李滿意 婁玉鈐

【摘 要】 頑痹為特殊痹之一，是按特征分類的風(fēng)濕病三級(jí)痹病。歷史上對(duì)于頑痹的相關(guān)論述較少，且不系統(tǒng)，通過對(duì)頑痹有關(guān)歷代文獻(xiàn)的整理和研究，以便能更清晰地認(rèn)識(shí)頑痹，更好地應(yīng)用于臨床。西醫(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是頑痹的代表性疾病。頑痹在臨床上有著重要的意義，是對(duì)風(fēng)濕病的豐富和發(fā)展，值得進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 頑痹；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；特殊痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；三級(jí)痹病；源流；規(guī)范化；虛邪瘀

頑痹又稱久痹，是指長期反復(fù)發(fā)作、久久不愈的頑固痹病[1]。痹之頑纏難治，病情復(fù)雜，療效不著，經(jīng)久難愈，是其特點(diǎn)。頑痹是從其疾病特征角度命名的痹病，為特殊痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3-4]。頑痹在臨床上較為常見，為了正確認(rèn)識(shí)頑痹，以便于臨床準(zhǔn)確運(yùn)用，本文對(duì)頑痹的源流及歷史文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)和整理。

1 頑痹的病名

古人很早對(duì)本病就有很深的認(rèn)識(shí)，如在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“久痹”“痼痹”“留痹”等名稱。隋·巢元方《諸病源候論》首先提出頑痹：“久而不治，令人頑痹；或汗不流泄，手足酸疼?！焙笫泪t(yī)家多從之。后世醫(yī)家將頑固難治、久治不愈的痹病稱為頑痹。但本病也有其他稱謂。

1.1 久 痹 久痹首見于《內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·壽夭剛?cè)帷分性唬骸熬帽圆蝗ド碚?，視其血絡(luò)，盡出其血?！薄鹅`樞·論疾診尺》曰：“診血脈者，……多黑為久痹?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“凡診絡(luò)脈，……其暴黑者，留久痹也?！薄吨T病源候論》《外臺(tái)秘要》和《太平圣惠方》論有“久腰痛”。唐·孫思邈《備急千金要方》曰：“久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)踈，則不知痛?！薄镀諠?jì)方》從之。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》及王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“絡(luò)脈暴黑者，留久痹也。”久痹是頑痹的別稱。

1.2 痼 痹 痼痹首見于《內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·官針》中曰：“病在經(jīng)絡(luò)痼痹者，取以鋒針?！别蟊灾附?jīng)久不愈的頑固之痹病，同頑痹之義。

1.3 留 痹 留痹也首見于《內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·官針》中曰：“傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也?！薄鹅`樞·五變》曰：“或?yàn)榱舯?，或?yàn)榉e聚?！绷舯灾妇昧糁圆?，同頑痹之義。

1.4 頑 痹 頑痹一詞首見于《諸病源候論》，原指皮膚肌肉麻木，不知痛癢，或手足酸痛之癥，多作為癥狀出現(xiàn)?！秱浼鼻Ы鹨健贰镀諠?jì)方》《醫(yī)學(xué)入門》《醫(yī)林繩墨》《證治匯補(bǔ)》等均論及頑痹。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“風(fēng)濕腰痛，連腿膝，頑痹不能運(yùn)動(dòng)?！标愖悦鳌秼D人大全良方》曰：“血?dú)饩闾摚蝻L(fēng)邪客于皮膚，則頑痹羸乏?！焙笫泪t(yī)家多指頑固難治之痹。

2 頑痹的病因病機(jī)

頑痹多為先天不足，邪氣久羈，臟腑虧虛，失治誤治等導(dǎo)致正氣虧虛，邪及（或）痰瘀留滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不通不榮而致，日久不愈。

2.1 邪痹久羈 風(fēng)寒濕熱等邪襲踞經(jīng)隧，壅塞絡(luò)脈、骨節(jié)之間，膠著不去，凝澀不通而致本?。换蛐氨跃昧b，耗氣傷血，瘀阻不通，邪瘀混淆，頑痹乃成。如《素問·氣穴論》說“積寒留舍，榮衛(wèi)不居”，而致本病?！吨T病源候論》曰：“夫病之生，多從風(fēng)起，當(dāng)時(shí)微發(fā)，不將為害；初入皮膚里，不能自覺；或流通四肢，潛于經(jīng)脈，或在五臟，乍寒乍熱，縱橫脾腎，蔽諸毛腠理，壅塞難通，因茲氣血精髓乖離，久而不治，令人頑痹?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸巴庵卸撅L(fēng)，頑痹軃曳?！薄短绞セ莘健吩唬骸按缈诿}緩，皮膚頑痹不仁，風(fēng)寒入肌肉?！泵鳌ぶ鞓镀諠?jì)方》曰：“暑氣入肝則眩暈頑痹?！崩顥{《醫(yī)學(xué)入門》曰：“當(dāng)風(fēng)臥濕，遇冷所中，成肢體頑痹?！狈捷灥取夺t(yī)林繩墨》曰：“久風(fēng)入中，肌肉不仁，所以為頑痹者也?！被矢χ小睹麽t(yī)指掌》曰：“風(fēng)寒濕氣客留于脾，手足緩弱，頑痹不仁?！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》曰：“久風(fēng)入中，腠理不營，故肌肉不仁，為頑痹?！?/p>

