吳 震 顧承雄 劉長城 方 穎 韋 華 宋 偉

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病診療的不可或缺的有效手段之一[1]，在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已廣泛開展。由于導管工藝、操作本身的不良刺激以及少數(shù)患者冠狀動脈病變的特殊性和復雜性，PCI術中可能造成冠狀動脈夾層、穿孔甚至無復流現(xiàn)象[2-4]等嚴重并發(fā)癥和意外，然而介入和保守治療往往不能奏效。此時，急診冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)可成為解決該棘手問題的有效手段?；仡櫺苑治鑫铱?004年至2012年期間，30例因PCI導致嚴重并發(fā)癥而行急診CABG的患者的臨床資料，現(xiàn)總結報告如下：

資料與方法

1.一般資料 本研究共納入30例患者，男性12例，女18例，年齡52～78歲，平均(66±8)歲。其中冠狀動脈穿孔18例；分叉處冠狀動脈夾層4例；PCI術后無復流現(xiàn)象13例。心源性休克4例，心包填塞13例。發(fā)生PCI并發(fā)癥至外科心肌血運重建的時間為87～192min，平均(130±28)min，詳細資料見表1。

表1 30例患者的基線資料

注：ACS：急性冠狀動脈綜合征；CTO：慢性完全性閉塞；IABP：主動脈球囊反搏；ECMO：體外膜肺

2. 術前處理及手術方法 積極維持維持流動力學穩(wěn)定，應用血管活性藥物。若存在心包填塞應及時心包穿刺；若合并心源性休克或藥物難治性惡性心律失常，應積極置入IABP和ECMO。

麻醉誘導前完成橈動脈和外周靜脈穿刺置管，誘導后快速氣管插管，中心靜脈穿刺置管。行胸部正中切口開胸，同時取大隱靜脈(SV)備用，若患者病情穩(wěn)定而且年輕可同時取左側胸廓內(nèi)動脈(LIMA)備用。首選非體外循環(huán)CABG術(Off-pump CABG)，對于循環(huán)不穩(wěn)定患者，則在體外循環(huán)輔助下心臟不停跳CABG治療。先將SV與升主動脈行近端吻合，然后根據(jù)術前冠狀動脈造影和術中探查決定遠端吻合：常規(guī)LIMA或SV與前降支(LDA)吻合。然后另一根SV分別與對角支、回旋支和后降支行序貫吻合。

3. 術后處理與隨訪 本組患者外科術前心肌缺血嚴重，術后需盡可能保持穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)確保對重要臟器的有效灌注，積極使用IABP及ECMO等輔助裝置，延長呼吸機使用時間。密切觀測相關化驗結果以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對于出現(xiàn)腎功能不全及內(nèi)環(huán)境紊亂的患者，使用藥物處理的同時在條件允許的情況下盡早行腎替代治療(CRRT)。同時積極防治各種并發(fā)癥，加強呼吸道的護理，加強抗凝防止血栓的形成等。

對本組治愈出院的患者通過當?shù)蒯t(yī)院復查、電話訪問和本院復查的方式進行隨訪，隨訪率100.0%，隨訪時間28～47個月，平均(36±5)個月。

4.統(tǒng)計學分析 應用SAS 9.4統(tǒng)計分析軟件包進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料使用百分比表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.所有患者均成功完成手術。23例行Off-pump CABG治療，7例在體外循環(huán)下行CABG。所有患者均得到了完全再血管化治療。平均CABG支數(shù)(3.2±0.4)。LIMA-LDA移植5例。

2.術后8例出現(xiàn)低心排量綜合征。急性腎衰竭2例，行CRRT治療。二次開胸探查1例；術后腦梗死2例；因肺部感染行氣管切開2例；圍術期死亡6例，其中3例死于低心排量綜合征，2例死于多臟器衰竭；1例死于術后頑固性心室顫動。ICU監(jiān)護時間2～34d；術后住院天數(shù)14～63d。出院時平均NYHA分級(2.6±0.6)級；平均LVEF (46.9±8.9)%。

