何 楠 陳 忠 劉博文 唐小斌 寇 鐳 王 盛 吳章敏 劉 暉 張騰飛 王曉娜

隨著血管外科疾病腔內(nèi)治療迅速發(fā)展，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)的治療在主動(dòng)脈瘤治療領(lǐng)域占據(jù)了相當(dāng)大的一部分，但相關(guān)并發(fā)癥日趨增多，臨床上穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥較為常見(jiàn)。

1953年Seldinger提出血管穿刺技術(shù)(Seldinger法)[1]，奠定了腔內(nèi)血管疾病診療的基礎(chǔ)，避免了切開(kāi)暴露血管的損傷；1974年Driscoll等[2]提出了改良Seldinger法，進(jìn)一步降低了因血管后壁損傷導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)技術(shù)沿用至今，臨床上多以18G(18G=1.2 141 mm)穿刺針、0．035 in(1 in=0.0 254 m)導(dǎo)絲作為工具，但由于傳統(tǒng)穿刺法主要依靠體外動(dòng)脈搏動(dòng)，透視下骨性標(biāo)志進(jìn)行穿刺，血管外科疾病患者動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重、管壁脆性高、皮下脂肪增厚，存在反復(fù)穿刺失敗、出血概率高、失血量相對(duì)較大的風(fēng)險(xiǎn)。本研究隨機(jī)選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2015年1月至2017年12月行經(jīng)皮主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(percutaneous endovascular aortic repair, p-EVAR)術(shù)49例(84條肢體)。分別以2lG穿刺針、0.018 in導(dǎo)絲為EVAR治療的患者實(shí)施微穿刺建立入路，與傳統(tǒng)穿刺技術(shù)數(shù)據(jù)分析比較。比較二者在EVAR修復(fù)術(shù)患者治療中，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥及相關(guān)參數(shù)。

資料與方法

1.一般資料 全部49例(84條肢體)患者，均為行p-EVAR患者，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲、CT血管成像檢查明確入路動(dòng)脈局部狹窄<30%且不存在夾層以及嚴(yán)重血管鈣化病變?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

2.分組 全部入組患者以穿刺方法不同進(jìn)行分組。(1)微穿刺入路組：以微穿刺技術(shù)建立入路的患者27例(50條肢體)，其中男性24例，女性3例，年齡56～82歲，平均(69.27±10.33)歲。微穿刺技術(shù)是指：以21 G穿刺針(Micropuneture，Cook)改良Seldinger法穿刺動(dòng)脈，并經(jīng)過(guò)穿刺針行動(dòng)脈造影，留取路徑圖，充分壓迫后，路徑圖下再次穿刺，并經(jīng)0．018 in頭端親水導(dǎo)絲導(dǎo)引置入動(dòng)脈鞘或支撐導(dǎo)管建立入路的方法。

(2)傳統(tǒng)穿刺入路組：采用常規(guī)18 G穿刺針改良Seldinger法建立入路，其中22例(34條肢體)，其中男性21例，年齡63～90歲，平均(72.46±8.74)歲(表1)。

3.方法 (1)微穿刺入路方法(圖1)：常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)單。確定體表穿刺點(diǎn)，縱向確定動(dòng)脈走行，以食、中指觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)，感知?jiǎng)用}走行；借助透視條件尋找股骨頭中點(diǎn)上下各1 cm內(nèi)為最佳穿刺區(qū)域，。以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚7mm左右(由于EVAR修復(fù)均采用14F-18F動(dòng)脈鞘)。持21 G穿刺針尾端，經(jīng)穿刺點(diǎn)以30度一度水平夾角進(jìn)針3～5 cm(肥胖患者或須進(jìn)針更深)，針尖突破動(dòng)脈前壁會(huì)出現(xiàn)進(jìn)針阻力驟然上升驟然下降的“落空感”，同時(shí)見(jiàn)穿刺針尾部串珠樣滴血，此時(shí)借助穿刺針行股動(dòng)脈造影，并留置路徑圖。撤出穿刺針，并充分壓迫5min左右，確保已充分止血，路徑圖下再次行股動(dòng)脈穿刺，調(diào)整進(jìn)針深度和角度確保穿刺位置位于股總動(dòng)脈位置位于動(dòng)脈正中位置，避免穿刺側(cè)壁。并送入0. 18導(dǎo)絲，扭控導(dǎo)絲沿靶血管主干前進(jìn)15～20 cm，撤出微穿針并沿導(dǎo)絲置人微穿刺鞘，拔出鞘內(nèi)擴(kuò)張器和導(dǎo)絲，最后肝素鹽水沖鞘同時(shí)檢驗(yàn)是否為動(dòng)脈性回血。

表1 兩組患者一般資料

(2)傳統(tǒng)穿刺入路方法：確定穿刺點(diǎn)位置與微穿刺法相同，麻醉并切開(kāi)皮膚后采用18 G穿刺針以改良Seldinger法穿刺并以0.035 in導(dǎo)絲導(dǎo)引置入動(dòng)脈鞘。

(3)血管止血方法：采用預(yù)置兩把血管封堵器(Perclose-ProGlide，Abbott)止血，繃帶加壓包扎、患肢制動(dòng)24 h，效果不佳則壓迫止血。

(4)術(shù)中肝素化：兩組患者用藥完全一致。置鞘后，全身肝素化(70 IU/kg)，此后手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)l h追加肝素鈉1 000 IU。