2.2 臟腑虧虛 先天稟賦不足，陰陽失調(diào)，臟腑虧虛，外邪易侵，正虛無力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致正虛邪戀，纏綿難愈，而成頑痹；或痹病失治、誤治，病延日久，或病后產(chǎn)后，氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不通不榮而致本?。换蚋侮幉蛔?，經(jīng)脈失養(yǎng)，筋骨不??；或腎精不足，骨髓空虛；或腎陽不足，寒濕難化，與痰瘀膠著骨髓，而成頑痹。《諸病源候論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，……由血?dú)馓搫t受風(fēng)濕而成此??；久不瘥，入于經(jīng)絡(luò)……?！薄澳I虛受于風(fēng)邪，風(fēng)邪停積于腎經(jīng)，與氣血相擊，久而不散，故久腰痛?！薄短绞セ莘健吩唬骸绑w虛，風(fēng)邪入血，肌膚頑痹。”《婦人大全良方》曰：“產(chǎn)后中風(fēng)，筋脈攣急，乃血?dú)饩闾?，或風(fēng)邪客于皮膚，則頑痹羸乏，……皆由大經(jīng)空虛，風(fēng)寒乘虛而漸入也。”

2.3 痰瘀痹阻 飲食內(nèi)傷，七情郁結(jié)，跌打損傷等可致痰濁瘀血；或脾虛失運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰，氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)于關(guān)節(jié)；或病邪深入，營衛(wèi)行澀，濕聚為痰，血凝為瘀，經(jīng)久不愈，均可致頑痹。如《素問·痹論》曰：“其不痛不仁者，病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸爸T痹……在筋骨則難痊也，久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏則不知痛。”《太平圣惠方》曰：“風(fēng)邪停積于腎經(jīng)，與血?dú)庀鄵?，久而不散，故為久腰疼?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“或由痰注百節(jié)，痛無一定，久乃變成風(fēng)毒，注骨入髓，反致不移其處?！绷峙迩佟额愖C治裁》稱：痹久“必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)”。

本病多為痹病日久，正氣虧虛，病邪深入，留滯經(jīng)絡(luò)筋骨；或經(jīng)絡(luò)氣血為外邪壅滯，內(nèi)生痰濁瘀血，痼結(jié)根深，虛、邪、瘀（痰）膠結(jié)，深入筋骨、臟腑而致痹。概括起來不外“虛邪瘀（痰）”三個(gè)方面[5]。虛、邪、瘀（痰）三者中有兩者或兩者以上較突出是其病機(jī)特點(diǎn)。肢體關(guān)節(jié)筋骨失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不榮不通共存是其主要病機(jī)；病理性質(zhì)屬虛實(shí)夾雜，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為肝脾腎氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒濕熱等邪及痰瘀。病位在肢體關(guān)節(jié)筋骨肌肉，與肝脾（胃）腎等臟腑關(guān)系密切?？傊?，頑痹是一個(gè)全身屬虛（肝脾腎、氣血、陰陽虛），局部屬實(shí)（邪氣郁滯，痰瘀交阻）的疾病。具有“四久”的特征：久痛入絡(luò)、久痛多瘀、久痛多虛、久必及腎。病變后期部分可發(fā)展成臟腑痹。

3 頑痹的主要表現(xiàn)

