜酸，溫，歸肝、脾經(jīng)，具有舒通經(jīng)絡(luò)、和中化濕的功效。木瓜味酸入肝，舒筋活血，善通筋活絡(luò)，尤其對于濕痹，筋脈拘攣效果顯著，《本草衍義》對其有高度評價：“益筋與血病，病腰膝腳膝無力，此物不可闕也?！蹦竟咸崛∥锬竟宪站哂泻軓姷目寡住㈡?zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)的藥理作用[33-34]。白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、緩急止痛、平抑肝陽的功效。白芍有效提取物白芍總苷通過抑制滑膜成纖維細胞的增殖及細胞分泌因子的產(chǎn)生來抑制膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)破壞，同時通過誘導(dǎo)Th1細胞耐受，激活Th2、Th3細胞，維持T細胞自身功能穩(wěn)定[35]，從而達到治療RA的目的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷與甲氨蝶呤聯(lián)用治療RA比單用甲氨蝶呤具有更好的臨床效果，特別對于老年RA患者效果更佳[36]。威靈仙辛、咸，溫，歸膀胱經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛的功效。威靈仙的辛溫之性，既能祛寒濕，又能溫通經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮止痛的作用。研究證實，威靈仙對于RA等自身免疫性疾病有很好的療效，一方面，其可以通過有效抑制COX-2的生成，進而阻斷炎癥和疼痛的產(chǎn)生；另一方面，通過其有效成分威靈仙總苷對胸腺和脾臟的抑制，發(fā)揮對體液免疫的調(diào)控作用[37]。羌活辛、苦，溫，歸腎、膀胱經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)、散寒止痛的作用。善散表寒止痹痛，尤其對于上半身風(fēng)濕寒痹、肩背肢節(jié)疼痛者效果顯著。獨活辛、苦，微溫，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，具有祛風(fēng)勝濕、散寒止痛的功效，用于風(fēng)寒濕痹、腰膝疼痛等癥，其善下行，主入肝、腎經(jīng)，善治下肢痹痛，羌活善上行，獨活善下行，兩藥常相須為用，散一身上下之風(fēng)濕，蠲痹止痛。

8 小 結(jié)

馬武開教授教授認為，RA屬于遷延難治性疾病，治療上不可拘泥于一證一方，而應(yīng)視患者年齡、性別、體質(zhì)、病因、病情等的不同，在治療中靈活運用抗風(fēng)濕對藥、調(diào)理脾胃藥、疏肝解郁藥、補腎強筋骨藥、藤類祛風(fēng)通絡(luò)藥、活血化瘀藥及辨病用藥等進行治療，同時應(yīng)結(jié)合西醫(yī)學(xué)的規(guī)范化治療，中西醫(yī)相互借鑒，取長補短，結(jié)合每個患者具體病情，選用合適的改善病情抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等藥物共同干預(yù)，充分發(fā)揮藥物的靶向治療作用，則有的放矢，事半功倍。

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收稿日期：2018-01-07；修回日期：2018-02-12