(5)隨訪(fǎng)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中縫合器平均使用數(shù)量，平均壓迫時(shí)間，術(shù)后1周內(nèi)以血管超聲檢查判斷穿刺點(diǎn)局部是否存在血腫(≥2 cm)。、假性動(dòng)脈瘤形成、醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺形成。兩名研究者背對(duì)背通過(guò)術(shù)后復(fù)查CTA測(cè)量股動(dòng)脈術(shù)后股動(dòng)脈內(nèi)徑。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料間兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 微穿刺，留置路徑圖，路徑圖下二次穿刺

圖2 普通穿刺法1例可明顯見(jiàn)到術(shù)后穿刺處右股動(dòng)脈血腫形成

結(jié) 果

1.兩組患者術(shù)中縫合器使用數(shù)量為微穿刺組平均每條肢體(2.04±0.02)把，普通穿刺組平均每條肢體約為(2.07±0.08)把，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。平均壓迫時(shí)間，微穿刺組(5.34±1.37)min，普通穿刺組(10.73±5.54)min。假性動(dòng)脈瘤形成率：微穿刺組0例，傳統(tǒng)組2例，其中血腫(≥2 cm)形成率：微穿刺組2例，傳統(tǒng)組6例；兩組均未有動(dòng)靜脈瘺形成情況。術(shù)后CTA直徑微穿刺組(8.06±1.43)cm，普通穿刺組(7.77±2.91)cm(表2)。

表2 兩組縫合效果及穿刺并發(fā)癥的比較

討 論

腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是血管外科中最常見(jiàn)的主動(dòng)脈瘤樣病變之一[3-4]。自從1990年9月7日Parodi[5]醫(yī)生在阿根廷的布宜諾斯艾利斯心血管研究所完成了“世界上第一例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”以來(lái)，隨著新型材料技術(shù)的發(fā)展，EVAR手術(shù)逐漸成為了腹主動(dòng)脈瘤治療的重要策略[6-7]。目前已經(jīng)有足夠的臨床試驗(yàn)可以證明在擁有充足的瘤頸，瘤體形態(tài)較好，無(wú)雙側(cè)股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈重度狹窄的患者中，EVAR手術(shù)的效果以及遠(yuǎn)期預(yù)后可以與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)，EVAR術(shù)也逐漸成為血管外科醫(yī)生的首要選擇，隨著新型器材的發(fā)展，P-evar也逐漸替代O-EVAR 成為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的首要方式，因而穿刺也成為最可能產(chǎn)生并發(fā)癥的環(huán)節(jié)之一。Gardiner等[8]報(bào)道其周?chē)鷦?dòng)脈腔內(nèi)治療的操作相關(guān)并發(fā)癥率為13%，其中穿刺相關(guān)占6%，余下依次為病變段夾層3%，遠(yuǎn)端血栓形成2%，栓塞1.5%，動(dòng)脈破裂0.4%。如何降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥成為降低腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療總體并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。在常規(guī)非引導(dǎo)穿刺的前提下，大部分病例建立入路的過(guò)程中都需要數(shù)次進(jìn)針才能穿刺成功，而由于無(wú)動(dòng)脈造影情況下有可能穿刺入動(dòng)脈是后壁、側(cè)壁以及透入鄰近靜脈管壁而出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，夾層，動(dòng)靜脈瘺；微穿刺技術(shù)采用21 G穿刺針，其橫截面積是18G穿刺針的0．46倍，可有效降低盲穿導(dǎo)致的動(dòng)靜脈管損傷面積，減少血腫、假性動(dòng)脈瘤、醫(yī)源性動(dòng)靜脈瘺形成的概率；當(dāng)微穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈管腔內(nèi)，針尾呈串珠樣滴血，與18 G穿刺針柱狀噴血相比可減少不必要的失血，潔凈手術(shù)區(qū)域，減少了無(wú)菌單的血液污染，避免了患者因失血導(dǎo)致的過(guò)度緊張；穿刺成功后行動(dòng)脈造影，路徑圖下進(jìn)行再次穿刺，能夠有效選擇穿刺股總動(dòng)脈的最佳位置，避免穿刺入后壁，側(cè)壁。本研究中，微穿刺組術(shù)后壓迫時(shí)間明顯短于普通穿刺組，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也正是由于微穿刺組的微創(chuàng)，準(zhǔn)確定位有關(guān)。本研究中血腫(≥2cm)形成率：微穿刺組2例，傳統(tǒng)組6例(χ2=8.11，P<0.05)，可能與普通穿刺方法主要依靠體表標(biāo)志以及人工觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)可能會(huì)反復(fù)穿刺以及穿刺位置不確切導(dǎo)致縫合器縫合過(guò)程造成困難導(dǎo)致組織血腫形成等因素有關(guān)；差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假性動(dòng)脈瘤形成率微穿刺組小于普通穿刺組，兩組間雖無(wú)顯著差異，可能于樣本量較少有關(guān)。本研究中應(yīng)用血管封堵器平均數(shù)目：微穿刺組(2.04±0.02)把，傳統(tǒng)組(2.07±0.08)把，差異雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但普通穿刺組出現(xiàn)兩名患者采用每條肢體至少4把縫合器仍舊無(wú)法充分止血的情況。較少的閉合器使用必將為患者降低費(fèi)用壓力，綜上，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療時(shí)，使用微穿刺技術(shù)建立動(dòng)脈入路是安全并且行之有效的，相對(duì)于傳統(tǒng)穿刺技術(shù)，微穿刺技術(shù)成功率較高，并發(fā)癥率較低，并且血管閉合器使用數(shù)更低，一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，因此可以作為EVAR手術(shù)常規(guī)入路方法的選擇。