“其不痛不仁者，病久入深?！保ā端貑枴け哉摗贰额惤?jīng)》）“久痹不去身?！保ā鹅`樞·壽夭剛?cè)帷罚安≡诮?jīng)絡(luò)痼痹?！薄傲舯跃镁诱咭病！保ā鹅`樞·官針》）“診血脈者，……多黑為久痹?！保ā鹅`樞·論疾診尺》）“凡診絡(luò)脈，……其暴黑者，留久痹也。”（《靈樞·經(jīng)脈》）“筋脈拘攣，久風(fēng)濕痹?！保ā吨夂髠浼狈健贰蹲C治準(zhǔn)繩》）“久而不治，令人頑痹；或汗不流泄，手足酸疼，針灸不痛；或在面目，習(xí)習(xí)奕奕；或在胸頸，狀如蟲行；或身體遍癢，搔之生瘡；或身面腫，痛徹骨髓?！保ā吨T病源候論》《外臺(tái)秘要》《雜病廣要》）“目視不明，四肢頑痹，支節(jié)火燃。”“手足頑痹，針刺不痛，腳下不得踏地?！保ā吨T病源候論》《外臺(tái)秘要》）“頑痹不覺痛癢，或如針錐所刺。”（《諸病源候論》《雜病廣要》）“頑痹，軃曳。”（《備急千金要方》《千金翼方》《普濟(jì)方》）“腳弱無力，頑痹，四肢不仁?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰锻馀_(tái)秘要》）“……或身體酷冷疼煩，或覺轉(zhuǎn)筋，或腫不腫，或髀腿頑痹，或時(shí)緩縱不隨，或復(fù)百節(jié)攣急?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰锻馀_(tái)秘要》《三因極一病證方論》《雜病廣要》）“四肢頑痹，手足浮腫?！保ā秱浼鼻Ы鹨健贰赌_氣治法總要》《普濟(jì)方》）“頭上有風(fēng)如蟲行，手中頑痹，鼻塞，腳轉(zhuǎn)筋不能伸縮，兩目時(shí)腫痛?！薄啊诮罟莿t難痊也，久痹入深?！薄翱人园c緩頑痹。”（《備急千金要方》）“頑痹不覺痛癢。”（《千金翼方》《證治準(zhǔn)繩》《雜病廣要》）“皮膚頑痹?！保ā肚Ы鹨矸健贰短绞セ莘健贰妒?jì)總錄》《普濟(jì)方》）“身體頑痹，不覺痛癢?！薄邦B痹不仁，骨節(jié)盡痛，腰背如折。”（《千金翼方》）“腰疼頑痹，腳弱不便，不能久立。”（《外臺(tái)秘要》《太平圣惠方》《普濟(jì)方》）“諸風(fēng)頑痹，筋脈不利?！薄吧眢w頑痹，不知痛癢，或半身疼痛?！薄邦B痹不仁?！保ā锻馀_(tái)秘要》）“積年四肢攣急，肌肉頑痹?！保ā短绞セ莘健贰镀諠?jì)方》《醫(yī)學(xué)正傳》）“手足頑痹?！保ā短绞セ莘健贰镀諠?jì)方》《證治準(zhǔn)繩》）“寸口脈緩，皮膚頑痹不仁?！薄帮L(fēng)濕腰痛，連腿膝，頑痹不能運(yùn)動(dòng)。”“手足抬舉不起，頑痹不仁?！薄凹∪忸B痹，筋脈拘急?！薄帮L(fēng)頑痹，……四肢拘攣?！薄凹∧w頑痹，筋脈不利，骨節(jié)疼痛?！薄把_疼痛久不瘥?！保ā短绞セ莘健贰镀諠?jì)方》）“皮膚如針刺，或頑痹不仁?！薄邦B痹不仁，肢節(jié)緩急?！薄爸?jié)多疼，肌肉頑痹?！薄捌と忸B痹，筋脈不利?！薄笆肿阌矎?qiáng)，頑痹不仁?！薄笆肿闾弁搭B麻?！保ā短绞セ莘健罚靶钨α樱_膝疼痛，冷風(fēng)頑痹?！保ā妒?jì)總錄》《太平惠民和劑局方》《三因極一病證方論》《指南方》《普濟(jì)方》）“骨髓酸痛，腰腳頑痹，不能久立，日漸消瘦。”“皮肉頑痹，肢節(jié)疼痛?！保ā妒?jì)總錄》《普濟(jì)方》）“腰腳緩弱，頑痹不仁?！薄盎蝼峦阮B痹；或緩縱不遂；或腫或不腫；或百節(jié)攣急。”（《圣濟(jì)總錄》）“或痛連骨髓，或痹襲皮膚，瘙癢如蟲行，頑痹如鐵石?！薄凹∪忸B痹，遍身疼痛?！薄盎蚪蠲}攣急，肌肉頑痹，皮膚瘙癢，骨節(jié)煩疼?！薄盎虮樯眍B痹，走注疼痛，腳膝緩弱，行步艱難?！薄敖蠲}拘攣；或遍身頑痹，走注疼痛，腳膝緩弱，行步艱辛?！保ā短交菝窈蛣┚址健罚敖蠲}攣急，……頑痹羸乏?！保ā秼D人大全良方》）“手足頑痹，鼻塞腳轉(zhuǎn)筋，不能屈伸，兩目時(shí)痛?！薄把駸嵬瓷?，血脈頑痹臂痛。”（《普濟(jì)方》）“……留連筋骨，久而不痛不仁者，難治，久久不愈?！薄爸w頑痹?！薄凹∧w頑痹麻木。”“四肢頑痹。”“堅(jiān)硬頑痹不痛?！保ā夺t(yī)學(xué)入門》）“肌肉不仁，所以為頑痹者?！保ā夺t(yī)林繩墨》）“手足緩弱，頑痹不仁?！保ā睹麽t(yī)指掌》）“絡(luò)脈暴黑者，留久痹也?！保ā夺t(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》）“肌肉不仁，為頑痹。”（《證治匯補(bǔ)》）“不仁者，肌體頑痹，痛癢不覺?！保ā督饏T要略心典》）“痛痹……日久不治，令人骨節(jié)蹉跌?！保ā峨s病源流犀燭》）

