張彩虹 ，錢新毅 ，劉曉霞 ，魏婷 ，劉娟 ，夏明 ，艾娟

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院1老年病科；2護(hù)理部，湖北武漢，430077）

延續(xù)護(hù)理是將護(hù)理活動由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)和家庭的延伸，可有效提高慢性病患者的依從性及療效［1］。隨著社會老齡化和城市化進(jìn)程加快，《中國心血管病報(bào)告2016》概要稱［2］，中國心血管病患病率和死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，冠心病1100萬。目前，冠心病已成為威脅人類身體健康最為嚴(yán)重的疾病之一，其病程長、復(fù)發(fā)率高，患者常常輾轉(zhuǎn)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與家庭之間。因此，探尋與時(shí)俱進(jìn)的、適宜于冠心病患者的延續(xù)護(hù)理方案，是醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題之一。微信作為時(shí)下熱門的即時(shí)信息交流平臺，已成為公眾獲取信息的重要渠道之一，它方便快捷、費(fèi)用低廉，受眾群體廣泛，在延續(xù)護(hù)理服務(wù)中具有較大的應(yīng)用前景［3-4］。為探討適宜冠心病患者延續(xù)護(hù)理方法，本研究將微信平臺應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理。本院于2017年7月始對冠心病出院患者實(shí)施基于微信群的微課教育及隨訪的延續(xù)護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月-9月在本院治療后病情好轉(zhuǎn)出院的冠心病患者108例，根據(jù)患者出院時(shí)間進(jìn)行分組，將2017年4月-6月出院的患者設(shè)為對照組（52例），2017年7月-9月出院的患者設(shè)為觀察組（56例）。①對照組男30例，女22例，年齡48～82 歲，平均（64.5±13.3）歲。文化程度：高中及以上3例，初中34例，小學(xué)及以下15例。病程6個(gè)月～15 年，平均（6.74±3.28）年。嚴(yán)重程度：依據(jù)心功能分級，Ⅱ極28例，Ⅲ極12例，Ⅳ極12例。疾病類型：隱匿型3例，心絞痛型22例，缺血性心肌病27例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)醫(yī)療6例，醫(yī)保41例，自費(fèi)5例。②觀察組男33例，女23例，年齡51～85 歲，平均（62.5±12.7）歲。文化程度：高中及以上4例，初中39例，小學(xué)及以下13例。病程5個(gè)月～17 年，平均（7.21±3.34）年。嚴(yán)重程度：依據(jù)心功能分級，Ⅱ極26例，Ⅲ極16例，Ⅳ極14例。疾病類型：隱匿型4例，心絞痛型20例，缺血性心肌病32例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：公費(fèi)醫(yī)療5例，醫(yī)保44例，自費(fèi)7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②知情同意并簽署知情同意書；③患者出院后返回家中而非其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④擁有智能手機(jī)、微信號，能夠利用微信平臺接受微課教育、隨訪和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆病史患者；②有精神疾病病史患者；③言語交流有障礙者。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法 住院期間兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理，即主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士為患者及其家屬講解患者病情、所做檢查及治療的目的和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)采取恰當(dāng)飲食、運(yùn)動等?；颊叱鲈簳r(shí)發(fā)放出院小結(jié)，責(zé)任護(hù)士實(shí)施口頭出院指導(dǎo)。對照組患者出院后接受常規(guī)延續(xù)護(hù)理，即每4周由責(zé)任護(hù)士電話隨訪1次，每次隨訪時(shí)間5～10min，共隨訪3次。觀察組患者出院后由延續(xù)護(hù)理微信教育小組對其進(jìn)行基于微信群的微課教育及隨訪，具體方法如下。

