陳育貞，廖冰野，陳小俊，黃柳芳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州，510080）

肱骨近端骨折約占所有骨折的5%，以肱骨外科頸和以上部位多發(fā)，約為全身骨折的 5%［1］；多見(jiàn)于65歲以上老年人，且女性占75%，多與骨質(zhì)疏松有關(guān)［2］；年輕患者發(fā)生此類(lèi)骨折通常是由于高能量創(chuàng)傷所致，發(fā)生率占全部骨折的4%～5%［3］。目前，肱骨近端骨折治療方法尚有爭(zhēng)議，非手術(shù)治療適于Neer一部分骨折，對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折（Neer二、三、四部分骨折）大多數(shù)學(xué)者主張采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，目的是盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［4］。適當(dāng)手術(shù)體位擺放可保證手術(shù)視野充分的暴露，也是取得良好手術(shù)效果的前提。肱骨近端骨折手術(shù)多采取平臥位和“沙灘椅”體位，平臥位是患側(cè)墊高，但存在術(shù)野暴露及復(fù)位困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)中透視次數(shù)多等缺點(diǎn)；“沙灘椅”體位擺放費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需麻醉師一直保護(hù)患者氣管插管，同時(shí)其為點(diǎn)式固定，不能使患者頭部安全固定等問(wèn)題［5］。為了提高手術(shù)體位的效果，本科室在肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)中對(duì)手術(shù)體位進(jìn)行改良，經(jīng)過(guò)實(shí)踐取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年11月-2015年11月住院的30例患者設(shè)為觀察組，男 10例，女 20例，年齡 23～89歲，平均（56.6±3.8）歲。骨折部位：左側(cè) 14 例，右側(cè)16例。創(chuàng)傷原因：摔傷16例，交通事故14例。受傷至手術(shù)時(shí)間： 1～7 d，平均（3.7±1.2）d。Neer分型［6］：二部分骨折7例，三部分骨折18例，四部分骨折5例。采用歷史對(duì)照法，選擇2010年1月-2012年10月住院的30例患者為對(duì)照組，男12例，女18例，年齡 23～89 歲，平均（56.6±2.6）歲。骨折部位：左側(cè)12例，右側(cè)18例。創(chuàng)傷原因：摔傷18例，交通事故12 例。受傷至手術(shù)時(shí)間：1～7 d，平均（3.7±1.8）d。Neer分型［6］：二部分骨折6例，三部分骨折20例，四部分骨折4例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。兩組骨折術(shù)前行X線片、CT及三維重建檢查確診，并且知情同意。

1.2 體位擺置方法

1.2.1 對(duì)照組 采取仰臥位：患者自然平躺在手術(shù)臺(tái)上，頭部置于手術(shù)床中間，患側(cè)肩用軟墊抬高，抬高30°；健側(cè)上肢平放于手術(shù)臺(tái)上并包裹固定；骶尾部采用啫喱墊進(jìn)行保護(hù)，防止壓瘡發(fā)生。

1.2.2 觀察組 采取半坐臥位：患者患側(cè)床沿裝上手托板，將患者移向患側(cè)，使身體與手托板平齊，肩部突出在手術(shù)臺(tái)外，充分暴露鎖骨、肩胛內(nèi)緣、肩胛下緣、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨等標(biāo)志，使肩關(guān)節(jié)能上、下、內(nèi)、外自由移動(dòng)以便于術(shù)者操作，肩部突出在手術(shù)臺(tái)外的部位采用可移動(dòng)的托手板進(jìn)行保護(hù)。頭部置于患側(cè)手術(shù)臺(tái)頭板位置，用優(yōu)力舒彈力繃帶固定額部，額頭皮膚用棉墊保護(hù)，將健側(cè)上肢平放于手術(shù)臺(tái)上并包裹固定，將手術(shù)臺(tái)的背板部搖起45°，使患者呈半坐臥位，膝關(guān)節(jié)呈屈曲20°～30°，腘窩處放置小枕頭，足跟部要墊棉墊，足底用沙袋維穩(wěn)以防止體位移位。骶尾部采用啫喱墊進(jìn)行保護(hù)，防止壓瘡發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體位擺放時(shí)間 患者麻醉完成后進(jìn)行擺放體位至手術(shù)體位達(dá)到醫(yī)生要求的時(shí)間為體位擺放時(shí)間。

1.3.2 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)開(kāi)始切皮膚至縫合完切口的時(shí)間。