歷代文獻(xiàn)詳細(xì)形象地描述了頑痹的臨床表現(xiàn)，綜合文獻(xiàn)所述，頑痹的主要癥狀有：肢體關(guān)節(jié)筋骨肌肉疼痛、麻木，活動(dòng)受限，甚則關(guān)節(jié)畸形；肌膚可有頑厚、發(fā)硬、無光澤，可見瘀斑、痰核或皮下結(jié)節(jié)；病程較長，經(jīng)年難愈。根據(jù)其證候特點(diǎn)，西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病程較長、病情頑固纏綿、久治不愈等疑難風(fēng)濕病，可參考本病辨證論治。

4 關(guān)于頑痹的論述及認(rèn)識(shí)

4.1 歷代醫(yī)家對(duì)頑痹的論述 《內(nèi)經(jīng)》以久痹、痼痹、留痹等名稱論述本??；并論有本病脈診，如《靈樞·論疾診尺》曰：“診血脈者，……多黑為久痹?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“凡診絡(luò)脈，……其暴黑者，留久痹也?！薄短绞セ莘健氛撚芯醚醇把_疼痛久不瘥；脈診本病曰：“寸口脈緩，皮膚頑痹不仁?！彼未妒?jì)總錄》曰：“風(fēng)濕痹者，以風(fēng)濕之氣，傷人經(jīng)絡(luò)而為痹也?！w由真氣虛弱，為風(fēng)濕所襲，久不瘥。”而致本病。宋·陳言《三因極一病證方論》曰：“中暑，……入肝，則眩暈頑痹?！薄妒泪t(yī)得效方》《玉機(jī)微義》《普濟(jì)方》《赤水玄珠》等從之?！镀諠?jì)方》承前人論及頑痹。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》對(duì)于痹病日久不愈者，有“久病入絡(luò)”之說；始創(chuàng)“久病瘀熱入絡(luò)”之論?！峨s證總訣》提出“久病入絡(luò)入血，氣血瘀痹而痛”的論述。陳伯勤認(rèn)為痹證日久，易出現(xiàn)肝腎虧損的癥狀。王為蘭認(rèn)為久痹、頑痹尤與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切，部分患者還同時(shí)兼有痰濁或血瘀。蔡友敬將頑痹辨證分為寒邪、熱邪、痰瘀等實(shí)證和肝腎不足、脾腎陽虛、氣血虧虛等虛證。丁光迪曰：“痹而肉頑，久痹多見。其因有二：一為邪氣痹著，另為氣血不營。”董建華曰：“痹證日久，引起瘀血凝滯，疼痛較劇，此為頑痹?！捎诿}絡(luò)阻痹，外邪與瘀血痰濁互相搏結(jié)?！薄氨宰C遷延日久，可由經(jīng)絡(luò)而侵及臟腑?！蓖跏扛ＵJ(rèn)為：“病久關(guān)節(jié)疼痛紅腫，僵直難以屈伸者，此為毒熱之邪著于關(guān)節(jié)，與痰濁瘀血相結(jié)，互阻于絡(luò)道，最為難治?！薄安【檬е位蛘`用辛溫大熱之劑，致使關(guān)節(jié)腫大、拘攣?zhàn)冃味∪庀魇萑缢鬆钫?，最為難治?！崩顗凵秸J(rèn)為：“痹證反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，久痹正虛，……屬頑痹之證。此證久病入絡(luò)，必夾瘀血；久痹肢節(jié)變形，必兼痰凝；久痹正虛，內(nèi)舍臟腑，傷其肝腎，外涉絡(luò)脈，損傷筋骨，出現(xiàn)虛實(shí)相兼，寒熱夾雜之痼疾，故治療頗為棘手?！敝苤賯熣J(rèn)為“痹久邪留傷正?！薄邦B痹因外邪與痰瘀互相搏結(jié)為患，愈益深伏骨骱，纏綿難已。”“久痹寒傷陽氣，熱耗陰血，可致氣血虛痹?！睆堷Q鶴認(rèn)為：“頑痹夾虛?！薄邦B痹患者，關(guān)節(jié)附近多出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，此乃濕熱郁蒸，火邪煎熬津液為痰，痰濁附結(jié)于筋骨所致?！崩顫?jì)仁認(rèn)為頑痹日久必致氣血凝滯，瘀阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)；頑痹的發(fā)展過程中，“痰”既是病理產(chǎn)物，也是病情加重的直接病因。