1.3.1.1 組建冠心病延續(xù)護(hù)理微信教育小組（簡稱微護(hù)小組）微護(hù)小組由6名專科護(hù)士組成，具有較好的溝通、表達(dá)和共情能力，均在心血管內(nèi)科工作5年及以上，學(xué)歷為本科及以上，職稱為護(hù)師及以上。設(shè)立組長1名（主管護(hù)師，負(fù)責(zé)微護(hù)小組延續(xù)護(hù)理方案的制訂、實(shí)施過程中的質(zhì)控和評價(jià)），組員5名（護(hù)師，負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理微課的制作、推送、患者信息的反饋、收集和整理）。整個(gè)團(tuán)隊(duì)在研究開始前經(jīng)過大量的文獻(xiàn)閱讀、歸納、分析和總結(jié)，從冠心病疾病的特征及影響因素著手，充分探討、修改并制訂切實(shí)可行的冠心病患者延續(xù)護(hù)理方案。最后，小組經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，以確保延續(xù)護(hù)理方案實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性。

1.3.1.2 建立微信群 “暖心家園” 建立詳細(xì)的患者信息檔案，包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、疾病診療信息及用藥情況、家庭住址、聯(lián)系電話、入院和出院日期、擬隨訪日期、時(shí)間及方式等。微信群取名為“暖心家園”，由微護(hù)小組組員幫助患者用手機(jī)掃描二維碼，確認(rèn)其進(jìn)入“暖心家園”微信群。

1.3.1.3 延續(xù)護(hù)理微課教育 微課內(nèi)容根據(jù)《中國冠心病防治策略》［6］共制訂微課5份，包括①飲食管理（圖片和動畫列舉低鹽、低脂、低膽固醇、富含微量元素和維生素食物種類，建立正確、均衡飲食，戒煙限酒）；②運(yùn)動管理（包括有氧運(yùn)動的類型與合理選擇，運(yùn)動量的逐漸過渡、循序漸進(jìn)、量力而行原則的把握方法）；③合理用藥（包括治療冠心病的各類藥物的作用、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及藥物正確的保存方法，日常遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥的重要性，及時(shí)選擇正確渠道購買同品質(zhì)藥物）；④情緒管理（例舉情緒波動激烈、焦慮、煩躁等心理問題導(dǎo)致冠心病復(fù)發(fā)的案例，指導(dǎo)采用合適、有效的情緒管理技巧，幫助患者保持情緒穩(wěn)定）；⑤疾病自我監(jiān)測與管理（定期監(jiān)測血壓、血糖的目的及意義，概述可能誘發(fā)冠心病或使病情加重的因素，指導(dǎo)其采取有效應(yīng)對，如隨身攜帶硝酸甘油片劑；鼓勵患者隨時(shí)記錄遇到的各類問題，及時(shí)在微信群與護(hù)士互動）。微課教育的實(shí)施時(shí)間為正常工作日（周一至周五）的每天上午10：00時(shí)，依次第由1名微護(hù)小組組員在微信群推送1份冠心病健康教育微課，每次課程時(shí)間5～8min；下午16：00時(shí)，推送1份與課程內(nèi)容相對應(yīng)的理論知識文字版，時(shí)間 5～8min；晚上 20：00 時(shí)，再次推送 1 份當(dāng)天的冠心病健康教育微課，且微護(hù)小組組員集中在微信群為患者答疑解惑，與患者進(jìn)行信息互動，請自我管理行為和依從性良好的患者介紹自己的親身經(jīng)驗(yàn)，便于病友間相互鼓勵、支持和交流。小組成員（5人）每人負(fù)責(zé)1份微課課程，每人依次負(fù)責(zé)1日3次的實(shí)時(shí)推送，每周5份推送完畢為1個(gè)循環(huán)，共循環(huán)12周。每位當(dāng)日負(fù)責(zé)的組員做好微課推送記錄，并督促患者進(jìn)行自我管理，組長每日質(zhì)控監(jiān)督。此外，由組長不定期在微信群發(fā)布院內(nèi)健康教育活動信息，如專家健康講座、冠心病病友俱樂部。同時(shí)，每周公布專家坐診信息，提醒患者復(fù)診。