1.3.3 影像透視次數(shù) 記錄每臺(tái)手術(shù)中技師移動(dòng)透視機(jī)進(jìn)行影像采集的次數(shù)。

1.3.4 壓瘡 Ⅰ期壓瘡為局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑；Ⅱ期壓瘡為表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可表現(xiàn)為淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死組織的潰瘍，甚至較干燥；Ⅲ期壓瘡為全層皮膚組織缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露，有腐肉但不影響判斷組織缺損的深度，可能存在潛行和竇道；Ⅳ期壓瘡為全層皮膚組織缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，可以探及外露的骨骼或肌腱，傷口床可部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各觀察指標(biāo)值的比較

兩組體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和影像透視次數(shù)的比較見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組；影像透視次數(shù)少于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中各觀察指標(biāo)值的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中各觀察指標(biāo)值的比較（±s）

組別 n對(duì)照組觀察組30 30 t P體位擺放時(shí)間（min）10.0±2.8 12.0±1.5-0.613＞0.05手術(shù)時(shí)間（min）151.3±24.7 112.2±25.3 5.671＜0.05影像透視次數(shù)(次)9.6±2.4 4.7±1.8 2.264＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)中壓瘡發(fā)生情況

兩組患者術(shù)中均發(fā)生Ⅰ期壓瘡2例；Ⅱ期壓瘡1例，表現(xiàn)為表皮缺損。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)中體位擺放的重要性

肱骨上端的肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂共同組成肩關(guān)節(jié)，下端與尺、橈骨的上端共同構(gòu)成肘關(guān)節(jié)，在人體的活動(dòng)中起著重要的作用［8］。肱骨近端骨折的治療原則是復(fù)位、固定和功能鍛煉。一般來(lái)說(shuō)Neer一部分骨折可采取非手術(shù)治療；對(duì)于Neer二、三、四部分復(fù)雜肱骨近端骨折需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。在進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位不但可使手術(shù)野充分暴露，而且方便手術(shù)醫(yī)生安放夾板，關(guān)系到手術(shù)治療的安全和順利進(jìn)行。

3.2 半坐臥位在肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果分析

傳統(tǒng)肱骨近端手術(shù)一般采取平臥位和 “沙灘椅”體位，平臥位時(shí)患肩適度墊高，但存在術(shù)野暴露及復(fù)位困難，因手術(shù)床沿?fù)踝線導(dǎo)致透視不清晰，使透視次數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等缺點(diǎn)；“沙灘椅”體位擺放比較費(fèi)時(shí)和費(fèi)力，并且沙灘椅頭托為點(diǎn)式固定，患者頭部固定較不安全［9］，同時(shí)手術(shù)床沿?fù)踝線導(dǎo)致透視不清晰，使透視次數(shù)增加，增加了手術(shù)時(shí)間。為解決以上問(wèn)題，本科室對(duì)手術(shù)體位進(jìn)行改良，將患者頭部置于手術(shù)臺(tái)頭板位置，固定面積較大，安全牢靠;將健側(cè)上肢平放于手術(shù)臺(tái)上并包裹固定，將手術(shù)臺(tái)的背板部搖起45°，使患者呈半坐臥位，同時(shí)將患側(cè)肩部突出在手術(shù)臺(tái)外，患肢可自由活動(dòng)，既有利于暴露手術(shù)野，方便手術(shù)醫(yī)生操作，又有利于C型臂X線機(jī)放置，可以更好拍攝肩關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片，且只需將上臂外展 20°～30°，就能攝腋位X線片。本結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、影像透視次數(shù)均短（少）于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且術(shù)中兩組壓瘡發(fā)生情況相同及兩組手術(shù)體位擺放時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 護(hù)理要點(diǎn)

對(duì)肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)中患者采取半坐臥位，由于患者處于全麻狀態(tài)，全身松弛，半坐臥位穩(wěn)定性欠佳，因此需特別注意頭部的保護(hù)，避免頸部損傷；四肢一定要固定穩(wěn)妥，避免術(shù)中患者發(fā)生墜床與壓瘡。半坐臥位受壓點(diǎn)在骶骨、足跟，應(yīng)做好保護(hù)措施，骶骨、背部墊綠洲軟墊，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h，在不影響手術(shù)治療的情況下，給予足底、足跟按摩放松，術(shù)后立即放平手術(shù)床，以解除骶骨繼續(xù)受壓。

4 結(jié)論

合理的體位安置和手術(shù)視野的暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本結(jié)果表明，肱骨近端內(nèi)固定術(shù)中采取半坐臥位，可最大程度暴露術(shù)野和方便醫(yī)生操作，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)中X線透視次數(shù)，減少影像效果不佳帶來(lái)的影響，從而保證手術(shù)順利完成。