4.2 現(xiàn)代對(duì)頑痹的認(rèn)識(shí) 頑痹作為“頑固難治的痹病”之義，已成為共識(shí)，這類痹病在臨床上也較為常見。而在所有頑固難治的西醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性疾病中，又以RA最為頑固難愈，當(dāng)然，其他風(fēng)濕病如強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等也會(huì)出現(xiàn)頑固難治。盡管中、西醫(yī)病名是很難一一對(duì)應(yīng)的，但如果非要在眾多西醫(yī)風(fēng)濕病中找一個(gè)與頑痹相對(duì)應(yīng)的疾病的話，就非RA莫屬了，即RA是頑痹的代表性疾病。故近現(xiàn)代諸多知名醫(yī)家多把RA稱為頑痹：如黃宗勖認(rèn)為RA有久痹、頑痹之稱，治愈困難。胡翹武認(rèn)為頑痹“損骨之期為類風(fēng)關(guān)之末期階段，多由于入絡(luò)后期漸進(jìn)而至，非但氣血交虛，且已耗蝕下元，累及肝腎，而有損骨傷筋之變?！敝炝即赫J(rèn)為病程長、病情頑纏、久治難愈的頑痹（如RA等疾?。∽?cè)诠?；腎督虧虛為其虛，風(fēng)寒濕熱、痰濁瘀血痹阻經(jīng)隧、骨骱為其實(shí)，腎督虧虛乃本病的關(guān)鍵。婁多峰提出頑痹（RA）病因病機(jī)為“虛、邪、瘀共存，臨床表現(xiàn)有寒熱之別”的觀點(diǎn)；痹病日久者，多屬虛證、正虛邪戀證及臟腑痹?。槐圆∪站靡部蓾窬蹫樘?，血凝為瘀，痰瘀互結(jié)，膠著皮肉筋骨，而“不通”“不榮”俱現(xiàn)。呂繼端認(rèn)為本病痰凝血瘀，絡(luò)脈痹阻，痹證日頑，筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)，多見于RA。王兆銘認(rèn)為RA在國內(nèi)外尚屬病因不明的難治之癥，為難治之痹，屬頑痹。因此，筆者建議以頑痹作為RA的中醫(yī)病名更有臨床意義：①頑痹的頑固難治特點(diǎn)符合RA經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)；②把RA稱為頑痹具有共識(shí)基礎(chǔ)，如朱良春、李濟(jì)仁、婁多峰等諸多風(fēng)濕大家，已有共識(shí)；③與尪痹病名不沖突，但更為適合：尪痹可作為已變形的晚期RA名稱是合適；但能概括RA整個(gè)病程特點(diǎn)的無疑頑痹更合適。

5 頑痹相關(guān)問題

5.1 頑痹與正虛痹 兩者一般都具有病程長久，反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。但正虛痹是以正氣虛弱為主，肢體關(guān)節(jié)、筋脈失于榮養(yǎng)所致，多見于痹病中晚期，或體質(zhì)虛弱者[6]；其病機(jī)特點(diǎn)是虛邪瘀三者以正虛為主，邪、瘀兼存。頑痹具有長期反復(fù)發(fā)作、久久不愈的特征；其病機(jī)特點(diǎn)是虛邪瘀三者，其中有兩者或兩者以上較突出，頑固難愈是其特征。當(dāng)然，正虛痹久治不愈，也可表現(xiàn)為頑痹，頑痹正氣虧虛明顯者也可表現(xiàn)為正虛痹，兩者互見時(shí)可異病同治。

5.2 頑痹與痰瘀痹 兩者一般都具有反復(fù)發(fā)作、治療困難等特點(diǎn)；多見于風(fēng)濕病中晚期。但痰瘀痹是以瘀血痰濁閉阻為主，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)以刺痛、漫腫、頑麻、肌膚甲錯(cuò)、瘀斑、痰核、結(jié)節(jié)等，甚則關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的痹病[7-8]，病機(jī)特點(diǎn)是虛、邪、瘀三者以痰瘀為主，虛、邪兼存。頑痹是指久久不愈之頑固痹病，病機(jī)特點(diǎn)是虛邪瘀中有兩者或兩者以上較突出。當(dāng)兩者互見時(shí)可異病同治。

5.3 頑痹與尪痹 兩者都是痹病中病機(jī)較復(fù)雜、治療較困難者，均可出現(xiàn)在痹病晚期。頑痹多具有病程長久，久治不愈，病變范圍廣泛而又復(fù)雜多變的特點(diǎn)，以臟腑功能紊亂顯著和功能障礙為其主要表現(xiàn)，是一般藥物和治療方法難以取效的頑固痹?。浑m然也有骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)變形的表現(xiàn)，但不是所有頑痹都具備的，且日久可出現(xiàn)臟腑痹。而尪痹以關(guān)節(jié)變形、僵硬、不能屈伸，活動(dòng)受限，身體尪羸，骨質(zhì)損害為主要特征，也可見起病急驟，直至關(guān)節(jié)變形肢體殘疾，臥床不起者。當(dāng)然，頑痹晚期變形者也可表現(xiàn)為尪痹；而久治不愈的尪痹也是頑痹。