1.3.1.4 延續(xù)護(hù)理隨訪 延續(xù)護(hù)理隨訪內(nèi)容包括：①健康轉(zhuǎn)歸情況，詢問患者當(dāng)前的健康狀況，如請患者描述在日常生活中遇到過哪些需要警惕的事項(xiàng)，以及如何應(yīng)對；②飲食管理，詢問患者如何進(jìn)行合理飲食，可適當(dāng)加以引導(dǎo)；③運(yùn)動管理，詢問患者如何進(jìn)行合理運(yùn)動，可適當(dāng)加以引導(dǎo)；④藥品管理，詢問患者是否遵醫(yī)囑服用藥物等情況，詢問如何存放藥物等；⑤情緒管理，詢問患者是否出現(xiàn)過情緒問題，以及如何應(yīng)對；⑥疾病自我監(jiān)測與管理，詢問患者是否做到定期監(jiān)測血壓、血糖，是否知道疾病誘發(fā)因素等，查看患者病情記錄本等；⑦復(fù)診提醒，包括復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項(xiàng)等。延續(xù)護(hù)理隨訪由微護(hù)小組成員輪流進(jìn)行，每周由2名微護(hù)小組成員負(fù)責(zé)微信隨訪1次，根據(jù)患者出院日期約定、安排隨訪時(shí)間，按照隨訪內(nèi)容負(fù)責(zé)隨訪，每次隨訪時(shí)間5～10min，共隨訪12周，隨訪期間可針對性為患者和家屬提供直接指導(dǎo)。

1.3.2 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者出院12周后自我管理行為、服藥依從性、患者滿意度、患者再次門急診率、再入院率。①自我管理行為量表［7］，該量表由美國斯坦福大學(xué)患者教育中心研制，包括運(yùn)動鍛煉（6個(gè)條目）、認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐（6個(gè)條目）、與醫(yī)生溝通情況（3個(gè)條目）3個(gè)方面，共15個(gè)條目。其中運(yùn)動鍛煉維度采用Liker 5級計(jì)分法：沒有進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動（0分）、進(jìn)行此項(xiàng)運(yùn)動時(shí)間15min/周（1 分）、45min/周（2 分）、120min/周（3 分）、180min/周（4分）；認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐和與醫(yī)生溝通情況維度采用Likert 6級計(jì)分法：從不（0分）、偶爾（1分）、有時(shí)（2 分）、經(jīng)常（3 分）、很多時(shí)候（4 分）、總是（5分），總分0～69分，評分后取各條目均分，得分越高表示患者的自我管理行為越好。其Cronbach’s α 系數(shù) 0.72～0.75，重測相關(guān)系數(shù) 0.56～0.89［8］。本研究選取15例冠心病患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.811。②服藥依從性量表［9］，包括16個(gè)條目及1個(gè)總體評價(jià)條目，即服藥依從行為表現(xiàn)和依從行為的健康信念（障礙和益處），采用Likert 5級計(jì)分法，每個(gè)條目為1～5分，總分為17～85分，得分越高表示依從性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.72，重測信度為0.95［10-11］。本研究選取15例冠心病患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，該量表的Cronbach α系數(shù)為0.833。③患者滿意度：采用本院出院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括工作態(tài)度、溝通能力、操作技術(shù)、專業(yè)水平等10項(xiàng)，采用Likert10級計(jì)分法，每項(xiàng)評分范圍1～10分，1分為很差，10分為非常好，總分100分，得分越高表示滿意度越高。④患者就診記錄調(diào)查表：包括患者再次門急診、再入院情況。

1.4 調(diào)查方法

采用統(tǒng)一指導(dǎo)語和電子問卷形式，由微護(hù)小組組員在患者出院12周后收集，共發(fā)放問卷108份，回收有效問卷108份，有效回收率100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院12周后自我管理行為比較

兩組患者出院12周后自我管理行為得分比較見表1。由表1可見，兩組患者出院12周后自我管理行為各維度得分比較，均P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者運(yùn)動鍛煉、認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生溝通情況得分均高于對照組。

表1 兩組患者出院12周后自我管理行為得分比較（分，±s）

表1 兩組患者出院12周后自我管理行為得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 運(yùn)動鍛煉觀察組對照組56 52 t P 2.75±0.23 1.89±0.26 18.520<0.01認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐3.53±0.40 2.12±0.29 15.080<0.01與醫(yī)生溝通情況3.84±0.42 2.62±0.18 19.280<0.001