3. 3年隨訪，NYHA心功能分級Ⅰ-Ⅱ者20例，僅2例出現(xiàn)心力衰竭，NYHAⅢ級，1例猝死，1例死于腦梗死。與出院時比較，3年隨訪心功能顯著改善[NYHA：(1.5±0.3)vs. (2.6±0.6)級；LVEF：(54.7±8.1)vs. (46.9±8.9)%，P<0.05]。

討 論

隨著PCI術的廣泛開展，盡管PCI技術操作和介入材料工藝日臻成熟，但由于冠狀動脈的高危復雜病變(急性血栓病變、慢性完全閉塞病變、廣義左主干病變、分叉病變和嚴重迂曲成角等)，導絲選擇不當和老年女性伴高血壓等因素，PCI術中冠狀動脈穿孔發(fā)生率為0.1%～3%，病死率卻高達7%～17%[5-6]；冠狀動脈夾層發(fā)生率約為1.7%[7-8]；急診冠狀動脈無復流現(xiàn)象發(fā)生率高達5%～50%[8]。PCI并發(fā)癥嚴重者可致惡性心律失常和心源性休克等不良心血管事件，然而這些嚴重并發(fā)癥給介入處理帶來極大挑戰(zhàn)。

急診外科手術是處理此種突發(fā)事件的有效手段。對于急性PCI并發(fā)癥患者，緊急有效的術前準備是成功實施急診外科血運重建的關鍵。IABP作為一種常用的心臟輔助裝置，可以提高平均動脈壓，增加冠狀動脈血流灌注，降低心肌耗氧，在重癥冠心病治療中應用越發(fā)廣泛。大量文獻報道[9-11]：重癥冠心病患者術前IABP輔助，可顯著降低CABG圍術期低心排血量綜合征和死亡的發(fā)生率。本研究患者出現(xiàn)以下情況：①藥物難治性心絞痛；②血流動力學不穩(wěn)定，需要2種及以上心血管活性藥物支持；③廣義左主干病變；④頻發(fā)室性早搏，均積極術前置入IABP。另外，ECMO可以短期替代心肺功能，是輔助危重患者心肺功能恢復的生命支持裝置。對于嚴重PCI并發(fā)癥導致惡性心律失常和頑固性心源性休克，有條件的患者可實施ECMO輔助，為CABG爭取手術時間和圍術期危險過渡[12-13]。

目前，急診CABG已成為解決ACS伴嚴重冠狀動脈病變和PCI術中導致嚴重并發(fā)癥的一種不可或缺的搶救性治療手段[14-15]。CABG可迅速解除心包填塞，完全再血管化，有效改善心肌血運灌注，挽救瀕死心肌。本研究收治的病例均為PCI術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，介入治療無效，6～12h內(nèi)施行急診CABG。手術成功率與文獻報道相似[16-18]。考慮到本研究所納入患者群體并發(fā)癥的特殊性、突發(fā)性和危急性，對于外科再血管化策略，我們體會：①首選全靜脈化移植。盡管SV的遠期通暢率略差于LIMA[19]，但是SV具有更高的灌注流量，更容易確保冠狀動脈血運重建的確切性，對于降低圍術期病死率具有重要意義；LIMA獲取耗時和特殊體位可加重血流動力學不穩(wěn)定及LIMA本身對大量血管活性藥物的應激性痙攣不利于圍術期心肌血流灌注。②術中心肌保護是患者圍術期平穩(wěn)過度的關鍵策略之一。心源性休克、機械輔助下循環(huán)仍不不穩(wěn)定和三支血管病變的患者應在體外循環(huán)輔助心臟不停跳下行移植手術，該方法即可避免的主動脈阻斷可能帶來的相關并發(fā)癥，又可穩(wěn)定循環(huán)，心臟可適應不同固定位置，實現(xiàn)完全再血管化[20]。

心臟介入相關嚴重并發(fā)癥，需要內(nèi)外科做好高效合作和溝通，建立健全運轉(zhuǎn)機制，才能使患者在第一時間內(nèi)得到有效的治療，最大程度挽救患者生命。隨著冠心病介入治療適應征不斷放寬，仍然存在一定比例的PCI術后急診CABG的患者。然而急診CABG手術風險顯著高于擇期CABG術，因此應建立良好的團隊協(xié)作精神，努力提高自身技術水平和術后管理經(jīng)驗，最大程度上提高急診手術成功率。