6 頑痹的治療

6.1 頑痹的治療原則 頑痹的治療原則是“標(biāo)本兼治”，治療時(shí)應(yīng)靈活掌握標(biāo)本主次。治本之要，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)肝脾腎之陰陽，以圖治病求本。如清·喻昌強(qiáng)調(diào)久痹“未可先治其痹，應(yīng)先養(yǎng)其氣血”；《臨證指南醫(yī)案》提出“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”和“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”的治痹大法。治標(biāo)之要，祛邪、滌痰、化瘀。另外，宣通經(jīng)脈氣血也是一個(gè)重要原則，貫穿治療始終。若病邪深入經(jīng)隧骨骱，可選用具有鉆透搜剔作用的蟲類藥物。

6.2 歷代醫(yī)家對(duì)頑痹的論治

6.2.1 古代醫(yī)家對(duì)頑痹的論治 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)本病的治療主要體現(xiàn)在針刺方面，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸熬帽圆蝗ド碚?，視其血絡(luò)，盡出其血?！薄鹅`樞·官針》曰：“病在經(jīng)絡(luò)痼痹者，取以鋒針?！薄鞍槾陶?，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也?！惫湃艘颜J(rèn)識(shí)到頑痹的難治性，如《素問·痹論》說：“痹，……其留連筋骨間者疼久。”《諸病源候論》曰：對(duì)于“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，……久不瘥”，治療則“其湯熨針石，別有正方”?！秱浼鼻Ы鹨健酚寐辄S湯治“腳弱無力，頑痹，四肢不仁”；大八風(fēng)湯治“頑痹軃曳”等；列有治“手中頑痹”方；治“咳嗽癱緩頑痹方”；《外臺(tái)秘要》從之。唐·孫思邈《千金翼方》曰：“若人頑痹不覺痛癢處者，當(dāng)作大白膏藥摩之。”《證治準(zhǔn)繩》從之。王燾《外臺(tái)秘要》用溫白丸治身體頑痹；廣濟(jì)神明膏治“諸風(fēng)頑痹，筋脈不利”；鹿角膠煎治腰疼頑痹；膏藥“用摩頑痹并腫處好”；灸法治療頑痹不仁、積年腰痛等；《太平圣惠方》《普濟(jì)方》等從之?！短绞セ莘健酚锰煨弁柚巍凹∧w頑痹，筋脈不利，骨節(jié)疼痛”；秦艽散、獨(dú)活散治肌肉頑痹；茵芋散治肌膚頑痹；羌活散、萆薢散治皮膚頑痹；天麻丸、浸酒方、虎骨散、獨(dú)活散治頑痹不仁；躑躅摩風(fēng)膏治“肢節(jié)多疼，肌肉頑痹”；獨(dú)活散治頑痹不能運(yùn)動(dòng)；商陸釀酒治“皮肉頑痹，筋脈不利”；川烏頭湯治疼痛頑麻；木防己散治手足頑痹?！吧耱?yàn)?zāi)︼L(fēng)毒膏治……肌肉頑痹，氣脈不宣通”；烏頭摩風(fēng)膏治“風(fēng)頑痹，腰腳不遂，四肢拘攣”；并載有多首治久腰痛及“腰腳疼痛久不瘥”等方；《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》《醫(yī)學(xué)正傳》《證治準(zhǔn)繩》等從之?！妒?jì)總錄》用麻黃湯治“頑痹不仁，……腰背強(qiáng)痛，四肢拘急”；羌活湯治“骨髓酸痛，腰腳頑痹”；木香散治“皮肉頑痹，肢節(jié)疼痛”；《三因極一病證方論》《普濟(jì)方》等從之。宋代《太平惠民和劑局方》用金液丹治冷風(fēng)頑痹；靈寶丹治頑痹如鐵石；麝香天麻丸治“肌肉頑痹，遍身疼痛”；大通圣白花蛇散治“筋脈攣急，肌肉頑痹，皮膚瘙癢，骨節(jié)煩疼”；乳香應(yīng)痛丸、乳香丸治“筋脈拘攣；或遍身頑痹，走注疼痛，腳膝緩弱，行步艱辛”；《普濟(jì)方》等從之?！镀諠?jì)方》用防風(fēng)湯治手足頑痹；桐皮薏仁酒治“腰膝濕熱痛甚，血脈頑痹臂痛”?！夺t(yī)學(xué)入門》認(rèn)為本病“留連筋骨，久而不痛不仁者，難治；久久不愈，五痹復(fù)感三邪，漸入五臟，臥不起床，瀉多食少，亦如中風(fēng)入臟者死”；用黃粱米治“肢體頑痹”?！夺t(yī)林繩墨》曰：“頑痹者，治當(dāng)驅(qū)風(fēng)，必用防風(fēng)、防己，清寒必用羌活、獨(dú)活，理濕必用蒼術(shù)、厚樸，養(yǎng)正必用牛膝、當(dāng)歸之類，使經(jīng)絡(luò)豁然流通，而氣血榮行腠理，則痹自疏，而身體健矣?；蛘叱跗鹬畡柍凉駵?；調(diào)理之劑，當(dāng)歸拈痛湯；久而元?dú)獠蛔?，補(bǔ)中益氣湯。”明·萬全《保命歌括》曰：“大抵痹生于虛，為病多重痛沉著，不易得去，須制對(duì)癥藥，日夜飲之，雖留連不愈，能守病禁，不令入臟，庶幾可扶持也。昔錢仲陽為宋之一代明醫(yī)，自患痛痹，取茯苓之大如斗者，以法啖之，能移于手足，為之偏廢，不能盡去，可見其為治之難矣?！迸e例說明頑痹只要堅(jiān)持對(duì)癥用藥，即使不能治愈，也能控制病情進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)頑痹治療的長期性?！蹲C治準(zhǔn)繩》用薏苡仁散“治筋脈拘攣，久風(fēng)濕痹”?！睹麽t(yī)指掌》曰：“頑痹不仁，三痹湯、五痹湯。”李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“丹溪云：久腰痛，必用官桂開之方止?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》從之?！蹲C治匯補(bǔ)》治療本病“久而元?dú)馓撊酰醚a(bǔ)中益氣湯”。《臨證指南醫(yī)案》對(duì)于痹病日久不愈者，倡用活血化瘀及蟲類藥物搜剔宣通絡(luò)脈，藥如全蝎、地龍、穿山甲、蜣螂蟲、蜂房之類。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》治久痹用三痹湯或獨(dú)活寄生湯加減等。顧松園《顧松園醫(yī)鏡》曰：“雖云痛無補(bǔ)法，然病久痛，傷及元?dú)?，非補(bǔ)氣血不可，參芪白術(shù)地黃之屬，隨宜用之?！薄峨s病源流犀燭》曰：“白虎歷節(jié)風(fēng)，痛痹之一癥也，……日久不治，令人骨節(jié)蹉跌?！毊?dāng)大作湯丸，不可拘以尋常之劑?！眴畏健爸文昃寐楸浴钡?。陳修園《時(shí)方妙用》曰：“痛風(fēng)久不能愈，必大補(bǔ)氣血，以為勝邪之本，切不可徒用風(fēng)藥，宜十全大補(bǔ)湯諸藥各一錢，加真桑寄生三錢為君，再加附子、防風(fēng)、竹瀝、生姜汁為佐使?！薄峨s病廣要》從之?！峨s證總訣》曰：“久病入絡(luò)入血，氣血瘀痹而痛者，用蟲蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽氣。”