2.2 兩組患者出院12周后服藥依從性、患者滿意度得分比較

兩組患者出院12周后服藥依從性、患者滿意度得分比較見表2。由表2可見，兩組患者出院12周后服藥依從性得分與患者滿意度得分比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者服藥依從性和滿意度得分均高于對照組。

表2 兩組患者出院12周后服藥依從性、患者滿意度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者出院12周后服藥依從性、患者滿意度得分比較（分，±s）

組別觀察組對照組例數(shù)56 52 t P服藥依從性68.27±3.19 53.33±2.79 25.848＜0.01滿意度97.28±0.62 93.86±1.47 15.518＜0.01

2.3 兩組患者出院12周內(nèi)再次門急診率、再入院率比較

兩組患者出院12周內(nèi)再次門急診率、再入院率比較見表3。由表3可見，兩組患者出院12周內(nèi)再次門急診率、再入院率比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者再次門急診率、再入院率均低于對照組。

表3 兩組患者出院12周內(nèi)再次門急診率、再入院率比較 例/%

3 討論

3.1 基于微信群的微課教育及隨訪有助于改善冠心病患者出院后的自我管理行為

研究結(jié)果顯示，兩組患者出院12周后自我管理行為各維度得分比較，均P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者運(yùn)動鍛煉、認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生溝通情況得分均高于對照組，其中與醫(yī)生溝通改善最為明顯，運(yùn)動鍛煉和認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐次之。對照組每4周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪1次，常規(guī)延續(xù)護(hù)理在時(shí)間上比較單一，冠心病出院患者由于職業(yè)不同或者退休居家但有家務(wù)瑣事縈繞等，許多患者無法全程安心聽取，且單純的電話通話形式不能較好地讓患者將知識在腦海中形成直觀印象，信念不易較好建立，從而行為轉(zhuǎn)變有所欠缺。

觀察組采取的延續(xù)護(hù)理以微信平臺為依托，對傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)方式加以補(bǔ)充，制訂了較為詳細(xì)的延續(xù)護(hù)理方案，細(xì)化了工作流程，責(zé)任明確。通過建立“暖心家園”微信群，精心設(shè)計(jì)微課內(nèi)容和隨訪內(nèi)容、組織方法等，綜合考慮了不同患者的需求與便利，患者可以選擇在出院后每個(gè)工作日3個(gè)時(shí)間段的任意時(shí)間點(diǎn)擊進(jìn)入“暖心家園”接受微課教育，且微課內(nèi)容是循環(huán)推送，更直觀、更系統(tǒng)、更全面地對冠心病自我管理的相關(guān)知識進(jìn)行講解，從而讓患者形成正確、積極的信念，進(jìn)而帶動了其行為轉(zhuǎn)化，較好地與“知識是基礎(chǔ)，信念（態(tài)度）是動力，行為則是目標(biāo)”這一理念相呼應(yīng)，效果較佳。另外，在每次的隨訪中，患者可以較完整地呈現(xiàn)自己面臨的問題，隨訪者對其在自我管理中存在的問題給予專業(yè)、針對性、個(gè)性化的指導(dǎo)，保證了護(hù)患雙方及時(shí)有效的溝通。本次基于微信群的微課教育及隨訪將冠心病患者的自我管理與護(hù)理程序整合，體現(xiàn)多元化、個(gè)體化指導(dǎo)，做到了“以患者為中心”，改善了冠心病患者的自我管理行為。

3.2 基于微信群的微課教育及隨訪有助于提高冠心病患者服藥依從性和患者滿意度

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者出院12周后服藥依從性得分與滿意度得分比較，均P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者服藥依從性和滿意度得分均高于對照組。這可能是因?yàn)楣谛牟〕鲈夯颊卟煌潭壬喜涣私夥幰缽男缘男袨楸憩F(xiàn)，如按時(shí)間、按處方、按藥物服用方法服藥等，或者患者對疾病的嚴(yán)重性不確定，造成有意或無意的不依從，即自行改變藥物劑量或自行停止服藥、忘記服藥等；另一方面，患者依從性的健康信念未曾建立，即有的患者提出“按要求服藥有困難”、“擔(dān)心藥物副作用”的困擾。結(jié)合考慮到人們的某種特定行為受其對這種行為的態(tài)度影響，因此本次基于微信群的微課教育及隨訪在內(nèi)容上、形式上彌補(bǔ)了患者的知識欠缺與信念建立，包括服藥能改善病情、擅自停藥或改變藥物劑量的危害，認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性、服藥對治療效果的影響等，提高了患者的依從性。