6.2.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)頑痹的論治 近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對(duì)于本病“歷久調(diào)治不愈者，補(bǔ)其元?dú)庖粤魍ㄖ瑪?shù)載沉疴，亦可隨手奏效也”?？撞A《孔伯華醫(yī)集》用“虎潛丸以起沉疴?！标懹^虎治療本病尊葉天士“宿邪宜緩攻”之旨，廣泛運(yùn)用藤類藥物。朱春廬強(qiáng)調(diào)“搜剔逐邪，久痹必用”，治久痹需掌握四大原則：痛則通經(jīng)逐瘀；攣則活血舒筋；麻則養(yǎng)血潤燥；木則化濕通絡(luò)。張伯臾對(duì)于痹病“日久不愈，久痛入絡(luò)，或痰瘀凝結(jié)而變形者，需加入蟲類搜剔，如僵蠶、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、露蜂房、蘄蛇、烏梢蛇等”。王季儒創(chuàng)制痹證久痛方（桑寄生、威靈仙、蘇地龍、蘄蛇、雞血藤、乳香）治療本病。黃宗勖對(duì)于久痹、頑痹，采用針?biāo)幉⒅危簞?chuàng)制黃芪龍蛇湯內(nèi)服。王為蘭從臟腑論治久痹、頑痹。胡翹武治療本病主張：①久病入絡(luò)治血，以養(yǎng)血滋陰，通絡(luò)和血，為其治療之大法；②末期損骨治腎，治非大劑填精補(bǔ)髓，峻補(bǔ)肝腎之劑不為功。蔡友敬辨證治療頑痹：①寒邪入深，阻遏經(jīng)絡(luò)，多采用溫經(jīng)散寒之法；②熱邪深入經(jīng)絡(luò)之間，須急用清熱解毒之法；③痰濁瘀血交結(jié)，采用化痰逐瘀法，擅長蟲類藥物的使用；④久病陰虛，肝腎不足，常用六味地黃湯加味；⑤脾腎陽虛，以補(bǔ)腎壯督為治；⑥氣血虧虛，用大補(bǔ)氣血法，圣愈湯加川七、雞血藤之類。朱良春治療頑痹擅用蟲藥，倡導(dǎo)“益腎壯督”治其本，“蠲痹通絡(luò)”治其標(biāo)的治療大法；創(chuàng)制的益腎蠲痹丸即是代表方。陳景和治久痹重蟲類藥、藤類藥，藤類藥常選用雞血藤；鎮(zhèn)痙止痛可選全蝎、蜈蚣。丁光迪治療本病“久痛入絡(luò)，濕郁生痰，痰瘀交阻，……則須大活絡(luò)丹，或控誕丹等”“痹而肉頑，久痹多見……蠲痹湯”加味。史濟(jì)柱治療筋骨痹，歷久不愈者，加活血化瘀藥和祛風(fēng)搜邪的蟲類藥物。董建華“治頑痹開閉阻，麝香黃酒為引導(dǎo)”。王士福治療痹病“病久關(guān)節(jié)疼痛紅腫，僵直難以屈伸者，……加豁痰破瘀之品，并以蟲類藥搜剔絡(luò)道”。周信有根據(jù)“久病必虛、久病及腎”，治療本病以補(bǔ)腎為主，輔以祛邪；善用蟲類藥。李壽山認(rèn)為“頑痹難除，祛瘀逐痰，須益肝腎”“方用黃芪桂枝五物湯合腎氣丸化裁加活血化瘀逐痰藥，……病久須防傷其脾胃，方藥中佐健胃醒脾，理氣助消化藥”。張鳴鶴認(rèn)為“頑痹夾虛，軟堅(jiān)補(bǔ)虛并舉”：對(duì)于“久痛入絡(luò)”“久病多虛”應(yīng)用活血化瘀、益氣補(bǔ)虛的治療。婁多峰治療頑痹主張雜合以治，研制了痹苦乃停、痹隆清安及頑痹寒痛飲、頑痹尪羸飲等治療頑痹方劑。呂繼端主張蠲久痛頑痹，注重逐痰通絡(luò)：用桃紅飲與麝香丸加減。李濟(jì)仁提出頑痹應(yīng)從虛、從瘀、從痰論治；痹痿合病重調(diào)肝腎：創(chuàng)制生肌養(yǎng)榮湯。王兆銘治療頑痹原則是抓住早期治愈；控制中期發(fā)展；改善晚期病狀；矯治障礙關(guān)節(jié)。

7 頑痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

頑痹的病程一般較長，反復(fù)發(fā)作，時(shí)發(fā)時(shí)休，纏綿不止，緩解、復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)。若病情遷延多年，對(duì)機(jī)體消耗甚大，致使全身狀況差，證候較為復(fù)雜，易造成頑痹不解而致殘的結(jié)果，預(yù)后較差。故《雜病源流犀燭》曰：“白虎歷節(jié)風(fēng)，痛痹之一癥也……日久不治，令人骨節(jié)蹉跌，固未可輕視也?！钡灿胁糠诸B痹經(jīng)過長期規(guī)范地治療，然后逐漸趨向緩和、穩(wěn)定，病情停止進(jìn)展；在穩(wěn)定期堅(jiān)持長期治療，并嚴(yán)防疾病反復(fù)或惡化，也有向愈的可能。

8 結(jié) 語

頑痹其病位在肢體、關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉，與肝、脾（胃）、腎等臟腑關(guān)系密切。其病因不外虛邪瘀三方面；病機(jī)特點(diǎn)是虛、邪、瘀（痰）三者中有兩者或兩者以上較突出；其主要病機(jī)是肢體關(guān)節(jié)筋骨肌肉失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不榮不通共存。病理性質(zhì)屬虛實(shí)夾雜，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為肝脾腎氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒濕熱等邪及痰瘀。頑痹的治療以“標(biāo)本兼治”為原則。治本之要，益氣養(yǎng)血，補(bǔ)肝脾腎之陰陽；治標(biāo)之要，祛邪、滌痰、化瘀；宣通的治則貫穿治療始終。治療的關(guān)鍵是打破虛邪瘀三者的惡性循環(huán)。大多數(shù)頑痹病情起伏，波動(dòng)不穩(wěn)，纏綿不止，證候復(fù)雜，多易造成致殘的結(jié)果，預(yù)后較差；甚則累及臟腑，而發(fā)展成臟腑痹；但只要經(jīng)過長期規(guī)范地治療，部分也可控制病情發(fā)展，甚則有痊愈的可能。另外，根據(jù)規(guī)范化研究，把風(fēng)濕?。ū圆。┳鳛橐患?jí)病名[9]，那么頑痹就是二級(jí)病名（特殊痹）下面的三級(jí)病名。而把頑痹作為RA的中醫(yī)病名在臨床上有著重要的意義，是對(duì)風(fēng)濕病的豐富和發(fā)展，值得我們進(jìn)一步研究。

9 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2018-05-05；修回日期：2018-06-28