另外，本次基于微信群的微課教育及隨訪也是對患者實(shí)施的整體護(hù)理干預(yù)，涵蓋生理、心理，也包括家庭和社會支持，患者需要家屬、社區(qū)工作人員協(xié)助共同提高服藥依從性。從冠心病患者入院、出院到居家護(hù)理，通過本研究中的微信平臺較好地構(gòu)架了患者居家照護(hù)與院內(nèi)診療、護(hù)理有效連接的橋梁，讓患者及家屬體會到“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵?；谖⑿湃菏琴N近時(shí)代的舉措，較好地改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，讓冠心病出院患者得到便捷、實(shí)惠、個(gè)性化、有針對性、專業(yè)護(hù)理，提高了其服藥依從性的同時(shí)，進(jìn)一步拉近了護(hù)患之間的距離，從而提高了患者的滿意度。

3.3 基于微信群的微課教育及隨訪可降低冠心病患者再次門急診率和再入院率

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者出院12周內(nèi)再次門急診率、再入院率比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者再次門急診率、再入院率均低于對照組。本次微課內(nèi)容包括飲食管理、運(yùn)動管理、合理用藥、情緒管理和疾病自我監(jiān)測與管理5個(gè)方面，隨訪內(nèi)容與之形成對應(yīng)，并涵蓋健康轉(zhuǎn)歸情況和復(fù)診提醒等，較好地體現(xiàn)了落實(shí)這個(gè)環(huán)節(jié)。通過本次基于微信群的微課教育及隨訪，冠心病出院患者在運(yùn)動鍛煉、認(rèn)知癥狀管理與實(shí)踐、與醫(yī)生溝通情況等方面能夠進(jìn)行有效的自我管理，控制了一些危險(xiǎn)因素，如不合理的運(yùn)動、負(fù)性情緒、有意或無意的藥物不依從等，減少了疾病加重或復(fù)發(fā)的可能，使患者出現(xiàn)危急癥的機(jī)率降低，從而減少了患者再次門急診率和再入院率。

國外研究表明［12］，延續(xù)護(hù)理能減少患者對急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率，與本研究結(jié)果一致。微信平臺方便快捷、覆蓋廣泛、用戶基數(shù)大、且能實(shí)現(xiàn)影音交流，是近年較為流行的網(wǎng)絡(luò)平臺，通過微信平臺實(shí)施延續(xù)護(hù)理具有較高臨床價(jià)值［13］。通過本次基于微信群的冠心病延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施，較好地幫助患者正確把握和識別可能誘發(fā)該病的危險(xiǎn)因素，改善了患者自我管理行為，降低了出現(xiàn)危急癥的概率，減少了其再次門急診率和再入院率。

4 結(jié)論

本次研究采用基于微信群的微課教育及隨訪，較好地利用微信平臺輔助開展延續(xù)護(hù)理，循環(huán)推送微課內(nèi)容，每日答疑解惑，每周微信隨訪，滿足了不同患者的需求與便利，更直觀、更系統(tǒng)、更全面地講解了冠心病自我管理的相關(guān)知識，進(jìn)而讓患者形成正確、積極的信念，從而也帶動了其行為轉(zhuǎn)化。因此，患者出院后自我管理行為得到改善，其服藥依從性得到相應(yīng)的提高，同時(shí)基于微信群的微課教育及隨訪較直觀地與患者進(jìn)行雙向互動交流，節(jié)省了人力、時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了患者足不出戶即可獲取健康相關(guān)信息的愿望［14-15］，最終提高了患者滿意度，同時(shí)也降低了患者再次門急診率和再入院率，此方法經(jīng)濟(jì)、便捷，值得臨床推廣應(yīng)用。